醫(yī)院感染管理制度85.doc

.一、醫(yī)院感染管理制度 1、建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組），認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細則、醫(yī)院感染管理辦法及消毒技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，并認真履行各項職責(zé)，制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急程序與措施。 2、醫(yī)院要根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理等工作程序。 3、醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)督方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的重要內(nèi)容 。 4、醫(yī)院要加強消毒隔離工作，做好感染性疾病科、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。 5、醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。 6、應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)廢物管理辦法、醫(yī)療廢物的分類的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。 7、醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對醫(yī)院在職職工和新職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn)。二、醫(yī)院感染管理委員會會議制度 1、醫(yī)院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在的醫(yī)院感染問題，正確給予指導(dǎo)，增強醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性，針對各部門反饋的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 2、醫(yī)院感染管理委員會定期召開例會，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項。會議由（醫(yī)院）感染委員會主任主持，全體委員參加。 3、醫(yī)院感染管理委員主要議定的事項：（1）根據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)，制訂全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度；（2）參與醫(yī)院消毒藥、械的購入，并對其購入、使用、保管進行監(jiān)督管理；（3）對照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院的擴建、改建和新建提出建設(shè)性意見；（4）對醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評； （5）遇到緊急問題和突發(fā)事件隨時召開會議，討論處理措施及應(yīng)急預(yù)案。三、醫(yī)院感染管理科工作制度 1、在院長及醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院感染管理的各項工作。 2、負責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計劃，提交醫(yī)院感染管理委員會審定后，組織實施；負責(zé)擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度，并督促執(zhí)行。 3、定期開展現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查，有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素及多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時分析評估，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，對工作進行持續(xù)改進。 4、每季度對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，每半年對全院紫外線燈強度進行一次監(jiān)測。紫外線強度照射，照射指示卡監(jiān)測法，每2個月進行一次監(jiān)測。 5、每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質(zhì)量考核，其結(jié)果與科室績效考核掛鉤。 6、經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。 7、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時向院長、業(yè)務(wù)副院長以及相關(guān)衛(wèi)生行政部門請示報告；并組織人員進行現(xiàn)場采樣和流調(diào)，分析原因，迅速采取切實可行的控制措施。 8、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴禁進入醫(yī)院。對其儲存、使用及使用后的處理進行監(jiān)督。 9、對重點科室、重點部位及多重耐藥菌定期進行監(jiān)測，并將醫(yī)院感染監(jiān)測信息反饋到科室，對臨床抗菌藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。 10、認真落實醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)計劃，不斷強化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念，提高無菌技術(shù)操作水平；加強醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)，提高感染病例的鑒別和上報率。 11、做好醫(yī)療廢物管理工作，定期對全院各科室醫(yī)療廢物分類、收集、運送、暫存情況進行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。 12、加強傳染病管理，預(yù)防和控制其在醫(yī)院內(nèi)的傳播。四、醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度 1、按國家衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法的要求，對本醫(yī)院內(nèi)發(fā)生3例同種同源或5例以上臨床癥候群相似或懷疑有相同感染源感染的，個臨床醫(yī)院感染管理小組必須立即報告院感科。 2、醫(yī)院感染管理科接到報告應(yīng)于2小時內(nèi)報告主管院長，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)科、護理部、檢驗科等相關(guān)部門參與調(diào)查及救治工作。 3、經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門及疾控部門。 4、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查，對感染病人進行隔離并采取相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。 5、確診為傳染病的病例，按傳染病防治法有關(guān)規(guī)定進行管理和報告。 6、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學(xué)調(diào)查處理，證實流行或暴發(fā)計算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途徑，制定、組織、落實控制措施，分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告。 