腎病臨床路徑.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考內(nèi)三科腎病臨床路徑 目錄一、IgA 腎病二、慢性腎衰（慢性腎功能衰竭）三、糖尿病腎病早中期臨床路徑四、糖尿病腎病晚期臨床路徑 168 腎病科中醫(yī)臨床路徑IgA 腎病臨床路徑路徑說(shuō)明：本路徑適合于診斷為 IgA 腎病的患者一、第一診斷為IgA 腎?。↖CD-10 編碼：N02.801）。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)主編，第 1 版，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)主編，第 1 版，人民軍醫(yī)出版社出版）、腎臟病學(xué)（王 海燕主編，第 3 版，人民衛(wèi)生出版社）進(jìn)行診斷。（三）治療方案的選擇 參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)專科協(xié)作組腎風(fēng)（IgA 腎?。┰\療方案”及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南（ZYYXH/T100-2008）。1診斷明確，第一診斷為腎風(fēng)（IgA 腎病）。2患者適合并接受臨床路徑治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須符合IgA 腎病（ICD-10 編碼：N02.801）的患者。2患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨 床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（七）入院檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血（2）尿紅細(xì)胞形態(tài)分析、24 小時(shí)尿蛋白定量（3）肝功能，腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)學(xué)習(xí)資料（4）內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）或 eGFR（5）凝血功能（6）蛋白電泳（7）免疫指標(biāo)（ANA 譜、IgG、IgA、IgM、C3、C4、RF、ASO）、CRP、ESR（8）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV 等）（9）腹部超聲、胸部 X 線片、心電圖（10）腎活檢病理檢查，明確診斷及病理類型2.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如 ANCA、抗 GBM 抗體、HLAB27、尿微 量蛋白分析、尿 NAG 酶、尿滲透壓、超聲心動(dòng)圖、雙腎 ECT、雙腎血管彩超或 CT/MRI、 甲狀腺功能、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、腫瘤標(biāo)志物、血型、骨髓穿刺、 電測(cè)聽(tīng)、檢眼鏡和裂隙燈檢查等。已明確為 IgA 腎病，如果病情變化需要，可再次行腎 穿刺。（八）治療方案1選擇口服a-酮酸片、尿毒清顆粒、金水寶膠囊改善腎功能治療。2.合并貧血可以選擇重組人紅細(xì)胞生成素，根據(jù)貧血三項(xiàng)可以選擇蔗糖鐵，葉酸片，維生素B12等。3合理選擇中藥注射液靜脈滴注。4.其他療法。5內(nèi)科基礎(chǔ)治療。6護(hù)理：合理施護(hù)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.病情穩(wěn)定，主要癥狀有所改善。2.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。3.初步形成具有中醫(yī)特色的個(gè)體化治療方案。（十）有無(wú)變異及原因分析1. 若出現(xiàn)尿蛋白增多、腎病理有活動(dòng)性表現(xiàn)，需要使用糖皮質(zhì)激素和/或細(xì)胞毒類 藥物的患者，退出本路徑。2. 出現(xiàn)腎功能急劇惡化，或病情進(jìn)展至終末期腎衰、需要腎替代治療者，退出本 路徑。3. 對(duì)于新出現(xiàn)的嚴(yán)重感染、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分 泌疾病等其他系統(tǒng)并發(fā)癥，可能需要同時(shí)處理而致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加，嚴(yán)重者退 出本路徑。4. 治療過(guò)程中發(fā)生病情變化，或出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，或腎穿刺并發(fā)癥，可導(dǎo) 致住院時(shí)間延長(zhǎng),費(fèi)用增加，嚴(yán)重者退出本路徑。5. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、IgA 腎病臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為（IgA 腎?。↖CD-10 編碼：N02.801）時(shí)間 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 2-7 天）主 要 診 療 工 作詢問(wèn)病史與體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查明確有無(wú)并發(fā)癥，必要時(shí)監(jiān)護(hù)與患者或家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房：病情評(píng)估及建立初步診療方案需要腎穿刺者，建議赴上級(jí)醫(yī)院行腎穿刺。