(UC)和克羅恩病(CD).ppt

炎癥性腸病的診斷和治療進展 仁濟醫(yī)院消化科 炎癥性腸病 IBD 是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病 包括潰瘍性結腸炎 UC 和克羅恩病 CD 炎癥性腸病概述 腸道非特異性炎癥 包括潰瘍性結腸炎 UC 和克隆氏病 CD 發(fā)病率 2 10 10萬 年1 歐美 患病率 40 100 10萬 年國內(nèi)尚未有完整的流行病學統(tǒng)計數(shù)據(jù) 罹患本病后難以根治 復發(fā)率高 UC是一種慢性非特異性結腸炎癥 重者發(fā)生潰瘍 病變主要累及結腸粘膜和粘膜下層 范圍多自遠段結腸開始 可逆行向近段發(fā)展 甚至累及全結腸及末段回腸 呈連續(xù)性分布 臨床主要表現(xiàn)為腹瀉 腹痛和粘液膿血便 CD為一種慢性肉芽腫性炎癥 病變可累及胃腸道各部位 而以末段回腸及其鄰近結腸為主 多呈節(jié)段性 非對稱性分布 臨床主要表現(xiàn)為腹痛 腹瀉 瘺管 肛門病變和不同程度的全身癥狀 一 診斷標準1 臨床表現(xiàn) 有持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉 粘液膿血便伴腹痛 里急后重和不同程度的全身癥狀 可有關節(jié) 皮膚 眼 口及肝 膽等腸外表現(xiàn) 潰瘍性結腸炎 UC 2 結腸鏡檢查 病變多從直腸開始 呈連續(xù)性 彌漫性分布 表現(xiàn)為 粘膜血管紋理模糊 紊亂 充血 水腫 易脆 出血及膿性分泌物附著 亦常見粘膜粗糙 呈細顆粒狀 病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍 慢性病變者可見結腸袋囊變淺 變鈍或消失 假息肉及橋形粘膜等 3 鋇劑灌腸檢查 主要改變?yōu)?粘膜粗亂和 或 顆粒樣改變 腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣 腸壁有多發(fā)性小充盈缺損 腸管短縮 袋囊消失呈鉛管樣 粘膜病理學檢查 有活動期和緩解期的不同表現(xiàn) 活動期 固有膜內(nèi)有彌漫性 慢性炎癥細胞及中性粒細胞 嗜酸性粒細胞浸潤 隱窩有急性炎癥細胞浸潤 尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤及隱窩炎 甚至形成隱窩膿腫 可有膿腫潰入固有膜 隱窩上皮增生 杯狀細胞減少 可見粘膜表層糜爛 潰瘍形成和肉芽組織增生 緩解期 中性粒細胞消失 慢性炎癥細胞減少 隱窩大小 形態(tài)不規(guī)則 排列紊亂 腺上皮與粘膜肌層間隙增大 潘氏細胞化生 在排除細菌性痢疾 阿米巴痢疾 慢性血吸蟲病 腸結核等感染性結腸炎及結腸CD 缺血性結腸炎 放射性結腸炎等疾病的基礎上 可按下列標準診斷UC 根據(jù)臨床表現(xiàn) 結腸鏡檢查3項中之任何一項和 或 粘膜活檢支持 可診斷本病 2 根據(jù)臨床表現(xiàn)和鋇劑灌腸檢查3項中之任何一項 可診斷本病 臨床表現(xiàn)不典型而有典型結腸鏡或鋇劑灌腸改變者 也可臨床擬診本病 并觀察發(fā)作情況 臨床上有典型癥狀或既往史而目前結腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者 應列為 疑診 隨訪 初發(fā)病例 臨床表現(xiàn)和結腸鏡改變均不典型者 暫不診斷UC 可隨訪3 6個月 觀察發(fā)作情況 一個完整的診斷應包括 臨床類型 嚴重程度 病變范圍 病情分期及并發(fā)癥 1 臨床類型 可分為慢性復發(fā)型 慢性持續(xù)型 暴發(fā)型和初發(fā)型 初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作 暴發(fā)型指癥狀嚴重伴全身中毒性癥狀 可伴中毒性巨結腸 腸穿孔 膿毒血癥等并發(fā)癥 除暴發(fā)型外 各型可相互轉(zhuǎn)化 2 臨床嚴重程度 可分為輕度 中度和重度 輕度 患者腹瀉每日4次以下 便血輕或無 無發(fā)熱 脈搏加快或貧血 血沉正常 中度 介于輕度和重度之間 重度 腹瀉每日6次以上 明顯粘液血便 體溫 37 5 脈搏 90次 分 Hb30mm h 病變范圍 可累及直腸 直乙狀結腸 左半結腸 全結腸或區(qū)域性結腸 病情分期 可分為活動期和緩解期 腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥 腸外可有關節(jié) 皮膚 眼部 肝膽等系統(tǒng)受累 并發(fā)癥可有大出血 穿孔 中毒性巨結腸及癌變等 二 診斷步驟根據(jù)臨床表現(xiàn)疑診UC時應作下列檢查 大便常規(guī)和培養(yǎng)不少于3次 