蓬勃發(fā)展的冠脈搭橋術.doc

蓬勃發(fā)展的冠脈搭橋術 發(fā)表時間：2009-11-13發(fā)表者：鄧勇志 (訪問人次：504) 冠心病冠脈旁路移植術（CABG），俗稱冠脈搭橋，這項新技術從它誕生之日起，經(jīng)過三十多年驚人的發(fā)展，已在全世界范圍內(nèi)廣泛開展，至今仍處在上升勢頭，不斷展示它強大的生命力和多姿多彩。一種技術能在如此寬闊領域和漫長歲月經(jīng)受考驗而始終顯露它引人注目的威力，充分顯示其先進性和科學性。冠脈搭橋，與冠心病藥物治療、介入治療、以及近年來新應用于臨床的激光打孔心肌血運重建術合理有機地結(jié)合，有效地緩解了冠心病人的心肌缺血癥狀，提高了生活質(zhì)量，并延長壽命，從而使一大批冠心病患者重新走上工作崗位，以健康地“心”身重新開始新的生活。本文簡要介紹冠脈搭橋術、冠脈搭橋簡史、全動脈化冠脈搭橋，微創(chuàng)冠脈搭橋以及不停跳冠脈搭橋，希望能使您對冠脈搭橋有一個比較全面而客觀的認識，輕松愉快地構(gòu)建能帶給您健康與幸福地“金橋”。山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院心胸外科鄧勇志什么是冠脈搭橋術 冠脈搭橋術就是讓心臟搏出的血液經(jīng)過所架的“橋”旁路血管供應狹窄或梗阻的冠狀動脈遠端的缺血的心肌，從而改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，使心絞痛得以控制的治療手段。其方法是通過選取自身的動脈（乳內(nèi)動脈、橈動脈、胃網(wǎng)膜右動脈等）或自身靜脈（大隱靜脈、小隱靜脈等）做搭橋材料，用原位乳內(nèi)動脈或胃網(wǎng)膜右動脈，或?qū)蜓芤欢宋呛嫌谏鲃用}，另一端吻合在狹窄或梗阻的冠狀動脈遠端，就像在您的家庭裝修中鋪設水管把水引到廚房一樣，把新鮮血液輸送到您的渴望氧氣的心肌。 冠脈搭橋術，使大多數(shù)心絞痛病人的心絞痛癥狀完全消失，無需再服用藥物即能恢復日常工作和正常生活，生活質(zhì)量較術前明顯提高；并且可以延長部分有癥狀的冠心病心絞痛病人的生命。即使重癥病人，接受手術治療后，其生存期也明顯長于內(nèi)科治療者。冠脈搭橋術簡史 冠狀動脈外科的發(fā)展約有70多年的歷史，從治療癥狀開始，發(fā)展到直接供應冠狀動脈血液循環(huán)的手術，積累了豐富的經(jīng)驗。從1916年Jonnesco 首先采用交感神經(jīng)結(jié)封閉到1956年Bailey等冠狀動脈內(nèi)膜剝除術來治療心絞痛，冠狀動脈外科處于探索階段，未取得實質(zhì)性進展。1960年，Sabiston施行冠脈搭橋術，但因腦血管意外死亡。1963年，Lester等發(fā)表切除冠狀動脈狹窄段，應用大隱靜脈移植于冠狀動脈之間的報告。1964年，Carrot以自體大隱靜脈移植于升主動脈和冠狀動脈狹窄段的遠端之間，獲得成功，但未報道。到1967年， Favaloro等重復推廣這種手術，成為目前治療冠心病的有效方法。Favaloro 和Green分別于1966年和1968年成功地應用乳內(nèi)動脈作冠脈搭橋術。隨后冠脈搭橋術在全世界范圍內(nèi)逐年增加。這種手術方法適合于約80%以上的冠心病心絞痛病例，狹窄部位主要在冠狀動脈的主干或其分支3-5cm以內(nèi)，其遠端通暢無阻者。主要用大隱靜脈橋或大隱靜脈加左側(cè)乳內(nèi)動脈橋完成。什么樣的心絞痛病人適合冠脈搭橋 心絞痛的治療方法，主要是內(nèi)科藥物治療、介入治療和冠脈搭橋治療。 內(nèi)科藥物治療，只是暫時緩解心絞痛，不能從根本上解決由冠狀動脈粥樣硬化性狹窄引起的缺血、缺氧。因此，病人心絞痛癥狀時好時壞。 近期內(nèi)再狹窄是介入治療目前尚不能克服的缺陷，即經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)球囊成形術后6個月內(nèi)再狹窄率30-50%，支架治療后6個月內(nèi)再狹窄率20-30%，即使最新的藥物支架植入術后6個月內(nèi)再狹窄率也在10%左右。 那么，什么樣的病人適合冠脈搭橋術呢？ 一般情況下，經(jīng)冠脈造影證實為三支狹窄病變者均應進行冠脈搭橋，兩支血管狹窄病變也應積極考慮手術治療，這對患者的預后是非常重要的。具體地說，有以下情況之一者均須考慮手術治療： 1. 無癥狀或輕微心絞痛：左主干或類似左主干病變、三支病變是明確的冠脈搭橋指征； 2. 穩(wěn)定性心絞痛：對有明顯左前降支近端狹窄在內(nèi)的兩支病變?nèi)糇笫疑溲謹?shù)小于50%，或無創(chuàng)檢查提示心肌缺血存在，也強烈推薦施行冠脈搭橋； 3. 