根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥與患者或家屬溝通，交代相關(guān)檢查及注意事項(xiàng)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理，病情較重者監(jiān)護(hù)低鹽或低脂或優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食其他療法內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血尿紅細(xì)胞形態(tài)分析、24 小時(shí)尿蛋白 定量肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）或 eGFR凝血功能蛋白電泳免疫指標(biāo)（ANA 譜、IgG、IgA、IgM、C3、C4、RF、ASO）、CRP、ESR感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV 等）腹部超聲、胸部 X 線片、心電圖其他檢查項(xiàng)目對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理，病情較重者監(jiān)護(hù)低鹽或低脂或優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食靜脈滴注中藥注射液其他療法內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查必要的檢查項(xiàng)目對(duì)癥處理主要 護(hù)理 工作入院介紹入院健康教育完成護(hù)理記錄制定規(guī)范的護(hù)理措施飲食指導(dǎo)與心理護(hù)理腎穿刺術(shù)后護(hù)理健康宣教病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日21 天實(shí)際住院日： 天時(shí)間 年 月 日（第 8-14 天） 年 月 日（第 15-21 天） 年 月 日（出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房，結(jié)合病理診斷和臨床表現(xiàn)，制定個(gè)體化診療計(jì)劃。根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整治療方案，確定出院時(shí)間根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥向患者或家屬交代出院后注意事項(xiàng)和隨訪計(jì)劃完成出院小結(jié)通知出院重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理，病情較重者監(jiān) 護(hù)低鹽或低脂或優(yōu)質(zhì)低蛋白 飲食其他療法內(nèi)科基礎(chǔ)治療，根據(jù)病情 調(diào)整長(zhǎng)期用藥臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查必要的檢查項(xiàng)目對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理，病情較重者 監(jiān)護(hù)低鹽或低脂或優(yōu)質(zhì)低蛋 白飲食其他療法內(nèi)科基礎(chǔ)治療，根據(jù)病 情調(diào)整長(zhǎng)期用藥臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查必要的檢查項(xiàng)目對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑停長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑出院醫(yī)囑出院帶藥主要 護(hù)理 工作飲食指導(dǎo)與心理護(hù)理規(guī)范的護(hù)理措施飲食指導(dǎo)與心理護(hù)理出院隨訪宣教協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名慢性腎衰（慢性腎功能衰竭）中醫(yī)臨床路徑路徑說(shuō)明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為慢性腎功能衰竭的代償期、失代償期、衰竭期、 尿毒癥期患者。一、慢性腎衰（慢性腎功能衰竭）（一）適用對(duì)象第一診斷：慢性腎功能衰竭（ICD10 編碼: N18.902）。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照腎臟病學(xué)（王海燕主編，第 2 版，人民衛(wèi)生出版社，1996 年）及美國(guó)腎臟基金會(huì) 2002 年制訂的 K/DOQI“慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南”（王海 燕，王梅，譯慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2005 年）。2. 病期診斷:（1）代償期：腎單位受損超過(guò) 50%（GFR50-80ml/min），血肌酐維持在 133-177umol/L， 臨床上無(wú)癥狀。（2）失代償期：腎單位受損，剩余腎單位低于正常之 50%（GFR50-20ml/min），血 肌酐達(dá) 186-442umol/L，臨床出現(xiàn)乏力、輕度貧血、食欲減退等癥狀。（3）衰竭期：血肌酐升至 451-707umol/L，病人出現(xiàn)貧血，代謝性酸中毒；鈣、磷 代謝紊亂；水電解質(zhì)紊亂等。（4）尿毒癥期：血肌酐達(dá) 707umol/L,肌酐清除率在 10ml/min 以下，酸中毒癥狀明 顯，全身各系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重。（三）治療方案的選擇 參照腎臟病學(xué)（王海燕主編，第 2 版，人民衛(wèi)生出版社，1996 年）及美國(guó)腎臟基金會(huì) 2002 年制訂的 K/DOQI“慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南”（王海 燕，王梅，譯慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2005 年）。1.診斷明確，第一診斷為慢性腎衰。2.患者符合慢性腎衰，適合并接受臨床路徑治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須符合慢性腎衰（TCD 編碼:BNS142）和慢性腎功能衰竭（ICD10 編碼: N18.902）的患者。2病期診斷屬于慢性腎衰代償期（CKD3 期）、失代償期（CKD3-4 期）、衰竭期（CKD5 期）、尿毒癥期（CKD5 期非透析）病人。3. 患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床 路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院檢查項(xiàng)目1、必需的檢查項(xiàng)目（1）急查項(xiàng)目：血常規(guī)+血型、急診生化（鉀、鈉、氯、血肌酐、血尿素氮、總二 氧化碳或血?dú)夥治?