血液透析過程中急性并發(fā)癥的處理.doc

血液透析過程中急性并發(fā)癥的處理-中山大學附屬醫(yī)院腎內(nèi)科的鄭智華教授首次使用綜合征（FUS）使用未經(jīng)處理的新透析器或新批次透析器進行血液透析時發(fā)生，臨床表現(xiàn)為急性過敏癥候群的一組血透相關(guān)急性并發(fā)癥。根據(jù)主要臨床癥狀和發(fā)病機制可分為A、B兩型。失衡綜合征是血液透析嚴重的急性并發(fā)癥，發(fā)生率為3.4-20%，發(fā)生機制一般認為與“尿素逆滲透效應”，血腦屏障、腦缺氧等相關(guān)。易發(fā)生于首次透析、誘導透析以及尿毒癥透析間隔時間太長及透析不充分、使用高效透析器患者。失衡綜合征診斷 發(fā)生時間：常常發(fā)生于血液透析后半期（透析3小時后）或透析結(jié)束后不久。 臨床表現(xiàn)：腦水腫癥候群：頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、血壓升高、視力模糊、肌肉抽搐、驚厥等臨床癥候群。臨床癥狀多數(shù)持續(xù)12-24小時后逐漸減輕消失，嚴重者會昏迷死亡。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：視乳頭水腫，常沒有神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位體征。 顱腦CT/MRI等顯示腦水腫，但沒有顱內(nèi)低密度或高密度的局灶性病灶。失衡綜合征的處理 吸氧 脫水治療：（1）常用脫水劑有50%葡萄糖溶液50-250 ml，快速滴入；（2）提高透析液鈉濃度，上調(diào)至145-155 mmol/L，持續(xù)10-30分鐘；（3）20%的甘露醇125 ml，也可用高滲鹽水（血壓高者慎用），也可靜脈輸入白蛋白、血漿等膠體溶液 調(diào)整血液透析治療參數(shù)：減慢透析的血流量，縮短透析時間 血壓高者給予降壓藥物：可給予口服硝苯地平、卡托普利等，嚴重者給予硝普鈉，硝酸甘油靜脈滴注。 停止血液透析治療：病情嚴重或者經(jīng)治療后仍惡化者應終止透析 對癥處理：癲癇樣發(fā)作時給予鎮(zhèn)靜治療。地西泮5-10 mg靜脈注射，5-10分鐘可重復1次，必要時可靜脈滴注維持；苯妥英鈉10-15 mg緩慢靜脈注射。抽搐患者注意防止窒息、吸入性肺炎等。失衡綜合征的預防 首次透析時間限制在2-2.5 h以下 血流量限制在200-250 ml/min以下 應用小面積透析器 可調(diào)鈉或高鈉透析液 對于透析失衡綜合征高風險（腦外傷、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤）患者可考慮CRRT治療 反復發(fā)生失衡綜合征的患者，宜在血液透析過程給予吸氧、補充晶體液或膠體液，避免使用醋酸鹽透析液，同時，需注意尋找病人是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。透析中溶血溶血原因 透析液相關(guān)：透析液污染，低滲透析液，透析液過高熱 體外循環(huán)相關(guān)：血泵過緊，穿刺針過細，靜脈導管部分閉塞，管道出血、血管故障 病人相關(guān)：鐮狀細胞性貧血，滲透性球形紅細胞增多癥，自身免疫性溶血臨床表現(xiàn)輕癥患者溶血癥狀不明顯，以進行性貧血為主；但需注意群體性貧血。重癥患者可表現(xiàn)為： 動靜脈瘺或插管處靜脈燒灼感和疼痛 呼吸困難或胸痛、發(fā)冷、發(fā)熱、胸悶 意識喪失和心跳驟停 發(fā)生溶血時靜脈管路顏色變深變黑呈葡萄酒色，紅細胞壓積下降，血漿變?yōu)榉奂t色；尿呈醬油色 急性貧血診斷 血液透析過程中出現(xiàn)：胸悶、心悸、心絞痛、氣急、煩躁、腰痛、腹痛、寒顫、低血壓、心律失常等，有時甚至昏迷 檢查可見皮膚色素沉著加重，靜脈管路顏色變深變黑呈葡萄酒色 大量溶血引起高鉀血癥，導致肌無力、心電圖異常、最終導致心律失常死亡，透析液低滲引起溶血外，還引起腦水腫、水中毒 少量溶血不易發(fā)現(xiàn)，但貧血會逐漸加重 實驗室檢查Hb進行性下降，尿膽紅素、尿膽原升高，血膽紅素、肝酶升高處理1. 