常見顱腦損傷的一般CT表現(xiàn).doc

常見顱腦損傷的一般表現(xiàn)陳啟明 級 醫(yī)學影像學【內(nèi)容摘要】是顱腦創(chuàng)傷最有效的也是比較常規(guī)的影像學檢查方法，其具有方便，快捷，顯示清楚，普及度高以及價格便宜等優(yōu)點，對急性出血，顱骨骨折非常有效。顱腦損傷中一部分常見的疾病，包括：頭皮損傷（包括頭皮血腫，帽狀腱膜下血腫，骨膜下血腫），顱骨骨折，腦損傷（腦挫裂傷，彌漫性軸索損傷），顱內(nèi)血腫等，根據(jù)各部位不同的解剖類型，特點，在檢查中有不同的較明顯的表現(xiàn)，比如在解剖的結構形態(tài)，成影的密度，透亮度等方面有（也可沒有）較特征性的表現(xiàn)。部分顱腦疾病使用檢查可以作出診斷?！娟P鍵詞】腦外傷；影響；表現(xiàn)【正文】一、頭皮損傷（一）頭皮血腫是位于頭皮下和帽狀腱膜之間的血腫，由于出血受到了頭皮下纖維隔的限制作用，血腫表現(xiàn)的較局限，血腫的體積比較小，張力較高。一般沒有波動，血中的周邊區(qū)域較中心區(qū)為硬，容易誤認為是凹陷性骨折。表現(xiàn)：為局限性的頭皮腫脹，密度增高影，該影可以均勻也可以不均勻。（二）帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下層是含有連接頭皮靜脈、板障靜脈、靜脈竇導管的疏松組織層，當該層出血時，破裂的靜脈血管幾乎沒有阻力，會沿著疏松的組織向同層周圍擴散，嚴重者范圍可波及整個頭部，不會受顱縫限制，觸之血腫較軟，會有明顯波動。表現(xiàn)：血腫的范圍可以較小也可以非常廣泛，形狀似帽狀，陰影程高密度。（三）骨膜下血腫一般發(fā)現(xiàn)于顱骨骨折或骨膜剝離，由于骨膜與顱骨之間連接緊密，骨膜與顱縫融合，因此一般血腫也較大，但是不會跨越顱縫，所以血腫被局限，而且張力較高，可有波動，常伴顱骨骨折。表現(xiàn)：血腫的高密度影呈現(xiàn)出梭形或新月形的高密度影緊貼于顱外板，血腫陰影不越過顱縫線或沿著顱縫線分布。二、顱骨骨折骨折的影像學檢查一般首選為線片，當診斷遇到疑難時會選用來進一步檢查，或者骨折部位較為復雜時（如顱底骨折）也會首選來明確診斷。不但能較為清楚的顯示病變各部位之間的解剖關系，且易于區(qū)分骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)所發(fā)生的破壞、死骨甚至是鈣化和骨化。（顱骨骨折一般分為顱蓋骨骨折和顱底骨折，此處把顱骨骨折按常見的幾種骨折類型分別描述）（一）線形骨折線形骨折多見于顱骨骨折，同時可伴有頭皮損傷，其典型的表現(xiàn)可以是一條或者多條銳利清晰的骨折線，沖擊點（面）為中心向四周延伸擴展。顱蓋骨的線形骨折線多為單一，也可以多發(fā)，呈線條狀或者放射狀，寬度一般為數(shù)個毫米，也有個別的可以達到以上者。（二）兒童骨折兒童骨折的愈合能力比較差，骨折時骨折線處的硬腦膜常會撕裂。因此蛛網(wǎng)膜會進入骨折線（縫）內(nèi)，形成類似活瓣作用，導致腦脊液易流出而不易流回，形成液體在局部的潴留，更加加重組織對骨折處的壓迫，后期骨折緣逐漸被吸收，骨折線就會不斷擴大，形成囊性膨出，為顱骨生長性骨折。（三）粉碎性骨折也常發(fā)生于顱蓋骨，骨折后形成多條骨折線，同時顱骨碎成數(shù)片，碎骨之間彼此交錯亦可重疊，常伴有骨折碎片的凹陷、錯位、碎片骨可游離嵌入顱內(nèi)組織或空隙。