、葡萄糖）、凝血功能?）尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血（3）肝功能、腎功能、腎小球?yàn)V過(guò)率、血脂、心肌酶譜（4）甲狀腺旁腺激素（5）血清鐵蛋白,葉酸,維生素 B12（6）血清鐵,總鐵結(jié)合力,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（7）感染性疾病篩查（乙肝兩對(duì)半、丙肝）（8）胸部 X 線片（9）心電圖（10）腹部超聲2、可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如 IgA、IgG、IgM、C3、C4、CH50、抗 核抗體,抗核糖體 p 蛋白抗體,抗組蛋白抗體,抗核小體抗體,抗著絲點(diǎn)抗體,抗 Jo-1,抗 SSB 抗體,抗 SSA 抗體,抗 sm 抗體,抗 U1-RNP 抗體,抗 dsDNA、p-ANCA、c-ANCA、抗 GBM、 抗“O”抗體、C 反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子等。（七）治療方法內(nèi)科基礎(chǔ)治療：主要包括：（1）治療原發(fā)病 （2）消除可逆因素（3）治療急、 慢性并發(fā)癥?？蓞⒖寄I臟病學(xué)（王海燕主編，第3 版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008） 。5護(hù)理：腎病護(hù)理規(guī)范施護(hù)（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1、病情穩(wěn)定，主要癥狀水腫、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等有所改善, 癥候積分減少。2、內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)降低，或增加10；血肌酐無(wú)增加，或降 低10。3、加重因素得到較好控制、急性并發(fā)癥或嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥得到緩解（嚴(yán)重的高 血壓、各種感染、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、血容量不足等）。（十）有無(wú)變異及原因分析1、病情加重，需延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2、合并有心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等其他系統(tǒng)疾病，住院期間病情加重，需要特殊 處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3、治療過(guò)程中病情變化，進(jìn)展到終末期尿毒癥，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（嚴(yán)重的高鉀 血癥（大于 6.5mmol/L）、嚴(yán)重的酸中毒（TCO213mmo/l）、藥物無(wú)法糾正的心衰、腎功 能惡化需進(jìn)行透析、消化道大出血（以嘔血為主要表現(xiàn)），嚴(yán)重的心律失常（需使用抗 心律失常藥物），尿毒癥腦病等）及嚴(yán)重合并癥（重度感染、急性心梗等）退出本路徑4、因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、慢性腎衰（慢性腎功能衰竭）臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性腎衰（慢性腎功能衰竭）（TCD 編碼: BNS142；ICD10 編碼: N18.902） 病期診斷為：慢性腎衰（代償期、失代償期、衰竭期、尿毒癥期）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日 14天實(shí)際住院日： 天時(shí)間 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 27 天）主要診療工作詢問(wèn)病史和體格檢查進(jìn)行相關(guān)檢查初步確定疾病診斷進(jìn)行病情評(píng)估完成病歷書(shū)寫(xiě)與患者或家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房，明確疾病診斷，根據(jù)病情調(diào)整治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理飲食其他治療基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑：急查項(xiàng)目：血常規(guī)+血型、急診生化（電解質(zhì)、血肌酐、血尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、血糖）、凝血功能尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血肝功能、腎功能、血脂、心肌酶譜甲狀旁腺激素血清鐵蛋白、葉酸、維生素 B12血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度感染性疾病篩查胸部 X 線片心電圖腹部超聲其他檢查項(xiàng)目對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理飲食其他治療基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查必要的檢查項(xiàng)目對(duì)癥處理主要 護(hù)理 工作進(jìn)行入院宣教病情監(jiān)測(cè)執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑病情監(jiān)測(cè)日常生活和心理護(hù)理進(jìn)行藥物宣教執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑病情變異記錄無(wú)有，原因：12無(wú)有，原因：12責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間 年 月 日（第 820 天） 年 月 日（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整治療方案，確定出院時(shí)間療效評(píng)估完成查房記錄向患者或家屬交代出院后注意事項(xiàng)和隨訪計(jì)劃。