急性下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)管溶栓的專家共識(shí).doc

急性下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)管溶栓的專家共識(shí)深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）是血管外科的常見疾病之一，發(fā)病率約為1。DVT急性期可因血栓繁衍致靜脈阻塞進(jìn)行性加重，甚至造成股青腫導(dǎo)致肢體壞死需截肢，游離血栓一旦脫落還可引發(fā)致命性肺動(dòng)脈栓塞。在自身纖溶活性物的作用下，血栓最終趨于消融或經(jīng)歷機(jī)化、新生血管發(fā)生，被血栓堵塞的靜脈腔逐漸再通，而靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)卻在血栓機(jī)化過程中遭受毀損。因此，DVT的后期，通常是由近端靜脈堵塞致靜脈回流障礙以及由靜脈瓣膜破壞導(dǎo)致的靜脈逆流兩者并存，引起下肢靜脈高壓及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，即血栓后綜合征（post-thombosis syndrome，PTS），給患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響。因此，DVT一旦發(fā)病，治療的目的是抑制血栓蔓延、清除血栓、恢復(fù)靜脈的通暢性以及保護(hù)靜脈瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能，預(yù)防和降低肺栓塞的發(fā)生率和死亡率，降低血栓復(fù)發(fā)與PTS的發(fā)生率。本文就導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis, CDT）在急性下肢深靜脈血栓治療中的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)，以期達(dá)到形成共識(shí)、規(guī)范治療的目的。一、急性下肢DVT治療現(xiàn)狀目前，用于急性下肢DVT的治療方法包括抗凝治療和血栓清除術(shù)。抗凝藥物能在一定程度上阻止血栓的進(jìn)一步形成，但并不能清除已存在的血栓，治療效果有限。血栓清除術(shù)包括：外科取栓術(shù)、機(jī)械性血栓清除和CDT等。外科取栓術(shù)由于其并發(fā)癥如出血、血管損傷等及血栓復(fù)發(fā)率較高，始終未能成為治療骼股靜脈急性血栓形成的首選治療手段；CDT是在DSA透視下將溶栓導(dǎo)管經(jīng)深靜脈直接插入髂股腘靜脈血栓中的一種介入性溶栓方法，能在減少出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下提高血栓清除率，提高藥物的溶栓效率，快速開放受阻的靜脈。并在臨床得到了迅速普及和發(fā)展。二、CDT治療的適應(yīng)證對(duì)于急性骼股靜脈血栓，無溶栓禁忌且能夠成功置入溶栓導(dǎo)管者都存在CDT 適應(yīng)證：急性骼股靜脈血栓形成；急性股腘靜脈血栓形成；病程14天的DVT 目前認(rèn)為非臥床的年輕健康患者可能受益最大，而長期臥床、高出血風(fēng)險(xiǎn)、高齡、伴有其他嚴(yán)重疾病、預(yù)期壽命1年的患者應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。注：DVT的臨床分期：急性期指病史180mmHg，舒張壓110mmHg）； 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；有凝血功能障礙者。三、CDT的操作方法及路徑1. 下腔靜脈濾器置入：在DSA下，患者取平臥位，采用Seldinger技術(shù)，健側(cè)股靜脈進(jìn)入，首先行健側(cè)髂靜脈及下腔靜脈造影，如發(fā)現(xiàn)血栓累及下腔靜脈，改由右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺行下腔靜脈造影，觀察血栓情況、雙腎靜脈開口位置及下腔靜脈分叉部位，測(cè)量下腔靜脈直徑。在下腔靜脈腎靜脈開口以下置入下腔靜脈濾器，對(duì)于置入的濾器為可回收性的患者，拔除溶栓導(dǎo)管前再行下腔靜脈造影，若濾器下方無血栓殘留則將其取出，若有則永久放置。濾器置入指征參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組制定的深靜脈血栓形成的診斷和治療指南。2. 導(dǎo)管溶栓入路及方法2.1順行入路：2.1.1經(jīng)小隱靜脈置管：適用于中央型和混合型下肢DVT，俯臥位，取患肢外踝與跟腱中間處皮膚縱切口約50px，暴露小隱靜脈，經(jīng)小隱靜脈置入4-5F導(dǎo)管鞘，選取側(cè)孔長20-1000px的4-5F溶栓導(dǎo)管置入患肢髂總靜脈。2.1.2經(jīng)大隱靜脈置管：適用于中央型和混合型下肢DVT，內(nèi)踝上方的大隱靜脈?？稍隗w表下顯露；也適用于患者伴有骨折無法翻轉(zhuǎn)體位時(shí)。