（四）凹陷性骨折凹陷性骨折可呈環(huán)形或錐形的凹陷，線平片在切位線可確切觀察到凹陷的深度及范圍，常顯示顱骨的凹陷性骨折大多數(shù)為顱骨的全層凹陷，個別僅為內(nèi)板或者外板凹陷，內(nèi)板凹陷多于外板凹陷，陷入骨折片周邊的骨折線呈環(huán)狀或者放射狀，常伴有硬膜外的局限性血腫，進行三維重建比較容易顯示其內(nèi)情況。嬰幼兒的顱骨骨質(zhì)比較柔軟，受力部位可以產(chǎn)生不能看到骨折線的類似于乒乓球樣的凹陷。（五）顱底骨折一般顱底骨折線多見于鞍背、斜坡、蝶骨翼、巖錐、眼眶壁等處。在顱前窩，顱后窩的骨折線多為縱行，在顱中窩者一般多為橫行。發(fā)生在鞍背、斜坡、蝶骨翼處的骨折多合并有蝶竇積血。巖錐部骨折多合并有乳突積血?？舯诠钦鄱嗪喜⒂泻Y竇積血。然而，由于顱底解剖結構的特殊性和復雜性，部分顱底骨折病例，在檢查中難以顯示骨折線。臨床表現(xiàn)主要有耳鼻出血或者發(fā)生腦脊液漏；腦神經(jīng)損傷；皮下或粘膜下出現(xiàn)瘀血斑。顱前窩骨折多累及眶頂（即額骨水平部）和篩骨；顱中窩骨折多累及顳骨和蝶骨；顱后窩骨折常會累及到巖骨和枕骨的基底部。下為常見的顱底骨折表現(xiàn)： 顱前窩顱中窩顱后窩受累骨眶頂、篩骨蝶骨、顳骨顳骨巖部、枕基部淤血部位眼周、眼結膜耳后乳突區(qū)（熊貓眼或眼睛征）（征）損傷神經(jīng)、（硬腦膜與顱底連接緊密，顱底骨折易發(fā)生硬腦膜撕裂出現(xiàn)腦脊液漏，骨折線常累及鼻竇、巖骨、乳突使顱內(nèi)外相同，稱為內(nèi)開放）顱底骨折偶爾可傷及頸內(nèi)動脈，造成頸動脈海綿竇瘺或者發(fā)生大量的鼻出血。顱底的掃描對顱底骨折有診斷意義，通過在掃描時對窗寬和窗距的調(diào)節(jié)（即對骨窗相的調(diào)節(jié)），一般能夠顯示骨折的部位，還可以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)積氣。顱骨骨折的表現(xiàn)除了骨折的直接征象外，一般發(fā)生顱骨骨折時也會伴發(fā)以下癥狀：顱內(nèi)積氣、局限性腦腫脹、腦挫傷、或腦內(nèi)血腫、頭皮損傷和血腫、急性硬膜外血腫或硬膜下血腫等，并可同時并發(fā)腦膜，腦，顱內(nèi)血管和腦神經(jīng)的損傷。三、腦損傷（一）腦挫裂傷腦挫裂傷是指由顱腦外傷所引起的的器質(zhì)性腦組織的損傷，通常是由于旋轉力作用所致，在原發(fā)性腦損傷中，其發(fā)生率僅低于彌漫性軸索損傷，一般腦挫傷和腦裂傷常同時并發(fā)存在，只是兩者輕重不同的問題。但在治療原則上是相同的。臨床上主要表現(xiàn)為意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐、生命體征改變以及局灶癥狀和體征。暴力打擊的部位和對沖部位是發(fā)生腦挫裂傷的常見位置，額葉、顳葉前部和腦底部比較多見。當加速減速力的作用發(fā)生在頭顱位置時，會產(chǎn)生腦表面的水腫、瘀血、軟膜下出現(xiàn)點狀或片狀出血灶，甚至涉及到皮質(zhì)及其下的白質(zhì)發(fā)生破裂，且局部出血水腫。當較嚴重時，如出血較多超過時，會形成腦內(nèi)血腫，當伴有軟腦膜撕裂和腦皮質(zhì)血管撕裂時，可伴有顱骨骨折、顱內(nèi)積氣、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫及硬膜外血腫等。