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腦卒中的早期識別和處理 德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科易興陽 以色列總理沙龍 日本首相小淵惠三 腦出血后血腫擴大 HowCommonisStroke Strokeisthe3rdleadingcauseofdeathintheUSIntheUS 700 000strokesoccureachyearApproximately1in4peoplediewithinoneyearafterhavinganinitialstroke美國近20年卒中的發(fā)病率 死亡率逐年下降 AmericanHeartAssociation HeartDiseaseandStrokeStatistics 2006Update Dallas Texas AmericanHeartAssociation 2006 2006 AmericanHeartAssociation 中國每12秒有一人發(fā)生卒中每21秒有一人死于卒中 2008年調(diào)查 卒中已成為中國第一位的死因 7D間環(huán)環(huán)相扣是患者生存鏈 院前急性腦卒中救治體系 7Ds 急性腦卒中救治體系 怎樣發(fā)現(xiàn)卒中病人 怎樣發(fā)現(xiàn)卒中病人 一側(cè)面癱 怎樣發(fā)現(xiàn)卒中病人 一側(cè)或雙側(cè)上肢下肢的麻木 無力 癱瘓 EMS反應(yīng) EMS反應(yīng) 準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運 應(yīng)該做到 卒中癥狀發(fā)生文件 時間 進展 先驅(qū)因素 立即轉(zhuǎn)運的固定通知卒中單元 ER的接診小組家屬或目擊者隨同 急診室處理到醫(yī)院的前幾個小時 急診首診醫(yī)生應(yīng)該想什么 即刻的診斷與評估 rapid是否是卒中 EG 缺血性卒中 腦出血 其他疾病 缺血 需要緊急溶栓治療 缺血 血管分布區(qū) 出血 血腫擴大 再出血 出血 部位 是否存在急性的內(nèi)科或神經(jīng)科的并發(fā)癥 可能的病因和病理生理 嚴(yán)重性 危及生命 預(yù)后初步判斷 起病時間判定 缺血 出血 對考慮要溶栓的患者 病史非常重要 尤其是起病時間如果患者有一個較輕的癥狀隨后逐漸加重 起病時間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解 隨后又有第二次發(fā)作則起病時間應(yīng)從新癥狀出來時開始算起病時間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn) 所以對睡眠中起病的患者 起病時間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時 卒中的嚴(yán)重性和預(yù)后 卒中的嚴(yán)重性與預(yù)后有很大關(guān)系 在中風(fēng)后1年最初的NIHSS20分的患者該比例只有4 16 NIHSS也能提示溶栓患者出血的風(fēng)險 NIHSS 20分的患者顱內(nèi)出血的機會是17 而NIHSS 10分的患者顱內(nèi)出血的風(fēng)險僅有3 臨床決策 48小時 急性腦血管病的一般處理 維持水及電解質(zhì)平衡 以防血液濃縮 紅細(xì)胞比容升高及血液動力學(xué)特性改變 液體平衡應(yīng)當(dāng)計算每日尿量和隱性失水 尿量加500ml 發(fā)熱病人每增加1度 增加300ml液量 每日監(jiān)測電解質(zhì)并糾正其紊亂 使其維持在正常水平 如果給予胰島素 要考慮對鉀的需要量增加 維持正常的血漿滲透壓在300 320mosms L 通過血氣分析糾正酸堿平衡的失調(diào) 急性腦血管病的一般處理 其它藥物治療措施 鎮(zhèn)靜 止痛 止吐 躁動的常見原因為發(fā)熱 容量不足 去除病因后再考慮使用鎮(zhèn)靜劑及抗精神病藥 推薦小心使用弱到強的安定藥 迅速起效的苯二氮卓類最好 必要時加用其他藥如止痛藥和神經(jīng)安定藥對癥處理嚴(yán)重的頭痛 劑量和服藥時間應(yīng)根據(jù)臨床需要 止吐劑治療嘔吐 目前對急性期血壓控制范圍 無一致意見慎重 適度原則缺乏大規(guī)模 多中心研究但出血性卒中和缺血性卒中急性期降壓可能有所不同 腦卒中急性期血壓處理 強化降壓組早期血腫擴大的發(fā)生率明顯低于對照組 不用擴張腦血管藥物 缺血區(qū)域腦血管自動調(diào)節(jié)能力部分或完全喪失 血管麻痹 擴張血管藥物可以擴張正常血管 不能擴張麻痹狀態(tài)的缺血區(qū)血管 增加正常部位血流 進一步減少缺血部位血流 加重病變部位缺血 顱內(nèi)盜血降壓不用擴張腦血管藥 硝酸甘油 可以用烏拉地爾 不擴張腦血管 腦卒中急性期血壓處理 2020 3 