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胡希恕講辨證施治概要 震撼經(jīng)方界：胡希恕講辨證施治概要針對(duì)疑問(wèn)，請(qǐng)大家互動(dòng)提問(wèn)2014-10-28 中醫(yī)師承學(xué)堂震撼經(jīng)方界：胡希恕講辨證施治概要 作者：胡希恕 馮世綸（胡希恕親傳弟子、衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院教授）按：本文是胡希恕先生在1978年6月28日學(xué)術(shù)報(bào)告的講稿精要。此雖是一次學(xué)術(shù)講座，它實(shí)際是胡老一生研究、教授傷寒論的高度概括總結(jié)，代表了胡老研究傷寒論的主要成果，反映了胡老的主要學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。為了方便讀者對(duì)胡老的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行解讀，我們邀請(qǐng)胡希恕先生的再傳弟子劉觀濤，為胡老的這篇講稿增加按語(yǔ)。辨證施治既然是來(lái)自于實(shí)踐，肯定它是客觀存在的自然規(guī)律。以是過(guò)去用之有驗(yàn)，現(xiàn)在用之也驗(yàn)，將來(lái)用之必然還驗(yàn)，這是無(wú)爭(zhēng)的事實(shí)。不過(guò)時(shí)至今日，這種辨證施治的方式方法，仍然沉睡在仲景的著作中，還沒(méi)有人如實(shí)地把它揭示出來(lái)。惟其如此，也就不可能更進(jìn)一步探究其精神實(shí)質(zhì)了，本篇是對(duì)此作個(gè)探討的嘗試。一、論六經(jīng)與八綱傷寒論以六經(jīng)分篇，后世注家因有六經(jīng)之辨只限于傷寒的說(shuō)法。其實(shí)六經(jīng)即來(lái)自于八綱，乃萬(wàn)病的總綱，為便于說(shuō)明，以下先從八綱談起。八綱是指表、里、陰、陽(yáng)、寒、熱、虛、實(shí)而言。劉觀濤按：胡希恕先生在指導(dǎo)日本留學(xué)生的錄音中說(shuō)：“大家說(shuō)的八綱，也不是我那個(gè)說(shuō)法”。筆者認(rèn)為：胡老所云八綱之中，“虛實(shí)”已經(jīng)包含“氣血津液”，“表里”已經(jīng)包含“臟腑經(jīng)絡(luò)”，并非現(xiàn)行教材“不言氣血津液、臟腑經(jīng)絡(luò)”的八綱定義。其實(shí)表、里之中還應(yīng)有半表半里，按數(shù)來(lái)論，本來(lái)是九綱，由于言表、里，即括有半表半里在內(nèi)的意思，故習(xí)慣常簡(jiǎn)稱之為八綱。劉觀濤按：對(duì)于半表半里，中醫(yī)學(xué)術(shù)界有所爭(zhēng)論，有人認(rèn)為存在半表半里，有人認(rèn)為不存在半表半里。筆者認(rèn)為：不管如何爭(zhēng)論，各家均公認(rèn)少陽(yáng)證的存在，所以，也可把“少陽(yáng)證”作為里證的一種特殊情況，亦未嘗不可。今依次說(shuō)明于下：表、里和半表半里表指體表，即由皮膚、肌肉、筋骨等所組成的機(jī)體外在軀殼，則謂為表。若病邪集中反應(yīng)于此體部時(shí)，即稱之為表證。里指人體的極里，即由食道、小腸、大腸等所組成的消化管道，則謂為里。若病邪集中反應(yīng)于此體部時(shí)，即稱之為里證。半表半里指表之內(nèi)、里之外，即胸腹兩大腔間，為諸臟器所在之地，則謂為半表半里。若病邪集中反應(yīng)于此體部時(shí)，即稱之為半表半里證。總之，表、里、半表半里三者，為固定的病位反應(yīng)，即是說(shuō)，不論什么病，就其病位的反應(yīng)來(lái)說(shuō)，或?yàn)楸?，或?yàn)槔铮驗(yàn)榘氡戆肜?，雖亦有時(shí)其中二者或三者同時(shí)出現(xiàn)，但絕不出三者之外。這里必須指出：這里所說(shuō)的病位，是指病邪反應(yīng)的病位，不要誤認(rèn)為是病變所在的病位。就是說(shuō)，即使病變?cè)诶?，但病邪集中反映于表位，即稱之為表證，抑或稱之為邪在表或病在表。反之，雖病變、病灶在表，但病邪集中反映于里位，即稱之為里證，抑或稱之為邪在里或病在里。余則同此，不再贅述。劉觀濤按：對(duì)于里證的定義，胡老在此特指“最典型的里證”人體的極里，即由食道、小腸、大腸等所組成的消化管道。胡老把“非表證、非最典型的里證”統(tǒng)統(tǒng)歸入了半表半里。比如，胡老將陽(yáng)性的梔子豉湯、陰性的芎歸膠艾湯都?xì)w入半表半里。