常規(guī)處理 迅速關(guān)閉血泵 嚴重者丟棄透析器及管路 支持治療：持續(xù)吸氧；有低血壓時頭低腳高位，糾正低血壓；輸注紅細胞，貧血嚴重可輸新鮮血液；預防高血鉀引起的致命危險2. 群體性貧血-溶血相關(guān)性關(guān)閉血透中心，轉(zhuǎn)移患者，上報主管部門，檢查水處理，透析液，透析器，透析管路等。預防措施 明確病因預防為主，血泵轉(zhuǎn)子松緊要適宜 透析器及管道中心的消毒劑要沖洗干凈，檢查消毒劑的殘留 嚴密觀察透析液的濃度和溫度變化 避免誤操作，嚴格保證透析液質(zhì)量 定期檢查透析機參數(shù)、水處理系統(tǒng)空氣栓塞原因 未用鹽水預沖體外循環(huán)（透析器及回路） 血液管道連接不良或有破損 使用動脈管道補液時，液體輸完未及時夾住，空氣被吸入管道內(nèi)而進入體內(nèi) 回血操作失誤：使用空氣回血時易發(fā)生 冷的透析用水可能含有大量溶解的空氣，給透析液加溫后空氣會釋出，繼而通過透析膜進入血液內(nèi) 進入的空氣量超過設備的脫氣能力，或由于脫氣設備失靈，則更容易發(fā)生空氣栓塞 靜脈檢測器污染或與靜脈壺接觸不緊密臨床表現(xiàn)危害取決于空氣進入量、速度、空氣阻塞部位及當時的患者體位；小量可無癥狀，大量氣體快速進入體內(nèi)或栓塞心、腦等重要臟器，會出現(xiàn)嚴重后果。輕者呼吸困難、咳嗽、胸痛，重者氣喘、發(fā)紺、抽搐、昏迷；嚴重者因心腦肺功能衰竭而猝死。診斷依據(jù) 臨床醫(yī)護人員觀察到空氣進入病人血液 臨床表現(xiàn)為肺栓塞、循環(huán)衰竭、腦栓塞等多器官功能障礙 體格檢查：意識障礙、低血壓、紫紺、心動過速等 影像學檢查：心臟、肺動脈、顱腦動脈內(nèi)空氣處理 立即用血管鉗夾住靜脈血路，關(guān)閉血泵、停止回血 頭低左側(cè)臥位，使空氣進入右心房的頂端而不進入肺動脈和肺。禁忌心臟按摩，避免空氣進入肺血管和左心室 高流量吸氧，清醒者酒精濕化高流量吸氧，或面罩吸氧，高壓氧艙，可給予100%的氧氣吸入；昏迷者應氣管插管吸氧 盡早明確診斷，右心穿刺抽氣等 低分子肝素、PGE和低分子右旋糖酐改善微循環(huán) 減輕腦水腫：可給予糖皮質(zhì)激素、甘露醇等高滲溶液 對癥處理：抗休克、抗抽搐等治療 密切觀察生命體征：尤其是血壓、神志的變化預防 嚴格操作流程 透析開始前，仔細檢查血管通路、穿刺針、導管、透析器等連接部位，務必連接緊密 血液透析結(jié)束時，回血時嚴格遵守操作常規(guī) 避免利用血液透析管道補液 血流量不足，及時減慢血泵泵速 及時發(fā)現(xiàn)并處理血液透析管道的破裂或脫落，認真檢查管道接頭連接是否緊密 檢查是否設置空氣報警，使空氣探測器處于工作狀態(tài) 避免使用溫度過低的透析液 血液透析過程中嚴密觀察管道內(nèi)有無氣泡 做好新工作人員的培訓，熟悉各種操作，透析過程中認真、按時巡視、防患于未然透析過程中高血壓指血液透析過程中血壓升高10 mmHg，常見原因為： 透析脫水太快或太多，刺激RAS分泌增多 交感神經(jīng)興奮 輸入高張溶液過多或過快 透析液鈉或鈣過高 伴隨某些透析反應而出現(xiàn)，如熱原反應、失衡綜合征等臨床表現(xiàn)特點為透析中發(fā)生高血壓或血壓進一步升高，輕者沒有癥狀，重者可有頭痛或惡心、嘔吐；多在透析結(jié)束2-3小時后自然緩解。處理 消除患者精神緊張狀態(tài)，低鈉飲食，控制飲水、輸液，準確評估和穩(wěn)定干體重 口服ACEI、ARB、CCB；若血壓180 mmHg，口服藥物下降不理想，靜脈用NG、硝普鈉 如血壓仍不能下降，應尋找高血壓原因，調(diào)整干體重，減少EPO劑量或停用EPO，低鈣透析，控制高iPTH 調(diào)整透析處方和透析液成分，改HDF/HF，減少超濾、鈉曲線，適當提高透析溫度低血糖常見原因 食欲不振、厭食、禁食 惡心嘔吐 急性胃腸炎患者 糖尿病患者，藥物性胰島素治療后透析 透析液：無糖透析液臨床表現(xiàn)多在透析中后期出現(xiàn)（2小時后），癥狀逐漸加重。 