26章+內(nèi)分泌病人麻醉.ppt

第二十六章內(nèi)分泌病人的麻醉 鄖陽醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院麻醉系 教學(xué)大綱 掌握甲亢病人麻醉前準(zhǔn)備及麻醉方法的選擇原則嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉管理要點及皮質(zhì)醇增多癥麻醉管理糖尿病病人術(shù)前降糖藥的應(yīng)用原則及麻醉處理熟悉甲亢病人圍術(shù)期意外及并發(fā)癥的防治 嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理 熟悉糖尿病病情估計 內(nèi)分泌功能異常本身需進(jìn)行手術(shù)治療的病人麻醉甲狀腺功能亢進(jìn)癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥需手術(shù)治療病人合并有內(nèi)分泌異常的麻醉合并糖尿病 甲亢手術(shù)的麻醉處理 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲亢 是一種常見的內(nèi)分泌疾病 年輕女性多見 表現(xiàn)為甲狀腺素分泌過量所致的功能亢進(jìn)綜合征 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)代謝突眼征甲狀腺呈對稱性彌漫性腫大還可以出現(xiàn)大便次數(shù)增多 腹瀉 實驗室檢查 基礎(chǔ)代謝率測定血清中T3和T4含量的測定甲狀腺攝I131率的測定 病情估計與麻醉前準(zhǔn)備 術(shù)前檢查頸部X片了解有無氣管受壓或移位詳細(xì)檢查心臟有無擴(kuò)大 心電圖檢查有無心律不齊喉鏡檢查確定聲帶功能測定基礎(chǔ)代謝率了解甲亢程度 選擇手術(shù)時機(jī) 藥物準(zhǔn)備抑制甲狀腺素的合成硫氧嘧啶類咪唑類衍生物抗甲狀腺藥物 抑制垂體前葉促甲狀腺激素的分泌和甲狀腺素的釋放復(fù)方碘溶液即盧戈氏液抑制交感神經(jīng)過度興奮 受體阻滯藥心得安 手術(shù)時機(jī) 基礎(chǔ)代謝率下降 并穩(wěn)定在土20 范圍內(nèi)體重基本穩(wěn)定并有所增加心率減慢 在90次 分左右 脈壓減小 心臟收縮期雜音消失或減輕全身癥狀改善 情緒穩(wěn)定 麻醉前用藥 根據(jù)甲亢控制的情況和所選用的麻醉方法綜合考慮病人基礎(chǔ)代謝率高 鎮(zhèn)靜藥用量應(yīng)大使用抗膽堿藥時應(yīng)避免使用阿托品 麻醉方法 局麻頸叢或連續(xù)硬膜外阻滯全身麻醉 并發(fā)癥防治 呼吸道梗阻手術(shù)切口出血 組織水腫 敷料包扎過緊 氣管軟化塌陷 喉頭水腫 氣管炎 呼吸道分泌物 喉痙攣完全清醒后再拔除導(dǎo)管 應(yīng)備有緊急氣管插管或切開的急救器械 喉返神經(jīng)損傷聲帶麻痹兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷則可發(fā)生嚴(yán)重的呼吸困難或失音 甚至于窒息 需作氣管切開頸動脈竇反射頸動脈竇附近手術(shù)操作時可導(dǎo)致低血壓 心率減慢 嚴(yán)重者心搏停止甲狀腺手術(shù)時應(yīng)避免這種反射所發(fā)生的血液動力學(xué)急驟變化 可用局麻藥局部浸潤阻滯 必要時暫停手術(shù) 應(yīng)用阿托品靜脈注射等 以及心肺復(fù)蘇措施 甲亢危象誘因特點處理 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 嗜鉻細(xì)胞瘤定義基本病理生理變化臨床特點 病情特點及術(shù)前估計 高血壓及其并發(fā)癥嗜鉻細(xì)胞瘤主要癥狀血管并發(fā)癥麻醉前應(yīng)根據(jù)病人臨床癥狀 實驗室檢查對病情作出估計 腫瘤分泌以去甲腎上腺素為主 主要癥狀是高血壓 處理相對簡單腫瘤分泌以腎上腺素為主 高血壓較輕而代謝方面改變較顯著 如糖尿 基礎(chǔ)代謝率高 低熱 處理比較復(fù)雜 麻醉危險性亦較大 了解腫瘤的部位和手術(shù)范圍選擇麻醉方法麻醉前未診斷出的嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉手術(shù)時難以解釋的急劇血壓升高或劇烈波動 