筆者認(rèn)為：鑒于當(dāng)代教科書通常把少陽(yáng)病（以小柴胡湯證、四逆散證等為代表）作為半表半里的代名詞，故為了讀者的學(xué)習(xí)方便，不妨把“非表證、非少陽(yáng)病”均視為里證，甚至把少陽(yáng)病亦作為里證的特殊情況。筆者所界定的“少陽(yáng)?。ò氡戆肜铮倍x為：病位：“在里之孔竅”（口腔、咽喉、眼睛、耳朵、鼻子等通常所云“既不純?cè)诒硪膊患冊(cè)诶铩保闯蔁o(wú)己所謂“半表半里”）；或“在里之少陽(yáng)經(jīng)”（胸脅/脅下、頭側(cè)等）；此時(shí)，病性既可以為純實(shí)無(wú)虛，也可以為“虛實(shí)錯(cuò)雜偏實(shí)”。我們也可將陽(yáng)性的梔子豉湯、陰性的芎歸膠艾湯都視為里證，梔子豉湯是里陽(yáng)證陽(yáng)明病，芎歸膠艾湯是里陰證太陰病（事實(shí)上，胡老的親傳弟子馮世綸教授就這樣歸類，因?yàn)檫@種歸類更方便深受當(dāng)代中醫(yī)教材影響的讀者群體）。如此而言，仍然符合胡希恕先生的學(xué)術(shù)思想：“不論什么病，就其病位的反應(yīng)來(lái)說(shuō)，或?yàn)楸?，或?yàn)槔?，或?yàn)榘氡戆肜铮^不出三者之外”。陰和陽(yáng)陰即陰性，陽(yáng)即陽(yáng)性的意思。人若患了病，未有不影響機(jī)體機(jī)能的改變，尤其首先是代謝機(jī)能的改變。而其改變，不是較正常為太過(guò)，便是較正常為不及。如其太過(guò)，則患病的機(jī)體亦必相應(yīng)要有亢進(jìn)的、發(fā)揚(yáng)的、興奮的等這類太過(guò)的病征反映出來(lái)，即稱之為陽(yáng)證。如其不及，則患病的機(jī)體亦必相應(yīng)要有衰退的、消沉的、抑制的等這類不及的病征反映出來(lái)，即稱之為陰證。故疾病雖極復(fù)雜多變，但概言其為證，不為陰，便為陽(yáng)。寒和熱從癥狀的性狀分類則有寒熱之分，寒即寒性，熱即熱性的意思。若患病的機(jī)體反應(yīng)為寒性的證候者，即稱之為寒證。反之，若患病的機(jī)體反應(yīng)為熱性的證候者，即稱之為熱證?；谝陨详庩?yáng)的說(shuō)明，則寒為不及，當(dāng)亦陰之屬，故寒者亦必陰；熱為太過(guò)，當(dāng)亦陽(yáng)之屬，故熱者亦必陽(yáng)。不過(guò)這里要特別指出，寒熱是一具有特性的陰陽(yáng)，故若泛言陰，則不一定必寒；若泛言陽(yáng)，則不一定必?zé)?。故病有不寒不熱者，但絕無(wú)不陰不陽(yáng)者。虛和實(shí)虛指人虛、正氣虛，實(shí)指病實(shí)、邪氣實(shí)。病還未解而人的精力、正氣已有所不支，機(jī)體的反應(yīng)顯示出一派虛衰的形象者，即稱之為虛證。病勢(shì)在進(jìn)而人的精力、正氣并亦不虛，機(jī)體的反應(yīng)顯示出一派充實(shí)的病證者，即稱之為實(shí)證。基于以上的說(shuō)明，則虛實(shí)當(dāng)亦和寒熱一樣，同是一種具有特性的陰陽(yáng)。不過(guò)寒熱有常，而虛實(shí)無(wú)常。寒熱有常者，即如上述，寒者必陰，熱者必陽(yáng)，在任何情況下永無(wú)變異之謂。但虛實(shí)則不然，當(dāng)其與寒熱交錯(cuò)互見(jiàn)時(shí)，則即反其陰陽(yáng)，故謂為無(wú)常。即如虛而寒者，當(dāng)然為陰，但虛而熱者，反而為陽(yáng)；實(shí)而熱者，當(dāng)然為陽(yáng)，但實(shí)而寒者，反而為陰。劉觀濤按：對(duì)于“陰陽(yáng)”的界定，何為“陽(yáng)”？何為“陰”？在中醫(yī)臨床界有所爭(zhēng)議。一派是以寒熱定陰陽(yáng)，熱則必為陽(yáng)證，寒則必為陰證，胡希恕先生即持此觀點(diǎn)。一派是以虛實(shí)定陰陽(yáng)，實(shí)則必為陽(yáng)證，虛則必為陰證。雖然各方均公認(rèn)實(shí)熱為陽(yáng)、虛寒為陰，但對(duì)于非典型的實(shí)寒、虛熱，到底屬陰，還是屬陽(yáng)？?jī)煞N分類方法有不同的結(jié)果：一派是以“寒熱”而作最后的裁決，則實(shí)寒為陰、虛熱屬陽(yáng)，胡希恕先生即持此觀點(diǎn)。一種是以“虛實(shí)”而作最后的裁決，則實(shí)寒為陽(yáng)、虛熱屬陰。筆者對(duì)兩種方式做個(gè)反復(fù)體驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)不分優(yōu)劣，無(wú)有高下。各有其利，亦各有其弊。建議讀者根據(jù)自己的偏好而選擇。以是則所謂陽(yáng)證，可有或熱、或?qū)?、或亦熱亦?shí)、或不熱不實(shí)、或