放射診療許可審批申報(bào)資料示范文本.doc

放射診療許可審批申報(bào)資料示范文本申請(qǐng)材料1放射診療許可申請(qǐng)表申請(qǐng)編號(hào) ( )( )第 號(hào)放射診療許可申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目申請(qǐng)單位(蓋章) 申請(qǐng)日期 安徽省衛(wèi)生廳制填 寫(xiě) 說(shuō) 明一、 申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。二、 申請(qǐng)單位基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫(xiě)。三、 表中 “負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。四、 凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打 。五、 射線裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、 非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。放射診療許可申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地 址郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)法人身份證號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼證號(hào)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目放射治療立體定向（刀、X刀）治療醫(yī)用加速器治療質(zhì)子等重粒子治療鈷-60機(jī)治療后裝治療深部X射線機(jī)治療敷貼治療其他放射治療項(xiàng)目核醫(yī)學(xué)PET影像診斷SPECT影像診斷相機(jī)影像診斷骨密度測(cè)量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR、DR影像診斷牙科X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機(jī)影像診斷其它X射線影像診斷提交資料1、放射診療許可現(xiàn)場(chǎng)審查表；2、放射診療設(shè)備清單；3、放射診療工作人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)及注冊(cè)證書(shū)（復(fù)印件）及一覽表；4、省衛(wèi)生廳發(fā)放的放射工作人員證（復(fù)印件），注明兩年內(nèi)的放射工作人員放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)、資質(zhì)機(jī)構(gòu)體檢合格證明，六個(gè)月內(nèi)個(gè)人受照劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（新開(kāi)展單位提供有資質(zhì)的個(gè)人劑量檢測(cè)單位出具的開(kāi)展證明）； 5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或新建單位設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書(shū)（復(fù)印件）、6、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證（復(fù)印件或批準(zhǔn)文件）；7、新建放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件（衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)職業(yè)病危害放射防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)（表）的批復(fù)）； 8、本單位放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)及放射防護(hù)專(zhuān)（兼）職管理人員名單； 9、放射防護(hù)規(guī)章制度和放射事故應(yīng)急預(yù)案； 10、有效期內(nèi)放射診療設(shè)備性能及防護(hù)檢測(cè)報(bào)告（復(fù)印件）；11、復(fù)印件應(yīng)注明此件與原件一致并加蓋申請(qǐng)單位公章；12、申請(qǐng)表、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員一覽表、放射診療設(shè)備清單同時(shí)報(bào)電子文檔一份或（發(fā)送郵件至）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證書(shū)本申請(qǐng)表所申報(bào)的內(nèi)容和所附的資料均真實(shí)、合法；如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 醫(yī)療機(jī)構(gòu) （蓋章） 法定代表人 （簽字） 年 月 日 年 月 日射線裝置裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所級(jí)別(個(gè)數(shù))甲級(jí) ( )乙級(jí) ( )丙級(jí) ( )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所含密封源裝置編號(hào)裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家放 射 源所在場(chǎng)所核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期申請(qǐng)材料2.放射診療許可現(xiàn)場(chǎng)審核表。審核表由省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督局放射監(jiān)管處2名以上監(jiān)督員到醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查提出審核意見(jiàn)，并簽字確認(rèn)。審核表的審核內(nèi)容由衛(wèi)生部制定，主要審核放射診療基本條件；放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)、X射線影像診斷的人員、設(shè)備和防護(hù)用品、警示標(biāo)志、安全防護(hù)與質(zhì)量保證。審核結(jié)論為：建議批準(zhǔn)、建議整改、建議不批準(zhǔn)。放射診療許可現(xiàn)場(chǎng)審核表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名 稱XX醫(yī)院負(fù)責(zé)人XX聯(lián)系人XX電話XXXXX手機(jī)XXXXXXXXXX審核項(xiàng)目序號(hào)審核內(nèi)容審核意見(jiàn)符合基本符合不符合不適用備注一 基本條件1*有符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的放射診療場(chǎng)所2有質(zhì)量控制與安全防護(hù)專(zhuān)（兼）職管理人員3制定了質(zhì)量控制與安全防護(hù)管理制度4*工作人員接受防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)并取得放射工作人員證5*為工作人員建立了個(gè)人劑量、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案6有放射事件應(yīng)急處理預(yù)案二放射治療2.1人員7有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射腫瘤醫(yī)師8有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員9有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué)物理人員10有放射治療技師和維修人員2.2設(shè)備和防護(hù)用品11*至少有一臺(tái)遠(yuǎn)距離放射治療裝置，并具有模擬定位設(shè)備和相應(yīng)的治療計(jì)劃系統(tǒng)等設(shè)備12放射治療場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置多重安全聯(lián)鎖系統(tǒng)、劑量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、影像監(jiān)控、對(duì)講裝置和固定式劑量監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置；配備放療劑量?jī)x、劑量掃描裝置和個(gè)人劑量報(bào)警儀2.3警示標(biāo)志13含源放療設(shè)備表面設(shè)有電離輻射標(biāo)志14放射診療工作場(chǎng)所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈2.4安全防護(hù)與質(zhì)量保證15*有放射治療設(shè)備放射防護(hù)性能報(bào)告16放射防護(hù)和質(zhì)量控制的檢測(cè)儀表有校準(zhǔn)證書(shū)17有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施檢測(cè)報(bào)告18*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量計(jì)19*有放射治療質(zhì)量保證方案三核醫(yī)學(xué)3.1人員20有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師21有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員22有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的技術(shù)人員或核醫(yī)學(xué)技師3.2設(shè)備和防護(hù)用品23*具有核醫(yī)學(xué)設(shè)備及其他相關(guān)設(shè)備24設(shè)有專(zhuān)門(mén)的放射性同位素分裝、注射、儲(chǔ)存場(chǎng)所，放射性廢物屏蔽設(shè)備和存放場(chǎng)所；配備活度計(jì)、放射性表面污染監(jiān)測(cè)儀3.3警示標(biāo)志25裝有放射性同位素和放射性廢物的設(shè)備、容器，設(shè)有電離輻射標(biāo)志26放射性同位素和放射性廢物儲(chǔ)存場(chǎng)所，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志及必要的文字說(shuō)明27工作場(chǎng)所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈3.4安全防護(hù)與質(zhì)量保證28有核醫(yī)學(xué)設(shè)備放射防護(hù)性能報(bào)告29放射防護(hù)和質(zhì)量控制的檢測(cè)儀表校準(zhǔn)證書(shū)30*有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施檢測(cè)報(bào)告31*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量計(jì)32有核醫(yī)學(xué)診療質(zhì)量保證方案四介入放射學(xué)4.1人員33有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射影像醫(yī)師34有放射影像技師 35有相關(guān)內(nèi)、外科的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員4.2設(shè)備和防護(hù)用品36*具有帶影像增強(qiáng)器的醫(yī)用診斷X射線機(jī)、數(shù)字減影裝置等設(shè)備37*有工作人員防護(hù)用品和受檢者個(gè)人防護(hù)用品4.3警示標(biāo)志38工作場(chǎng)所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈4.4安全防護(hù)與質(zhì)量保證39有介入放射學(xué)設(shè)備放射防護(hù)性能報(bào)告40*有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施檢測(cè)報(bào)告41*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量計(jì)42有介入放射學(xué)診療質(zhì)量保證方案五X(qián)射線影像診斷5.1人員43有專(zhuān)業(yè)的放射影像醫(yī)師 5.2設(shè)備和防護(hù)用品44*有醫(yī)用診斷X射線機(jī)或CT機(jī)等設(shè)備45*有工作人員防護(hù)用品和受檢者個(gè)人防護(hù)用品5.3警示標(biāo)志46工作場(chǎng)所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈5.4安全防護(hù)與質(zhì)量保證47*有影像設(shè)備放射防護(hù)性能報(bào)告48有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施檢測(cè)報(bào)告49工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量計(jì)50有X射線影像診斷質(zhì)量保證方案合計(jì)50000被審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)陪檢人員簽字：XXX現(xiàn)場(chǎng)審核結(jié)論: 經(jīng)審核，全部符合發(fā)放放射診療許可證要求，建議批準(zhǔn)。審核人員簽章 XXX 監(jiān)督員證件號(hào)：xxx XXX 監(jiān)督員證件號(hào)：xxxxx年 xx月 xx日申請(qǐng)材料3.放射診療工作人員需提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)及注冊(cè)證書(shū)（復(fù)印件）及一覽表。一覽表如下：放射診療工作人員一覽表序號(hào)姓名性別出生年月學(xué)歷專(zhuān)業(yè)職稱工作類(lèi)別體檢日期體檢結(jié)果防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)時(shí)間考核結(jié)果個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)時(shí)間監(jiān)測(cè)結(jié)果12345678910申請(qǐng)材料4.省衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)放的放射工作人員證（復(fù)印件），注明兩年內(nèi)的放射工作人員放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)、資質(zhì)機(jī)構(gòu)體檢合格證明，六個(gè)月內(nèi)個(gè)人受照劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（新開(kāi)展單位提供有資質(zhì)的個(gè)人劑量檢測(cè)單位出具的開(kāi)展證明）；檢測(cè)報(bào)告需附檢測(cè)機(jī)構(gòu)的放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)資質(zhì)證件，該證件由省衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)。申請(qǐng)材料5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或新建單位設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書(shū)（復(fù)印件）。申請(qǐng)材料6.大型醫(yī)用設(shè)備變更的提供配置許可證或批準(zhǔn)文件（復(fù)印件）。是指甲類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備需國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)，乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備需省衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)，以及所在市級(jí)衛(wèi)生局的同意采購(gòu)設(shè)備的文件批復(fù)。申請(qǐng)材料7.新建放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件（衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)職業(yè)病危害放射防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)（表）的批復(fù)）。證明文件包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)衛(wèi)生審查批準(zhǔn)結(jié)果、建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書(shū)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法文書(shū)、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告表等。申請(qǐng)材料8.本單位放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)及放射防護(hù)專(zhuān)（兼）職管理人員名單。放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)設(shè)立的文件，是指申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)發(fā)文成立放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)，明確放射防護(hù)管理工作人員姓名、管理架構(gòu)及崗位、具體工作職責(zé)等。申請(qǐng)材料9.放射防護(hù)規(guī)章制度和放射事故應(yīng)急預(yù)案。由醫(yī)院根據(jù)中華人民共和國(guó)放射性污染防治法、中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例、放射工作人員職業(yè)健康管理辦法等法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)照