均應(yīng)想到是否有嗜鉻細(xì)胞瘤的存在 麻醉前準(zhǔn)備 和 腎上腺素能受體阻滯藥的應(yīng)用糾正血容量麻醉前用藥鎮(zhèn)靜抗焦慮藥可用苯二氮草類為減少對循環(huán)系統(tǒng)的干擾 阿片類藥物可選擇嗎啡 麻醉方法 原則是保持循環(huán)穩(wěn)定 避免缺氧和CO2蓄積注意高血壓危象 嚴(yán)重低血壓 心律紊亂及低血糖并發(fā)癥發(fā)生全身麻醉硬膜外阻滯復(fù)合麻醉 并發(fā)癥及處理 高血壓危象的處理定義臨床表現(xiàn)采用酚妥拉明 硝普鈉控制血壓 用微量泵輸入 根據(jù)血壓高低隨時調(diào)整 獲得滿意效果為止 心律失常去除不利因素考慮應(yīng)用藥物加強(qiáng)呼吸管理 低血壓定義發(fā)生原因防治措施心功能正常的病人 可以采用逾量輸血輸液可以在補(bǔ)充血容量的同時應(yīng)用去甲腎上腺素 低血糖大量兒茶酚胺可引起糖原分解 并抑制胰島 細(xì)胞分泌胰島素導(dǎo)致血糖升高腫瘤切除后兒茶酚胺分泌量急劇減少 糖原和脂肪的分解隨之下降 另一方面胰島素分泌升高 ?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重的低血糖性休克疑有低血糖發(fā)生時應(yīng)立即行快速血糖測定 補(bǔ)充葡萄糖 糖尿病病人的麻醉 糖尿病是糖代謝紊亂的疾病 由于體內(nèi)胰島素分泌相對或絕對的不足而引起 其特點是血糖過高或糖尿 糖尿病情嚴(yán)重或治療不滿意的病人 容易并發(fā)心血管 腎 神經(jīng) 視網(wǎng)膜等病變 嚴(yán)重者發(fā)生糖尿病性酮癥酸中毒 循環(huán)衰竭 昏迷以致死亡 糖尿病人外科手術(shù)時 麻醉和手術(shù)也能促使病情惡化 糖尿病的病理生理 主要是由于胰島 細(xì)胞分泌功能減弱或缺乏 胰島素絕對或相對不足 引起糖 蛋白質(zhì) 脂肪代謝的異常糖代謝異常脂肪代謝紊亂蛋白代謝紊亂 糖尿病全身組織的病理變化 胰島發(fā)生玻璃樣變性和輕度纖維化腎小球呈結(jié)節(jié)性 彌漫性或滲出性病變 出入小動脈硬化 腎小管上皮糖原沉積動脈粥樣硬化和動脈硬化 可引起糖尿病性冠心病 心肌病 高血壓 腦血管病 下肢壞疽眼底可見微血管瘤 白斑 出血斑 視網(wǎng)膜及視乳頭水腫 小動脈閉鎖硬化糖尿病性神經(jīng) 骨關(guān)節(jié)病 糖尿病的分期 糖尿病前期 有患糖尿病傾向的家族史隱性糖尿病或稱潛在性糖尿病 平時不表現(xiàn)糖代謝異常 糖耐量代謝亦正常 常于妊娠或應(yīng)激情況下發(fā)生糖耐量減低化學(xué)性糖尿病或稱糖耐量減低期 病人沒有糖尿病臨床癥狀 空腹血糖正常 飯后有高血糖和糖尿 糖耐量減低臨床糖尿病期 其特點是具有典型的糖尿病癥狀 空腹血糖增高或正常而飯后血糖顯著增高 糖尿病的分型 胰島素依賴型糖尿病 又稱為幼年型糖尿病 容易發(fā)生酮癥酸中毒非胰島素依賴型糖尿病 又稱成年型糖尿病 在應(yīng)激狀態(tài)下可發(fā)生輕度酮癥或酮癥酸中毒其它糖尿病類型 糖尿病是其它疾病或綜合征的一部分 臨床癥狀 典型癥狀為 三多一少 即多飲 多尿 多食及體重減少其他癥狀如皮膚瘙癢 由于高血糖和尿糖刺激局部所致 眼晶狀體滲透壓改變而引起視力模糊 此外還有急 慢性并發(fā)癥 如繼發(fā)感染 間歇性跛行 知覺障礙麻木等癥狀 實驗室檢查 血糖測定 正常人空腹血糖為4 4 6 7mmol L 80 120mg dl 凡空腹血糖超過6 7mmol L 120mg dl 可確診為糖尿病尿糖測定 正常人每日從尿中排出葡萄糖32 93mg 葡萄糖定性試驗不起反應(yīng) 尿糖檢查為陰性 尿中排糖超過8 32mmol L 150mg dl 為尿糖陽性 糖尿病人尿糖含量為27 75 277 5mmol L 0 5 5g dl 即 病情估計 輕型 即不依賴胰島素型 病人胰島尚能分泌一定量的胰島素 血糖低于8 9mmol L 160mg dl 最高不超過11 1mmol L 200mg dl 中型 包括不穩(wěn)定的脆性型 介于輕型和重型之間 空腹血糖11 1mmol L 150 200mg dl 脆性型糖尿病的血糖波動較大 高血糖和低血糖交替頻繁發(fā)作 對胰島素及影響病情的各種因素非常敏感 易發(fā)生酮癥酸中毒重型 即依賴胰島素型 空腹血糖在13 9mmol L 250mg dl 以上 有酮癥史 糖尿病并發(fā)癥估價 比較局限性影響的并發(fā)癥 