7、調(diào)查報告及時報主管院長，以便進一步采取措施，降低醫(yī)院感染造成的危害。 8、其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本院同類潛在危險因素進行調(diào)查并采取相應(yīng)措施。五、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度 1、醫(yī)院感染管理科必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。 2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反饋。 3、每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量不少于每年應(yīng)監(jiān)測人數(shù)的10，漏報率低于20。 4、對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測，定期向全院反饋。 5、有條件的醫(yī)院可開展目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。 6、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實查率96，醫(yī)院感染現(xiàn)患率8；清潔手術(shù)切口感染率1.5。消毒滅菌效果的監(jiān)測 醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達到100，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范。 進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品應(yīng)達到滅菌，接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)達到高水平消毒，符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。 1、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測。對手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、口腔科、婦科、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國家規(guī)定。六、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度1、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2、醫(yī)院感染病例由臨床醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率50?？剖冶O(jiān)控醫(yī)生認真如實記錄本科室抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染登記表以及相關(guān)消毒情況。3、診斷明確的感染病例，應(yīng)于24小時內(nèi)認真填報“醫(yī)院感染病歷報告卡”報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病歷首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。4、醫(yī)院感染管理科應(yīng)每月進行歸類整理，并將結(jié)果反饋相關(guān)部門。5、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應(yīng)按中華人民共和國傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進行報告。 6、臨床醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向醫(yī)院感染管理科報告，積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施；確診為醫(yī)院感染暴發(fā)時，按照醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范進行上報。七、醫(yī)院消毒隔離制度 1、醫(yī)務(wù)人員工作時間應(yīng)衣帽整潔。操作時必須戴工作帽和口罩，嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，穿工作服不得進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán) 境。 2、正確使用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。一次性使用醫(yī)療用品用后應(yīng)當(dāng)及時進行無害化處理。 3、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達到滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒。 4、抽出的藥液放置不得超過2小時，開啟的無菌溶液須在2小時內(nèi)使用，各種溶媒不得超過24小時，并注明開啟時間。 5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。無菌器械保存液每周更換1次，容器每周滅菌1次。.置于容器中的滅菌物品(棉簽、棉球、紗布)一經(jīng)打開，保存時間不超過24小時。 6、特殊區(qū)域如各科治療室、換藥室、門診注射室、普通手術(shù)室，每日消毒液擦拭物表與地面2次，每日空氣消毒1次；重點部門醫(yī)務(wù)人員手、物體表面及空氣每季度一次細菌學(xué)監(jiān)測，要有記錄。使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布等）標(biāo)識明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，不得交叉使用。 7、病床濕掃（一床一巾）、床頭柜濕抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)對病人的床單位進行終末消毒。臉盆、痰盂（除一次性外）終末消毒處理備用。 8、洗衣房布局符合要求，潔污分開，特殊傳染性衣物應(yīng)分開消毒處理后洗滌。運送車輛潔污分開，并有定期清潔消毒制度。不得在病房或走廊清點被服，換下的帶有膿血、體液的被服、床單放入污物袋中，到指定地點進行清洗，不明原因傳染病、朊毒體、氣性壞疽等特殊病原體感染的衣被要先消毒后清洗。 9、化驗報告單應(yīng)實行近端或遠端打印方式。 10、疑似傳染病人應(yīng)單間隔離，病人的排泄物和用過的物品要按傳染病管理要求處理。八、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度1、醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強在職教育，提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。2、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓(xùn)：各科室挑選責(zé)任心強、有實際工作經(jīng)驗的醫(yī)師和護師擔(dān)任醫(yī)院感染監(jiān)控員，由醫(yī)院感染控制科每月對其組織1次業(yè)務(wù)培訓(xùn)。 3、醫(yī)院感染知識的全員培訓(xùn)：每年對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染知識普及教育，強化醫(yī)院感染預(yù)防意識。培訓(xùn)方式有：（1） 專家講課。（2） 醫(yī)院感染管理科組織學(xué)習(xí)班。（3） 試卷問答。（4） 科室組織學(xué)習(xí)和自學(xué)相結(jié)合。 