表現(xiàn)：掃描可以清楚的顯示腦挫裂傷的部位、范圍和程度，也可反映出腦挫裂傷的基本病理表現(xiàn)如水腫、出血等。是目前最有價值的檢查手段。腦挫裂傷的占位效應主要是因為出血而導致的腦腫脹、腦水腫、顱內(nèi)出血等。的典型表現(xiàn)為在低密度的腦水腫區(qū)域內(nèi)，局部存在散在的斑片狀或者不規(guī)則形高密度出血灶。隨著時間的變化其陰影的大小、范圍、密度等發(fā)生改變。也可以表現(xiàn)為廣泛的腦水腫或者腦內(nèi)血腫。（實際運用中，由于是腦的軟組織損傷，所以對于較輕的腦挫裂傷比觀察更有優(yōu)勢）（二）彌漫性軸索損傷在重型顱腦外傷中彌漫性軸索損傷的發(fā)病率是比較高的，是頭顱在加速運動中，在腦內(nèi)軸索的積聚區(qū)發(fā)生的，并伴有腦實質(zhì)點狀，灶狀出血的，以神經(jīng)軸索腫脹，斷裂和軸球形成為特征的顱腦外傷。臨床上一般表現(xiàn)為持久性的意識障礙、瞳孔和眼球的運動改變，嚴重者以植物狀態(tài)生存，早期死亡。造成彌漫性軸索損傷的根本原因由是旋轉暴力所產(chǎn)生的剪切力作用。目前所認為的彌漫性軸索損傷是指傷后昏迷達到六小時以上的非局灶性腦部損傷，可以造成持續(xù)的昏迷或者嚴重缺損神經(jīng)功能。典型的彌漫性軸索損傷好發(fā)于胼胝體、皮髓質(zhì)交界區(qū)、上部腦干和基底節(jié)。表現(xiàn)：彌漫性軸索損傷的首次檢查多顯示為陰性，在短期的復查時可以表現(xiàn)出腦水腫或者點狀的出血灶。其典型的表現(xiàn)應該為灰白質(zhì)的交界區(qū)以及胼胝體部的點狀的高密度陰影，病灶常呈現(xiàn)出雙側性?？梢园榛蛘卟话橛兄刖W(wǎng)膜下腔出血。故首次呈現(xiàn)平掃陰性但是懷疑有彌漫性軸索損傷的患者應注意臨床觀察以及做好隨訪。（由于其組織的類型，對彌漫性軸索損傷比在臨床上更有優(yōu)勢。當然，無論是還是，都不能直接顯示出受損的軸索，只能依靠撕裂損傷的軸索組織中的出血來作為間接的診斷依據(jù)。）四、顱內(nèi)出血和血腫（一）蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血一般是由于顱腦外傷所引起的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血管發(fā)生斷裂，腦挫裂傷的血液滲出以及顱內(nèi)發(fā)生血腫的血液進入到蛛網(wǎng)膜下腔所產(chǎn)生，是顱腦外傷中最常見的一種損傷類型。通常情況下其與硬腦膜下血腫、硬腦膜外血腫、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷等并發(fā)存在，常提示存在有嚴重的原發(fā)性顱腦損傷，加重繼發(fā)性腦損傷的其中一項重要因素便是蛛網(wǎng)膜下腔出血。在臨床上，腦部的是顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血的最佳方式，在出血天時的顯示率便可達到，不過隨時間的延長，對其的發(fā)現(xiàn)率也會降低，在顱腦損傷發(fā)生出血七天左右，蛛網(wǎng)膜下腔出血就會被吸收，所以一周后后一般便無法顯示，其的表現(xiàn)常見于在基底池、側裂池、腦溝等部位的高密度影，并形成鑄形；大腦縱裂出血多見，表現(xiàn)為中線區(qū)縱行的細帶狀的高密度影出血，也見于環(huán)池、鞍上池、小腦上池和外側裂池內(nèi)部。