不穩(wěn)定性心絞痛/無Q波心肌梗死：無癥狀及穩(wěn)定性心絞痛冠脈搭橋的指征均適用于此類患者； 4. ST段抬高（有Q波）心肌梗死：一般不主張急診冠脈搭橋，但對于強化的非手術治療無效的進行性心肌缺血/梗死，若仍有存活心肌和合適的搭橋靶血管，則可嘗試冠脈搭橋； 5. 左心功能不全的病人有間歇缺血，而無或只有很輕的充血性心力衰竭的表現(xiàn)，特別適合手術治療； 6. 經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術失敗后，當出現(xiàn)危險的血流動力學改變，患者有明顯的心肌梗死的危險或?qū)Ыz、支架誤置到關鍵部位、導絲穿出、冠脈破裂，那么，此時選擇冠脈搭橋是很明確的； 7. 曾行冠脈搭橋術的病人：再次手術的適應征與初次手術適應癥一致； 8. 嚴重的心絞痛導致心肌梗死并有室壁瘤形成、室間隔穿孔或二尖瓣關閉不全時。 以上病人冠脈搭橋臨床效果、遠期生存率和生活質(zhì)量明顯好于內(nèi)科治療或介入治療。全動脈化冠脈搭橋術 應用大隱靜脈搭橋較易產(chǎn)生血管內(nèi)膜增生，嚴重者可以在3各月內(nèi)造成橋的堵塞，而血管內(nèi)膜的增生又會加速血管的粥樣硬化。多數(shù)的大隱靜脈橋在術后五年會出現(xiàn)程度不同的堵塞。Haddieston報道1416例大隱靜脈搭橋病例，術后隨訪5年通暢率為78%，10年通暢率為51%。 而應用乳內(nèi)動脈、橈動脈及胃網(wǎng)膜右動脈等動脈化血管橋遠期通暢率高，患者心絞痛復發(fā)率低，術后乳內(nèi)動脈10通暢率大于90%，橈動脈及胃網(wǎng)膜右動脈等動脈橋5年通常率大于85%。 自1998年Buxton和 1999年Lytle報道雙側(cè)乳內(nèi)動脈橋遠期療效優(yōu)于單側(cè)乳內(nèi)動脈橋后，全動脈化冠狀動脈旁路移植術成為冠脈外科的發(fā)展方向。作者與Paterson先生應用“Semi-skeletonized internal mammary artery grafts” （雙側(cè)細蒂乳內(nèi)動脈橋）可用雙側(cè)乳內(nèi)動脈完成全動脈化冠脈旁路移植且有效地減少應用傳統(tǒng)寬蒂雙側(cè)乳內(nèi)動脈而導致的胸部切口并發(fā)癥。而 “grafts and total artery coronary revascularization” (型動脈橋與全動脈化冠脈旁路移植術)則首次將型橋應用于臨床，并取得良好效果。微創(chuàng)冠脈搭橋術 早在50年代體外循環(huán)應用之前，William Longmire 已開始乳內(nèi)動脈與前降支吻合的嘗試，1962年Rabiston 將大隱靜脈與左冠狀動脈吻合，以上手術均是在非體外循環(huán)下進行的。后來由于體外循環(huán)的普及，冠狀動脈旁路移植術一般都是在體外循環(huán)心臟停跳下進行的。只有個別醫(yī)院仍堅持進行非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術，如阿根廷Benitta 和巴西的Buffolo，現(xiàn)已積累了數(shù)千例臨床經(jīng)驗，為非體外循環(huán)或小切口搭橋手術打下了基礎。近年來，微創(chuàng)冠脈旁路移植術在歐美國家也逐漸開展起來，而且手術方法層出不窮。常規(guī)胸骨正中切口改為胸骨旁切口或開胸切口，切口長度大大縮短，從而減少術后疼痛。美國史坦福大學醫(yī)學院首創(chuàng)經(jīng)股動靜脈體外循環(huán)胸壁打孔胸腔鏡冠路搭橋術。此外，與微創(chuàng)冠脈搭橋術相關的醫(yī)療器械也應運而生，如為了減少下肢大隱靜脈切口，用內(nèi)鏡剝離大隱靜脈，患者腿上只留下數(shù)個長約1cm的切口。各種不同類型的胸廓牽開器、乳內(nèi)動脈拉鉤、機械性心臟穩(wěn)定器、機器人等也應用于臨床。此外尚有各種非穿透性自動血管吻合器，Excimer激光血管吻合術都在研究之中。這些方法進一步減少了傳統(tǒng)冠脈搭橋的創(chuàng)傷，從而減輕患者的痛苦。不停跳冠脈搭橋術 如上所述，不停跳冠脈搭橋術屬于微創(chuàng)冠脈搭橋術的一種。在英語文獻里稱為Off pump 或Off bypass 或Beating heart surgery，既不用體外循環(huán)在心臟跳動的情況下進行手術。如此既可避免體外循環(huán)對機體產(chǎn)生的不良影響，在某些情況下又可減少手術費用，從而減輕少患者負擔。但不停跳冠狀動脈旁路術有相關的適應癥，主要用于前降支血管病變，也可用于右冠