4、新上崗人員在崗前教育課程中應(yīng)接受醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)不得上崗。 5、有針對性地開展各種專業(yè)培訓(xùn)，如醫(yī)生參加抗菌藥物合理應(yīng)用學(xué)習(xí)班、護士參加消毒滅菌學(xué)習(xí)班、行政人員參加醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班、清潔工參加保潔培訓(xùn)班等。 6、各種培訓(xùn)班應(yīng)有培訓(xùn)資料、考勤記錄、試卷和成績單。九、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防護制度 一、根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（2009版）及消毒技術(shù)規(guī)范，要求如下： 1、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時戴口罩、手套、隔離衣、專用防護鞋、防護鏡、防護面罩）。 2、銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，嚴格禁止針頭回套操作，以防刺傷。工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科。 3、在進行消毒工作時工作人員應(yīng)采取自我防護措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。 4、從事醫(yī)療廢物收集、運送、儲存、處置等工作人員和管理人員，配備必須的防護用品，垃圾回收人員必須戴口罩帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清潔雙手、沐浴。定期進行健康檢查；必要時對有關(guān)人員進行免疫，防止其健康受到損害。 5、各類人員均應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時及時摘手套。嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。 6、醫(yī)務(wù)人員對病人的排泄物、血液、體液無論是否被污染或接觸非完整皮膚和粘膜都必須采取防護措施。根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。 二、醫(yī)院感染應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)防護實行分級防護的原則 1、基本防護（一級防護） 適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護技人員。 防護配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。 防護要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。 2、加強防護（二級防護） 防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護、技人員；進入傳染病區(qū)的醫(yī)護技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診等。 著裝要求：在基本防護的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險程度，使用以下防護用品。隔離衣（進入傳染病區(qū)時）、防護鏡（進入傳染病區(qū)時，進行可能被體液噴濺操作時）、醫(yī)用口罩（進入傳染病區(qū)時）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時）、鞋套（進入傳染病房或病區(qū)）。 十、醫(yī)院消毒藥械管理制度 1、醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。 2、醫(yī)院感染管理科負責(zé)對醫(yī)院消毒劑、消毒器械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在的問題及時向醫(yī)院感染管理委員會匯報。 3、醫(yī)院感染管理科負責(zé)對消毒產(chǎn)品的臨床作用進行監(jiān)測。 4、醫(yī)院感染管理科負責(zé)檢查消毒劑、消毒器械的證件是否齊全及是否在有效期使用。 5、藥劑科、設(shè)備科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒劑、消毒器械的審定意見進行采購，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求登記。 6、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)按國家標(biāo)準(zhǔn)嚴格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。感染管理科每半年抽查一次。 7、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素、貯存等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室，予以解決。感染管理科每季度檢查一次。十一、醫(yī)院消毒滅菌管理制度 1、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，注射器、針灸針、針頭采用一人一針一管，一用一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。 2、根據(jù)物品的性質(zhì)選擇消毒、滅菌方法。 （1）耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉劑等可選用干熱滅菌。 （2）器械的浸泡滅菌，應(yīng)選擇對金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。 （3）選擇表面消毒方法，應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或液體的消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴霧消毒法。 3、選擇使用經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)、具有批準(zhǔn)文號的消毒藥、械，并按照批準(zhǔn)使用的范圍和方法使用。 4、消毒劑的使用，應(yīng)當(dāng)按照生產(chǎn)廠家提供的說明書進行，說明書應(yīng)有批準(zhǔn)文號、有效成分及其含量、配制方法、應(yīng)用范圍、使用濃度、作用時間、使用方法、注意事項、生產(chǎn)廠名、廠址、生產(chǎn)日期、批號、有效期等。 5、醫(yī)院感染管理科專職管理人員，應(yīng)熟悉各類消毒劑的殺菌性能、特性、配制方法、稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影響殺菌效果的因素、熟悉消毒效果監(jiān)測的基本技術(shù)，對醫(yī)院使用中的消毒劑進行定期監(jiān)測。 6、根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌方法。 （1）高度危險性物品，必須選用滅菌方法處理。 （2）中度危險物性品，一般情況下達到消毒即可，可選用中水平或高水平消毒法。但中度危險物性品的消毒要求并不相同，有些要求嚴格，例如內(nèi)窺鏡、體溫表等必須達到高水平消毒，需采樣高水平消毒法消毒。 （3）低度危險物性品，一般可用低水平消毒方法?；蛑蛔饕话愕那鍧嵦幚砑纯桑瑑H在特殊情況下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染時，必須針對所污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。 7、根據(jù)物品上污染物生物的種類、數(shù)量和危害性選擇消毒、滅菌的方法。 （1）對受到細菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。 （2）對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒方法。 （3）對受到一般細菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。 （4）對存在較多有機物的物品消毒時，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和/或延長消毒作用時間。十二、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度 1、醫(yī)院所用一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。 2、醫(yī)院感染管理科認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。 3、醫(yī)院所購入一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人民共和國醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品許可證及醫(yī)療器械生產(chǎn)/經(jīng)營企業(yè)許可證等相關(guān)證件。 4、建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。采購部門每次購置必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號與生產(chǎn)企業(yè)相一致。并查驗每一批號產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品標(biāo)識和有效期，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期的中文標(biāo)識。 5、嚴格保管，醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20厘米，距墻壁5厘米。禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門。 6、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，進口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。 7、臨床科室使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用；使用時若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，必須及時留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科以及該產(chǎn)品采購部門。 8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。 9、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院醫(yī)療廢物管理條例規(guī)定處置。嚴禁重復(fù)使用和回流市場。 10、對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。十三、病區(qū)監(jiān)護室消毒隔離制度 1、工作人員進入監(jiān)護室按規(guī)定著裝。 2、清潔與污染工作區(qū)域劃分明確。 3、醫(yī)務(wù)人員無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 4、接觸病人或操作前后都要洗手。 5、接觸病人污染物或疑似污染時應(yīng)戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴禁戴手套接觸非污垢區(qū)域和用品。 6、監(jiān)護室保持環(huán)境整潔、地面清潔，有定期的消毒措施，病室環(huán)境應(yīng)保持通風(fēng)狀態(tài)。遇有特殊污染及時消毒，房間在封閉狀態(tài)下可應(yīng)用氣溶膠噴霧劑進行空氣消毒（如：含氯消毒劑250mg/L，1020ml/m3）;或用過氧乙酸稀釋成0.5%1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2小時。 7、每天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分開，有標(biāo)記。 8、治療室每季度進行空氣培養(yǎng)1次，報告存檔。 9、每日清潔床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴禁在病室內(nèi)及走廊清點被服。 10、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。 11、無菌物品定期更換和消毒。 12、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無私人物品。 13、專人專用物品包括下列各項：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機管道、麻醉機螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體溫計、尿桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。 14、醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須應(yīng)用不同顏色的垃圾袋嚴格分開。 15、呼吸機管道每周更換一次，消毒處理后備用。 16、氧氣濕化瓶和呼吸機濕化器內(nèi)的蒸餾水每日更換一次。17、吸氧裝置、病人床頭盤、霧化裝置、麻醉機螺旋管、體溫計一人一用一消毒，并有記錄。18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更換消毒。在病人轉(zhuǎn)出、死亡后對病人床單元進行終末消毒，住院病人每日擦拭1次病床。定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對不同的細菌培養(yǎng)做出相應(yīng)的隔離措施。 19、傳染病病人消毒隔離應(yīng)做到： （1）穿隔離衣進入病室，在病室門口正確懸掛隔離標(biāo)志。 （2）戴雙層橡膠手套。 （3）抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。 （4）病房隔離，一切物品要放在室內(nèi)處理：分泌物、排泄物用消毒劑（如含氯消毒劑1000mg/L）溶液混合攪拌，浸泡30分鐘后倒入處置室的池內(nèi)；針頭、輸液管路、敷料分別放入醫(yī)用垃圾容器內(nèi)，進行焚燒處理，并注明“隔離”；被服、隔離衣放在黃色塑料袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明“隔離”及數(shù)量。十四、治療室感染管理制度 室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。 1、工作人員操作時衣帽整齊，洗手、戴口罩，嚴格執(zhí)行各項無菌操作規(guī)程； 2、醫(yī)護人員發(fā)生特殊感染不得進入治療室。 3、堅持每日清潔制度，定時通風(fēng)，確保室內(nèi)物品清潔干凈。 4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭臺面、治療車和治療盤。 5、治療室的墩布專用并有明顯標(biāo)志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭兩次。 6、每日紫外線消毒一次，照射時間為1小時并有記錄。 7、每季度空氣培養(yǎng)一次，菌落計數(shù)500cfu/m3。 8、治療室護士負責(zé)每周冰箱除霜一次，藥用冰箱不得放置私人物品。 9、靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后浸泡消毒。 10、治療室護士每日清點并檢查無菌物品的有效期，過期物品需重新消毒后方能使用。 11、無菌敷料桶開封后有效期為24小時。 12、輸液、注射治療時應(yīng)持治療盤，盤內(nèi)治療巾每4小時更換一次，抽取的藥液不得超過2小時。