形成個(gè)體化中醫(yī)治療方案完成出院小結(jié)通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理飲食口服中藥湯劑、中成藥腸道給藥治療其他治療基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查必要的檢查項(xiàng)目對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：停長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：出院醫(yī)囑出院帶藥主要 護(hù)理 工作病情監(jiān)測(cè)日常生活和心理護(hù)理進(jìn)行疾病宣教執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑出院隨訪宣教協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無(wú)有，原因：12無(wú)有，原因：12責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名糖尿病腎病早中期臨床路徑路徑說(shuō)明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為糖尿病腎病的早、中期患者。一、糖尿病腎病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為糖尿病腎病（ICD-10 編碼：E11.221+N083）。（二）診斷依據(jù)1疾病診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照腎臟病學(xué)第二版（王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社，2009 年）。2疾病分期腎病分期參考丹麥學(xué)者 Mogensen 提出的糖尿病腎病分期方案。 早期：早期糖尿病腎病，尿微量白蛋白排泄增多期； 中期：臨床糖尿病腎病，顯性蛋白尿期，腎功能正常者； 晚期：臨床糖尿腎病存在腎功能不全者。（三）治療方案的選擇 參照腎臟病學(xué)第二版（王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社，2009 年）。1診斷明確，第一診斷為糖尿病腎?。?患者適合并接受臨床路徑治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須符合糖尿病腎病（ICD-10 編碼為：E11.221+N083）的患者。2. 疾病分期屬于早、中期。3患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床 路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（六）入院檢查項(xiàng)目1必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血（2）肝功能、腎功能、血脂、電解質(zhì)（3）空腹血糖和餐后血糖（4）糖化血紅蛋白（5）尿微量白蛋白排泄率，或隨機(jī)尿白蛋白/肌酐（6）24 小時(shí)尿蛋白定量（7）內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過(guò)率（8）胸部透視或胸部 X 線片（9）腹部超聲（10）心電圖（11）眼底檢查（12）感染性疾病篩查2可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如凝血功能、血沉、C 反應(yīng)蛋白、免疫 功能檢測(cè)、ECT、腎臟穿刺病理學(xué)檢查等。（七）治療方案1內(nèi)科基礎(chǔ)治療：主要參考腎臟病學(xué)第二版（王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社，2009 年）。5護(hù)理：根據(jù)腎病標(biāo)準(zhǔn)施護(hù)。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1水腫等癥狀消失或減輕。2血糖控制良好，尿白蛋白排泄率或尿蛋白定量降低。3初步形成具有中醫(yī)特色的個(gè)體化治療方案。（九）有無(wú)變異及原因分析1病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2因合并有心、腦血管疾病等，需進(jìn)行相應(yīng)疾病的治療，而致住院時(shí)間延長(zhǎng),費(fèi)用 增加。3治療過(guò)程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，退出本路徑。4因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。二、糖尿病腎病臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為糖尿病腎病）（TCD 編碼：BNV068，ICD-10 編碼：E11.221+N083） 疾病分期為早中期患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日21 天實(shí)際住院日： 天時(shí)間 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 27 天） 年 月 日（第 8-21 天） 年 月 日（出院日）主 要 診 療 工 作詢問(wèn)病史與體格檢查進(jìn)行入院檢查中醫(yī)四診信息采集進(jìn)行中醫(yī)證候判斷完成病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄評(píng)價(jià)其他并發(fā)癥確定危險(xiǎn)因素與患者 或家屬溝 通，交代病情及注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房，根 據(jù)病情調(diào)整治療方案中醫(yī)四診信息采集進(jìn)行中醫(yī)證候判斷上級(jí)醫(yī)師查房，根 據(jù)病情調(diào) 整治療方 案，確定出院時(shí)間中醫(yī)四診信息采集進(jìn)行中醫(yī)證候判斷初步形成個(gè)體化治 療方案向患者或家屬交代出院后注意事項(xiàng)和隨訪計(jì)劃。