12 50 可編輯 藥物選擇 美國 硝普鈉 拉貝洛爾歐洲 烏拉地爾中國 3種避免利血平 避免硝苯地平舌下含服 血壓下降過快 腦缺血 腦卒中急性期血壓處理 急性卒中需立即降壓的指征 急性心肌梗死急性腎功能衰竭主動脈夾層動脈瘤溶栓者血壓的處理應(yīng)較積極高血壓腦病急性肺水腫由于嚴(yán)重的高血壓可能使顱內(nèi)出血惡化 對出血性腦卒中血壓的處理通常比對缺血性腦卒中更積極 降壓前需要做的事你做了嗎 保持環(huán)境安靜膀胱排空疼痛控制休息良好處理焦慮惡心嘔吐鎮(zhèn)靜處理增高的顱內(nèi)壓緊急情況下應(yīng)使用非腸道給藥 卒中后低血壓處理 急性缺血性中風(fēng)后出現(xiàn)低血壓較為少見 如有要找原因 主動脈夾層 血容量不足 心肌缺血或心律失常后心輸出量降低 在中風(fēng)發(fā)生后的數(shù)小時糾正低血壓很重要 治療包括用鹽水補充血容量 糾正心律失常 如減慢快速房顫的心室率 如果這些措施無效可以使用縮血管藥物如多巴胺 卒中患者進食前均應(yīng)作飲水試驗檢查 卒中單元 什么是卒中單元 它是指改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式 提高療效的系統(tǒng) 為卒中病人提供藥物治療 肢體康復(fù) 語言訓(xùn)練 心理康復(fù)和健康教育 卒中單元的特點 卒中單元不是一種療法 而是一種病房管理系統(tǒng) 在這個系統(tǒng)中并不包含新的治療方法 針對住院的卒中病人 只是病人住院期間的管理 在這個新的病房管理體系中 應(yīng)該是一種多元醫(yī)療模式 多學(xué)科的密切合作 病人除了接受藥物治療 還應(yīng)該接受康復(fù)和健康教育 它是一種整合醫(yī)療或組織化醫(yī)療的特殊類型 卒中單元的人員組成 卒中單元 多學(xué)科的密切合作和多元醫(yī)療的整合診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)治療營造較好的治療環(huán)境和氛圍心理支持健康教育 有效 盡可能將卒中患者收入卒中單元 溶栓治療 應(yīng)用可溶解血栓的藥物可縮短血管再開通時間 使缺血半暗帶恢復(fù)血供 改善 恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能 ECASS3 將卒中患者盡早收入能夠進行溶栓治療的醫(yī)院 選擇那種溶栓藥物 UKSKrt PA 哪些病人適合溶栓治療 急性缺血性卒中發(fā)病6小時內(nèi)年齡 18歲 絕對禁忌癥 TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血兩次降壓治療后血壓仍高于185 110mmHg治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血 占位效應(yīng) 水腫 腫瘤 AVM在過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷活動性內(nèi)出血7天內(nèi)進行過動脈穿刺病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血 抗凝血疾病 PT 15sec INR 1 4 PTT 40sec 血小板1 5 或卒中發(fā)作前48小時內(nèi)應(yīng)用肝素者 APTT延長 相對禁忌癥 意識障礙CT顯示早期大面積病灶2月內(nèi)進行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)過去3個月患有卒中或頭部外傷前21天有消化道和泌尿系出血血糖22 2mmol L卒中發(fā)作時有癲癇以往有腦出血史妊娠心內(nèi)膜炎 急性心包炎嚴(yán)重內(nèi)科疾病 包括肝腎功能衰竭 對于不進行溶栓治療的急性缺血性卒中病人 應(yīng)該盡早使用阿司匹林 劑量是150 300mg d 除非有阿司匹林使用禁忌癥 否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林 使用溶栓治療的急性缺血性卒中病人 應(yīng)該在溶栓治療24小時后使用阿司匹林 劑量是100 300mg d 急性缺血性卒中中國專家共識 抗凝治療 腦梗死 急性缺血性卒中后立即抗凝治療并不能獲得短期及長期的益處 但進展性卒中心源性口服抗凝劑同樣適用于具有其他心源性栓塞危險性的患者 防止卒中的發(fā)生 TIA首次發(fā)作 發(fā)作時間長或短期內(nèi)頻繁發(fā)作者心源性 抗凝治療 西方 缺血卒中急性期抗凝治療對改善神經(jīng)預(yù)后 預(yù)防復(fù)發(fā)益處不明顯 不推薦常規(guī)抗凝改善預(yù)后和預(yù)防復(fù)發(fā)東方 FISS 唯一一項亞裔人群研究 306CVD 那屈肝素0 4ml bid 安全有效 每5人避免1人死亡或生活依賴 亞洲人群與歐美人群差異