開啟的無菌溶液需在2小時內(nèi)使用，各種溶媒不得超過24小時，并注明啟用時間。 13、注射采用一人一針一管，用后分別放利器盒和感染性廢物桶，統(tǒng)一回收焚燒處理。 14、治療車物品擺放：上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。 15、碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔離制度。十五、換藥室醫(yī)院感染管理制度 1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。 2、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。 3、一次性使用無菌物品存放時應(yīng)去除外包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)，使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔等，使用后按規(guī)定分類處置，不得重復(fù)使用。 4、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測，戊二醛每周一次）；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測。5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，更換時容器必須同時滅菌。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于滅菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）應(yīng)注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝；使用無菌干燥持物鉗及容器每4小時更換。6、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用。提倡使用小包裝。 7、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。 8、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)、進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。 9、各種診療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的器械按照醫(yī)院消毒供應(yīng)中心操作技術(shù)規(guī)范要求，應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱，由消毒供應(yīng)中心單獨回收處理。污染敷料置入雙層垃圾袋密封運送。 10、配備流動水洗手設(shè)施和速干手消毒劑。醫(yī)務(wù)人員每治療、處置一個病人，接觸污染物品后，應(yīng)及時洗手或手消毒。 11、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理條例，認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運，交接、登記等工作。 12、堅持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。十六、病房醫(yī)院感染管理制度 1、根據(jù)醫(yī)院感染管理的規(guī)定開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，對住院病人實施監(jiān)控，監(jiān)控率達100%，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時上報，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。 2、感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。 3、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，遇污染時進行空氣消毒；地面濕式清掃，每日2次，遇污染時立即清掃和消毒。 4、病人被服應(yīng)保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時更換消毒；禁止在病房、走廊清點被服，傳染病人及疑似傳染病人的被服放入有隔離標(biāo)識的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。氣性壞疽、MRSA等特殊感染傷口，應(yīng)嚴格隔離，所用的器械、器具、物品均要進行消毒液浸泡清洗消毒或滅菌處理，符合消毒技術(shù)規(guī)范、消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范要求，床單位要采用床單位消毒機進行消毒，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。病人轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進行終末消毒。 5、病床濕式清掃，每天一次，一床一套（巾），床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。 6、嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。 7、換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應(yīng)及時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。 8、治療室每日定時通風(fēng)換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細菌培養(yǎng)，每月一次，并有報告，結(jié)果存檔。治療室用的擦布及墩布等應(yīng)有標(biāo)記且專物專用。 9、餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。 10、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精(或含氯消毒劑) 溶液30分鐘消毒，干式保存，每日更換酒精一次，每周清洗消毒一次，由專人負責(zé)。 11、治療室、配餐間、辦公室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把、抹布，拖把標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。 12、配備流動水洗手設(shè)施，醫(yī)護人員每診療、護理一個病人、接觸污染物后，應(yīng)嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時進行手的清洗或消毒 13、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理條例，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、無害化處理和交接登記等工作。十七、門診醫(yī)院感染管理制度 1、工作人員上班時衣帽整齊，給病人檢查及操作前后應(yīng)洗手或用速干手消毒液消毒。 2、普通病人和特殊感染病人分室就診，診查傳染病人后應(yīng)更換診查床單，物體表面用500-1000mg/L有效氯消毒劑消毒，醫(yī)護人員接觸傳染病人后應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑。 3、無菌操作應(yīng)戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和規(guī)程。堅持每日的衛(wèi)生清潔和每月的大掃除制度，診前10分鐘開窗通風(fēng)，保持診室、換藥室、治療室的清潔整齊。 4、每日擦拭診查床，更換床套，枕套。5、治療室、換藥室每日用紫外線照射1小時（記錄燈管啟用時間和累計時間），酒精紗