其密度高低與出血部位的出血量、檢查距出血發(fā)生的時間以及紅細胞壓積等因素有關，當出血沿大腦鐮分布時，在影像學表現(xiàn)上應與大腦鐮的鈣化相區(qū)別。蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)常會導致腦血管的痙攣，造成因為供血不足而發(fā)生缺血甚至是腦梗死。（二）硬腦膜外血腫硬膜外血腫可以占各種腦外傷所引發(fā)血腫的將近，其概念一般是指發(fā)生于顱骨和硬腦膜之間的出血或者血腫，其中的大多是顱骨骨折而導致腦膜中動脈破裂所致，也有較少數(shù)是由于靜脈竇的破裂所引起，多見于急性發(fā)作，在臨床上亞急性和慢性比較少見，同時幕上多見，通常由于顱骨和硬腦膜之間的連接非常緊密，所以此處發(fā)生的血腫較局限，不會很大，但密度較高。臨床表現(xiàn)主要為意識障礙、顱內(nèi)壓增高、瞳孔改變以及神經(jīng)系統(tǒng)的相應體征。表現(xiàn)：顯示，急性硬膜外血腫表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下雙凸鏡形高密度影或者弓形的高密度影，邊界清楚，密度一般比較均勻，血腫內(nèi)可見積氣；其中密度不均與血清溢出、腦脊液混入、血塊部分溶解者也有。同時臨床上也多見表現(xiàn)于顱骨下方的梭形或半圓形的高密度灶，多位于骨折部位附近，但不跨越顱縫。由于硬腦膜與顱骨之間連接緊密，因此此處的血腫通常不會跨過顱縫，但當骨折發(fā)生并且跨越顱縫時血腫也隨之跨過顱縫。硬腦膜外血腫常伴有骨折發(fā)生，多伴有腦挫裂傷和腦水腫等；一般占位效應比較輕。一般血腫慢性發(fā)生時為等密度或低密度影，其內(nèi)緣的包膜有強化效應。引發(fā)損傷的著力點下方一般多發(fā)生硬膜外血腫，而其對側發(fā)生硬膜下血腫，當然硬膜外血腫和硬膜下血腫可以同時存在同時發(fā)生。（三）硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫一般發(fā)生于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的由外傷引發(fā)的出血或者血腫稱之為硬腦膜下血腫，該類損傷常多見于沖擊傷，是由于著力點對側所引發(fā)的暴力沖擊所導致腦皮層內(nèi)橋靜脈撕裂、出血、并形成血腫。雖然硬腦膜與顱骨之間貼合密切，但由于蛛網(wǎng)膜本身并沒有張力，因此此處的血腫范圍多較廣泛，血腫可以不受顱骨與顱縫的限制從而跨越顱縫，但不會跨越硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的附著點。血腫形成多為單側，根據(jù)血腫的臨床表現(xiàn)及形成時間不同可將其分為急性、亞急性、慢性。其中急性和亞急性在臨床上較多見，部分慢性可以再出血。急性硬腦膜下血腫的發(fā)展迅速，會產(chǎn)生顱內(nèi)高壓狀態(tài)，并且發(fā)生腦疝而且表現(xiàn)的比較早。