大隱靜脈置管方法：經(jīng)內(nèi)踝大隱靜脈起始部直接穿刺置管；切開皮膚及皮下組織，直視下穿刺；置管：穿刺成功后置入4-5F血管鞘，在路徑圖技術(shù)輔助下將導(dǎo)絲經(jīng)交通支置入腘靜脈經(jīng)股靜脈至下腔靜脈。2.1.3經(jīng)腘靜脈置管：適用于血栓僅局限于髂股靜脈的中央型DVT，同時(shí)患者無肢體活動(dòng)受限。患者俯臥位，超聲引導(dǎo)或經(jīng)足背靜脈造影顯示腘靜脈定位下穿刺腘靜脈置入導(dǎo)管鞘，其余操作同上。2.2 逆行入路：經(jīng)以上入路無法置管者可選擇以下入路2.2.1經(jīng)頸靜脈置管：穿刺右頸靜脈置入導(dǎo)管鞘，將溶栓導(dǎo)管經(jīng)頸靜脈置入患肢髂股靜脈內(nèi)，溶栓導(dǎo)管頭端盡量放置在患肢股靜脈遠(yuǎn)端。2.2.2經(jīng)股靜脈置管：穿刺健側(cè)股靜脈置入導(dǎo)管鞘，在cobra導(dǎo)管的幫助下將導(dǎo)絲逆行置入患肢髂股靜脈內(nèi)并最終交換為溶栓導(dǎo)管，溶栓導(dǎo)管的頭端置于患肢股靜脈遠(yuǎn)端。四、抗凝溶栓藥物的使用肝素是常用的抗凝藥物，可采用皮下注射或靜脈點(diǎn)滴的方法。普通肝素注射后可立即生效，迅速達(dá)到高峰，繼而作用逐漸下降，其在體內(nèi)的半衰期為90分鐘，2-3小時(shí)作用即消失。低分子肝素多采用皮下注射的方式，其半衰期時(shí)間較長，為12小時(shí)。尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活物及鏈激酶是目前臨床上可用的溶栓藥物。鏈激酶因過敏反應(yīng)及出血風(fēng)險(xiǎn)較大等原因使用受限，而尿激酶與重組t-PA因?yàn)榫休^好的溶栓效果、較低的出血發(fā)生率等特點(diǎn)成為臨床治療DVT的首選，但由于后者的費(fèi)用較高，臨床仍以尿激酶使用較為普及。尿激酶的使用劑量和方法目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。我們推薦導(dǎo)管溶栓時(shí)首先將25萬單位尿激酶加入生理鹽水50ml中一次性經(jīng)溶栓導(dǎo)管注入，然后用高壓泵經(jīng)溶栓導(dǎo)管脈沖式注射尿激酶，60-80萬單位/24h，分2次給藥，每次1小時(shí)內(nèi)注完。注射尿激酶間歇期經(jīng)導(dǎo)管滴注肝素100-150mg/24h；經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)勻速泵入尿激酶（24h總量 6080萬單位），同時(shí)給予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般連續(xù)應(yīng)用7天。rt-PA可選擇性地激活血栓部位的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶而溶解血栓，全身行纖溶狀態(tài)的不良反應(yīng)小，出血并發(fā)癥發(fā)生率較低，常規(guī)推薦使用總劑量是50mg，最多不超過100mg。給藥方法是將rt-PA50mg溶于生理鹽水100ml中，首先給予10mg 靜脈推注，其余40mg在2h內(nèi)勻速靜脈泵入；溶栓后立即給予低分子肝素5000U，每 12h一次，一般連續(xù)應(yīng)用7天。rt-PA的缺點(diǎn)是不能長時(shí)間應(yīng)用，計(jì)劃的劑量用完后如果沒有達(dá)到預(yù)期的溶栓效果不能再追加劑量?？鼓?、溶栓過程中需每日復(fù)查凝血指標(biāo)?？鼓委煏r(shí)需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，肝素用于治療目的時(shí)要求凝血時(shí)間延長2-3倍，即20-30min，當(dāng)凝血時(shí)間30min時(shí)應(yīng)減少肝素用量?；罨糠帜蠲笗r(shí)間（APTT），正常值可因?qū)嶒?yàn)室不同而異，用肝素后以延長1.5-2.5倍為宜。有條件者還可監(jiān)測(cè)血清肝素濃度，使達(dá)到0.3-0.5u/ml。溶栓治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)包括：凝血酶原時(shí)間：正常值為11-13s，超過25s為異常。血漿纖維蛋白原測(cè)定：正常值為2-4g/L，如血纖維蛋白原水平1.5g/L則需減少尿激酶用量，繼續(xù)監(jiān)測(cè)如血纖維蛋白原水平 1.0g/L則立即停用。凝血酶時(shí)間：正常值為16-18s，溶栓期間不宜超過正常的 3-4倍，60s較為理想。置管溶栓后每48h行深靜脈造影復(fù)查，若顯示導(dǎo)管側(cè)孔段血栓大部或全部溶解，根據(jù)溶栓段長度可將導(dǎo)管后撤20-750px。病史在7天內(nèi)者溶栓導(dǎo)管在術(shù)后4-5d拔出，病史在7-14天者拔管時(shí)間延長至6-8天。導(dǎo)管溶栓的中止指標(biāo)包括：溶栓過程中發(fā)生出血或嚴(yán)重感染并發(fā)癥時(shí)；纖維蛋白原水平1.0g/L；腘靜脈以上主干靜脈恢復(fù)通暢；連續(xù)4-5天溶栓后造影見溶栓結(jié)果無進(jìn)展。