完成出院小結(jié)通知出院重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑糖尿病腎病護(hù)理常 規(guī)分級(jí)護(hù)理低鹽低脂低優(yōu)蛋白 飲食中醫(yī)辨證口服中藥湯劑、中 成藥辨證靜點(diǎn)中藥注射液其他療法內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑入院檢查血常規(guī)+血型、尿常 規(guī)、便常規(guī)+潛血肝功能、腎功能、 血脂、電解質(zhì)空腹血糖和餐后血 糖長(zhǎng)期醫(yī)囑糖尿病腎病護(hù)理常 規(guī)分級(jí)護(hù)理低鹽低脂低優(yōu)蛋白 飲食中醫(yī)辨證口服中藥湯劑、中 成藥辨證靜點(diǎn)中藥注射液其他療法內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查必要的檢查項(xiàng) 目對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑糖尿病腎病護(hù)理常 規(guī)分級(jí)護(hù)理低鹽低脂低優(yōu)蛋白 飲食中醫(yī)辨證口服中藥湯劑、中 成藥辨證靜點(diǎn)中藥注射液其他療法內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查必要的檢查項(xiàng) 目對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：停長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：出院醫(yī)囑出院帶藥糖化血紅蛋白尿微量白蛋白排泄 率，或隨機(jī)尿白蛋白/ 肌酐24 小時(shí)尿蛋白定量?jī)?nèi)生肌酐清除率或 腎小球?yàn)V過(guò)率胸部透視或胸部 X 線片腹部超聲心電圖眼底檢查感染性疾病篩查其他檢查項(xiàng)目糖尿病腎病評(píng)價(jià)糖尿病眼底評(píng)價(jià)腎功能評(píng)價(jià)對(duì)癥處理主要 護(hù)理 工作入院介紹、健康宣教生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情指導(dǎo)飲 食和生活配合治療生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情指導(dǎo)飲 食和生活配合治療生活與心理護(hù)理 根據(jù)患者病情指導(dǎo)飲食 和生活出院隨訪宣教協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：12責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名糖尿病腎病晚期臨床路徑路徑說(shuō)明：本路徑適合于診斷為糖尿病腎病的晚期患者。一、糖尿病腎病晚期臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為糖尿病腎病（ICD-10 編碼：E11.221+N083）。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷： 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照腎臟病學(xué)第二版（王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社，2009 年）2疾病分期腎病分期參考丹麥學(xué)者 Mogensen 提出的糖尿病腎病分期方案。 早期：早期糖尿病腎病，尿微量白蛋白排泄增多期； 中期：臨床糖尿病腎病，顯性蛋白尿期，腎功能正常者； 晚期：臨床糖尿腎病存在腎功能不全者。（三）治療方案的選擇 參照腎臟病學(xué)第二版（王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社，2009 年）糖尿病腎病晚期診療方案”。1診斷明確，第一診斷為糖尿病腎病晚期。2患者適合并接受臨床路徑治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須符合和糖尿病腎病（ICD-10 編碼為：E11.221+N083）的患者。2疾病分期屬于晚期。3患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床 路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血（2）肝功能、腎功能、血脂、電解質(zhì)（3）空腹血糖和餐后血糖（4）糖化血紅蛋白（5）尿微量白蛋白排泄率，或隨機(jī)尿白蛋白/肌酐（6）24 小時(shí)尿蛋白定量（7）內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過(guò)率（8）胸部透視或胸部 X 線片（9）腹部超聲（10）心電圖（11）眼底檢查（12）感染性疾病篩查2可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如凝血功能、血沉、C 反應(yīng)蛋白、免疫 功能檢測(cè)、ECT、超聲心動(dòng)檢查等。（八）治療方案內(nèi)科基礎(chǔ)治療：主要參考腎臟病學(xué)第二版（王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社，2009 年）。6護(hù)理：根據(jù)腎病標(biāo)準(zhǔn)施護(hù)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1水腫等癥狀消失或減輕；2血糖控制良好，腎功能指標(biāo)基本穩(wěn)定；3. 初步形成具有中醫(yī)特色的個(gè)體化治療方案。（十）有無(wú)變異及原因分析1病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2合并有急性心衰、惡性高血壓、急性感染、嚴(yán)重貧血、腎性腦病、水和電解質(zhì) 紊亂、代謝性酸中毒等，需進(jìn)行相應(yīng)疾病的治療，而致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3治療過(guò)程中發(fā)生了病情變化，血肌酐高于 442mol/L、腎小球?yàn)V過(guò)率低于 15ml/min 者，或尿少水腫合并胸水、腹水，誘發(fā)急性心衰、腎衰，或高血鉀內(nèi)