如眼 皮膚 末梢血管障礙等 一般不增加麻醉處理的困難具有全身或重要臟器功能影響的并發(fā)癥 如酮癥酸中毒 心肌梗塞 腎臟病變 嚴(yán)重感染等可以加重糖尿病病情和代謝紊亂 同時對麻醉處理增加困難糖尿病肥胖 手術(shù)麻醉后易發(fā)生肺部并發(fā)癥 靜脈血栓形成或呼吸道梗阻 麻醉前治療糖尿病目的 糾正體內(nèi)代謝異常 使血糖 尿糖 血脂 水電解質(zhì)等恢復(fù)或接近正常防止或積極治療酮癥酸中毒 感染以及其它心血管 腎臟 神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥 改善各重要臟器功能增加糖原儲備 促進(jìn)胰島及其它內(nèi)分泌系統(tǒng)的正常功能 增強(qiáng)機(jī)體對手術(shù)麻醉的耐受性 減低對創(chuàng)傷 感染 出血等應(yīng)激反應(yīng) 治療原則 不論是飲食或藥物治療 都要求保證體內(nèi)既有足夠的葡萄糖利用 使血糖下降到正?；蚪咏Ｋ娇刂茦?biāo)準(zhǔn)無酮血癥 尿酮體陰性空腹時血糖在8 3mmol L 150mg dl 以下 以6 1 7 2mmol L 110一130mg dl 為佳 最高勿超過11 1mmol L 200mg dl 尿糖檢查為陽性或弱陽性 24小時尿糖在0 5g dl以下 麻醉前用藥 適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥 但劑量不宜過大 特別是老年及長期糖尿病病人 對麻醉前用藥敏感 宜用小劑量安定全麻病人可以給抗膽堿藥 用一般劑量 但糖尿病并發(fā)青光眼時不宜應(yīng)用 麻醉方法 局麻 神經(jīng)阻滯 椎管內(nèi)阻滯對代謝影響小 應(yīng)首選 應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌操作 以防造成感染全麻對糖代謝影響較大 影響的因素較多 如必需采用全身麻醉 則選用對血糖影響最小的全麻藥 麻醉過程加強(qiáng)對循環(huán) 呼吸 水電解質(zhì)平衡的管理 麻醉中監(jiān)測與管理 血糖與尿糖監(jiān)測葡萄糖液及胰島素的應(yīng)用平日只需單純控制飲食或口服降糖藥者 施行小手術(shù)可維持原來的治療 施行大手術(shù)術(shù)中和術(shù)后短期應(yīng)用胰島素平時需胰島素治療者 胰島素用量根據(jù)病情可維持術(shù)前用量 或按照胰島素1u與葡萄糖2 5 6g之比酌情給藥 以尿糖能維持在 或 較為理想 可按尿糖每增加 增加胰島素4u給藥 麻醉后糖尿病并發(fā)癥的防治 低血糖癥原因主要癥狀處理 酮癥酸中毒癥胰島素不足 糖代謝不能充分進(jìn)行 脂肪 蛋白質(zhì)分解代謝顯著增高 肝臟產(chǎn)生大量酮體不能氧化 有機(jī)酸和酮體大量的堆積 形成代謝性酸中毒 皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉 皮質(zhì)醇增多癥又稱柯興綜合征 Cushing ssyndrome 系由于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn) 皮質(zhì)激素分泌過多所發(fā)生的一系列機(jī)體病理變化 在分泌過多的皮質(zhì)激素中 主要是皮質(zhì)醇 故稱為皮質(zhì)醇增多癥 病因可由于腎上腺皮質(zhì)腫瘤 也可以由垂體或其它器官病變分泌過多的促腎上腺皮質(zhì)激素 從而引起腎上腺皮質(zhì)增生而發(fā)生 癥狀特點向心性肥胖 高血壓 糖尿病 肌萎縮無力 骨質(zhì)疏松 高鈉 低鉀等 麻醉前準(zhǔn)備 全身性準(zhǔn)備糾正代謝和電解質(zhì)紊亂控制飲食 監(jiān)測高血糖促進(jìn)蛋白質(zhì)合成 減少負(fù)氮平衡 用丙酸睪丸酮或苯丙酸諾龍以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成 積極治療感染皮質(zhì)激素的補(bǔ)充腺體全切或大部全切除后 體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平驟降 如不及時補(bǔ)充 則可以發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不足危象 術(shù)