五、髂靜脈狹窄的處理隨著左髂靜脈解剖異常在DVT發(fā)病中的作用越來越受到重視，人們認(rèn)識(shí)到僅僅清除血栓而不處理髂靜脈狹窄是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。國內(nèi)多組臨床研究顯示，左下肢深靜脈血栓形成的病例中，其髂靜脈病變發(fā)生率高達(dá)6573，病變部位多在左髂總靜脈匯入IVC處。文獻(xiàn)報(bào)告采用支架治療無繼發(fā)血栓形成的髂靜脈狹窄或閉塞，3年通暢率 89-94.6，證明支架置入治療髂靜脈病變是安全的。同時(shí)多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在下肢DVT的治療中髂股靜脈血栓清除后放置髂靜脈支架以糾正髂靜脈狹窄，支架置入者的深靜脈一年通暢率明顯高于未放置者，說明當(dāng)骼靜脈狹窄合并血栓形成時(shí)，自膨式支架的置入是必要的。我們推薦對(duì)于股腘靜脈血栓完全溶解的病例，經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)患肢髂靜脈存在狹窄，對(duì)于髂靜脈病變部位進(jìn)行球囊擴(kuò)張，置入支架，推薦球囊直徑10-12mm，支架直徑 12-16mm。六、出院后的隨訪及治療DVT患者需長期抗凝治療以防止出現(xiàn)血栓發(fā)展或復(fù)發(fā)。通常應(yīng)用長期抗凝治療的患者包括以下4種：1、伴有惡性腫瘤的首次發(fā)作DVT；2、無明顯誘因的首次發(fā)作 DVT；3、首次發(fā)作的DVT，具有與血栓復(fù)發(fā)危險(xiǎn)行增高有關(guān)的基因和預(yù)后標(biāo)志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子V Leiden突變等）；4、反復(fù)多次發(fā)作的DVT。華法林對(duì)于防止DVT復(fù)發(fā)非常有效，監(jiān)測(cè)華法林抗凝效果的標(biāo)準(zhǔn)是凝血酶原時(shí)間和 INR，用藥期間控制凝血酶原時(shí)間延長50以上（正常值為12-14s），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）在2.02.5之間。在原發(fā)性DVT患者中進(jìn)行的延長華法林療程的試驗(yàn)顯示，華法林療程延長至1-2年比3-6個(gè)月更能有效的降低DVT的復(fù)發(fā)，但出血危險(xiǎn)增加，因此對(duì)于原發(fā)性DVT的抗凝療程需根據(jù)患者情況權(quán)衡利弊后再作決定。近年來一些新的口服抗凝藥已應(yīng)用于急性DVT的治療，如直接Xa因子抑制劑（利伐沙班等），現(xiàn)有證據(jù)顯示，口服直接Xa因子抑制劑治療急性DVT同DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療（肝素或低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用維生素K拮抗劑）療效相當(dāng)，但能顯著提高抗凝治療的獲益風(fēng)險(xiǎn)比。利伐沙班的約代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)較少受性別、體重或年齡的影響，較少發(fā)生與其他藥物的相互作用，每天1次固定劑量，不需監(jiān)測(cè)特殊血液指標(biāo)，是一種比較理想的口服抗凝新藥，為DVT患者的急性期治療及持續(xù)治療提供了一個(gè)簡便的單藥治療方案。同時(shí)要求患肢穿彈力襪6個(gè)月2年。七、常見并發(fā)癥的處理1.出血：穿刺點(diǎn)周圍出血?？杀憩F(xiàn)為滲血或血腫。文獻(xiàn)報(bào)告，CDT術(shù)后出血發(fā)生率為5-11，其中顱內(nèi)出血1，腹膜后出血為1，肌肉骨骼系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及胃腸道約3，出血可發(fā)生在穿刺局部或遠(yuǎn)處組織、器官。因嚴(yán)重出血需輸血的病人為0-25，其與溶栓藥物的劑量及用藥時(shí)間長短有關(guān)，也與同時(shí)抗凝的程度和個(gè)體差異有關(guān)。因此所有導(dǎo)管溶栓患者需密切監(jiān)測(cè)生命體征。選擇合適的鞘管、盡量避免多次穿刺、切開的皮下組織應(yīng)妥當(dāng)止血，對(duì)于小的毛細(xì)血管出血應(yīng)確切結(jié)扎或縫扎，適當(dāng)加壓包扎等措施可減少該并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，穿刺點(diǎn)周圍滲血也常常是溶栓藥物劑量過量的征象。2.導(dǎo)管周圍血栓形成：導(dǎo)管周圍血栓形成的原因?qū)Ч苤萌牒笾蚂o脈回流受阻和/或抗凝治療不充分。避免該并發(fā)癥的要點(diǎn)包括：（1）選擇適合尺寸的溶栓導(dǎo)管，如經(jīng)大隱靜脈和小隱靜脈置管時(shí)