低血糖癥：血糖 2.8 mmol/L+癥狀 交感神經(jīng)興奮：全身出冷汗、肢體冰涼；頭昏、頭暈、心慌、心悸 腦細胞缺糖，CNS癥狀：輕者神志淡漠、反應遲鈍、嗜睡、視物模糊及精神癥狀；嚴重者驚厥、昏迷處理快速血糖測定，血糖2.8 mmol/L、低血糖反應，給予5%-50%葡萄糖，透析管旁路滴入。心律失常血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率較高，原因包括冠心病、心力衰竭、心包炎、嚴重貧血、電解質(zhì)異常、酸堿平衡紊亂、低氧血癥、低碳酸血癥、低血壓及藥物影響等。臨床表現(xiàn) 心動過緩和房室傳導阻滯：竇性心動過緩少見，房室傳導阻滯相對多發(fā)。高血鉀是導致房室傳導阻滯的最常見的原因。 室性心律失常：發(fā)生率占心律失常的10.6%-27.9%?；颊弑憩F(xiàn)為心悸、呼吸困難、肢體麻木、血壓降低等，是患者常見的猝死原因。心電圖表現(xiàn)為室性心律不齊、室性心動過速、房室傳導阻滯、室顫。 室上性心動過速：發(fā)生率占心律失常15.9%-23%，患者可出現(xiàn)心慌、心悸。心電圖主要表現(xiàn)為心房撲動和房顫，多與低血鉀相關(guān)，提高透析液鉀濃度（3.0-3.5 mmol/L）可以預防。心律失常防治心動過緩 盡早透析，糾正酸中毒，停用或減少某些影響心率的藥物劑量（如受體阻滯劑） 病竇綜合征和高度房室傳導阻滯，要給予異丙嗪腎上腺素、阿托品，必要時要安裝臨時起搏器 竇性心動過速可選用受體阻滯劑室性、室上性心律失常 積極控制血壓、選擇受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB、透析中預防性吸氧、預防血漿電解質(zhì)異常，特別是血鉀異常 通常房性早搏、竇性心律不齊無嚴重后果，不必急于用藥 對于頻發(fā)或多源性房性早搏，可選擇受體阻滯劑或CCB，必要時用洋地黃制劑。猝死猝死占透析患者全因死亡的30%，主要原因為： 高鉀血癥或低鉀血癥引起的心律紊亂 急性心肌梗死 心力衰竭、急性肺水腫 出血性心包填塞 高血壓危象引起的顱內(nèi)出血、腦疝 空氣栓塞 嚴重失衡綜合征 管路破裂或脫節(jié)引起急性大出血 超濾過多，血壓突然下降或其他原因休克所致循環(huán)功能衰竭未及時發(fā)現(xiàn)預防 治療基礎CVD，預防嚴重心律失常，改善貧血狀態(tài)，降壓、調(diào)脂，增加透析充分性，選擇適當?shù)目鼓?，監(jiān)測血鉀水平 降低透析中QT間期，有利于降低猝死發(fā)生率 透析患者需要治療的心律失常包括復發(fā)性房性心動過速、頻發(fā)室性早搏伴復發(fā)性室性過速和緩慢性心律失常，治療包括使用藥物、電轉(zhuǎn)復、安裝起搏器等 觀察出血及抗凝 透析設備，技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥血透相關(guān)出血常見原因為：血小板功能不良、凝血功能紊亂、透析中應用抗凝劑不當常見并發(fā)癥 胃腸道出血 硬膜下血腫、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血 泌尿系統(tǒng)出血，后腹膜血腫 血性滲出性心包炎、血性胸水 眼底及自發(fā)性眼前房出血等 AVF/AVG血腫治療 合適的抗凝方案：肝素、低分子肝素、枸櫞酸鈉、阿加曲班等 有出血傾向者可用小劑量肝素、小劑量低分子肝素、體外肝素化等抗凝 有活動性出血者可用枸櫞酸鹽抗凝或不用抗凝劑透析 腦出血等重要器官出血應采用腹膜透析，或出血后7-10天內(nèi)不用肝素抗凝血透 肝素相關(guān)性：魚精蛋白注射液中和 嚴重時：輸注血漿、凝血因子、纖維蛋白原血透相關(guān)性肌肉痛性痙攣處理 調(diào)整血液透析治療參數(shù)：減慢透析超濾脫水，或者暫停脫水；將透析液鈉濃度提高至145-155 mmol/L，持續(xù)30-60分鐘 持續(xù)氧氣吸入 補充血容量：通常輸入生理鹽水100-200 ml或注入10%氯化鈉10-20 ml，或50%葡萄糖100-250ml 低鈣血癥者：10%葡萄糖酸鈣10 ml或5%氯化鈣5-10 ml+ 10%GS 10-20 ml，緩慢靜脈注射 肢體治療：