臨床表現(xiàn)也主要為意識障礙、顱內(nèi)壓增高等表現(xiàn)：急性硬膜下血腫的表現(xiàn)為存在于顱骨內(nèi)板下的半月形或新月形高密度影，也有少數(shù)為等密度或低密度陰影而不易被發(fā)現(xiàn)；血腫陰影的范圍比較廣泛，同時可跨越顱縫；其常見的并發(fā)癥有腦挫傷等，也有少數(shù)會同時存在硬膜外血腫；由于血腫比較廣泛且其密度較高，所以其占位效應也較明顯，鄰近組織受壓較明顯。亞急性表現(xiàn)為稍高密度影，也有等密度和雙重密度陰影。慢性血腫的表現(xiàn)為顱內(nèi)板下的新月形或梭形等密度影、低密度影。增強掃描可顯示腦表面血管強化或血腫包膜強化，有助于亞急性、，慢性血腫的顯示。（有優(yōu)勢）硬腦膜下積液當顱腦在受到外力時腦組織在顱腔內(nèi)因慣性而移動，造成腦組織的表面、腦側裂池等處覆蓋的蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液通過活瓣狀的蛛網(wǎng)膜破口進入到硬膜下腔而不能回流，當用力或顱內(nèi)壓增高時腦脊液不斷進入下腔內(nèi)，多者可以，由臨床表現(xiàn)及受損時間可分為急性、亞急性、慢性硬膜下積液。表現(xiàn)：積液在下表現(xiàn)為均勻的新月狀，腦脊液的密度大小處于腦組織與顱骨之間，老年人多表現(xiàn)為雙側積液，（顯示腦脊液更清晰，顯長長信號）同時鄰近的腦組織受壓，臨床表現(xiàn)明顯。（四）腦內(nèi)血腫通常發(fā)在腦挫裂傷的基礎上，一般出現(xiàn)于受力點或作用力的對沖部位，當腦挫裂傷累及或牽涉到較大血管時，可以發(fā)生于傷后不久且癥狀明顯，臨床表現(xiàn)決定與受壓部位與受壓程度，如果是發(fā)生在出血較少的腦挫裂傷基礎上，由其發(fā)展而來的腦內(nèi)血腫則稱之為遲發(fā)性腦內(nèi)血腫，這一類的比較多，該類大多數(shù)血腫形成發(fā)生在腦損傷后天內(nèi)，往往在顯示未見出血或僅見少量的點狀或片狀的腦挫裂傷基礎上發(fā)生，因此需要在臨床上密切的觀察，仔細的查體，重復使用影像學檢查監(jiān)控此類病人。表現(xiàn)：外傷性腦內(nèi)血腫一般都會伴有腦挫裂傷的表現(xiàn)存在，表現(xiàn)為邊界不整齊且不清晰的低密度影，多不均勻。其影內(nèi)可見散在的斑點狀高密度影，急性腦內(nèi)血腫由于其出血量較大，往往表現(xiàn)為體積較大的呈邊界清晰，類圓形的高密度灶影，影在中央出的密度可以稍低，甚至可以見到液液平，其占位效應取決于出血量多少以及血腫的大小，當然隨著時間的延長，血腫被分解吸收，其密度會逐漸降低，一般在血腫發(fā)生周后隨著血腫內(nèi)的血紅蛋白分解，液體滲入，逐漸表現(xiàn)為等密度影或者低密度陰影、局部可以萎縮性改變、產(chǎn)生體積縮小或者出現(xiàn)鈣化灶，亞急性和慢性血腫都可以有包膜形成，增強顯示可以有包膜強化。【總結】腦（平掃）一般有三種改變：、密度改變：高密度病灶：多見于新鮮而堅硬的血腫、鈣化灶和血供比較豐富充足且密度較高的腫瘤等；等密度病灶：見于某些某些與腦組織密度相似的理改變?nèi)缫恍┠[瘤、血管性病變、血腫的吸收期等；低密度病灶：見于某些組織的腫瘤、梗死、水腫、炎癥、膿腫、囊腫等；混雜密度病灶：為各種密度的病理改變混合存在的腦內(nèi)疾病，