根據(jù)流行病學特點 為除外阿米巴痢疾 血吸蟲病等疾病應作相關檢查 結腸鏡檢查 兼做活檢 暴發(fā)型患者宜暫緩檢查 鋇劑灌腸檢查可酌情使用 常規(guī)實驗室檢查 如血常規(guī) 血漿蛋白 血沉 C 反應蛋白等 有助于確定疾病的嚴重程度和活動度 三 診斷舉例 UC初發(fā)型 中度 直乙狀結腸受累 活動期 四 療效標準1 完全緩解 臨床癥狀消失 結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜大致正常 2 有效 臨床癥狀基本消失 結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜輕度炎癥或假息肉形成 3 無效 經(jīng)治療后臨床癥狀 內(nèi)鏡及病理檢查結果均無改善 一 診斷標準1 臨床表現(xiàn) 慢性起病 反復發(fā)作的右下腹或臍周腹痛 腹瀉 可伴腹部腫塊 腸瘺和肛門病變 以及發(fā)熱 貧血 體重下降 發(fā)育遲緩等全身癥狀 CD家族史有助于診斷 2 影像學檢查 根據(jù)臨床表現(xiàn)確定作鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸 必要時可結合進行 可見多發(fā)性 節(jié)段性炎癥伴僵硬 狹窄 裂隙狀潰瘍 瘺管 假息肉形成及鵝卵石樣改變等 B超 CT MRI檢查可顯示腸壁增厚 腹腔或盆腔膿腫等 克羅恩病 CD 3 內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡下可見節(jié)段性 非對稱性粘膜炎癥 縱行或阿弗他潰瘍 鵝卵石樣改變 可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等 病變呈跳躍式分布 超聲內(nèi)鏡檢查有助于確定病變范圍和深度 發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫 4 活檢 可見裂隙狀潰瘍 結節(jié)病樣肉芽腫 固有膜底部和粘膜下層淋巴細胞聚集 而隱窩結構正常 杯狀細胞不減少 固有膜中量炎癥細胞浸潤及粘膜下層增寬 5 切除標本 可見腸管局限性病變 跳躍式損害 鵝卵石樣外觀 腸腔狹窄 腸壁僵硬等特征 鏡下除以上病變外 更可見透壁性炎癥 腸壁水腫 纖維化及系膜脂肪包繞病變腸段等改變 局部淋巴結亦可有肉芽腫形成 WHO推薦的CD的6個診斷要點 1 具有診斷要點 者為疑診 再加上 3項中之任何一項可確診 有第 項者 只要加上 3項中之任何兩項亦可確診 在排除腸結核 阿米巴痢疾 耶爾森菌感染等慢性腸道感染 腸道淋巴瘤 憩室炎 缺血性腸炎及白塞氏病等疾病的基礎上 可按下列標準診斷CD 1 具有WH0診斷要點 者為疑診 再加上 3項中之任何一項可確診 有第 項者 只要加上 3項中之任何兩項亦可確診 根據(jù)臨床表現(xiàn) 若影像學 內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)符合 可以診斷為本病 3 根據(jù)臨床表現(xiàn) 若影像學或內(nèi)鏡表現(xiàn)符合 可以擬診為本病 4 臨床表現(xiàn)符合為可疑 應安排進一步檢查 5 初發(fā)病例 根據(jù)臨床 影像學或內(nèi)鏡表現(xiàn)及活檢改變難以確診時 應隨訪觀察3 6個月 與腸結核混淆不清者應按腸結核作診斷性治療 以觀后效 二 疾病的活動度 嚴重度 病變范圍 全身表現(xiàn)及并發(fā)癥1 活動度 CD活動指數(shù) CDAI 可正確估計病情及評價療效 臨床上采用較為簡便實用的Harvey和Bradshow標準 簡化CDAI 9分為重度活動期 2 嚴重度 CD的嚴重度可參考CDAI作出 可將無全身癥狀 腹部壓痛 包塊及梗阻者定為輕度 明顯腹痛 腹瀉 全身癥狀及并發(fā)癥者定為重度 界于其間者定為中度 3 病變范圍 參考影像學及內(nèi)鏡檢查結果確定 如腸道病變可分為小腸型 結腸型和回結腸型 4 全身表現(xiàn)及并發(fā)癥 腸外可有口 眼 關節(jié) 皮膚 泌尿及肝膽等系統(tǒng)受累 并發(fā)癥可有腸梗阻 瘺管 炎性包塊或膿腫 出血 腸穿孔等 三 診斷舉例 CD小腸型 中度 活動期 肛周膿腫 四 療效標準1 臨床緩解 經(jīng)治療后臨床癥狀消失 X線或結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)炎癥趨于穩(wěn)定 2 有效 經(jīng)治療后臨床癥狀減輕 X線或結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)炎癥減輕 3 無效 經(jīng)治療后臨床癥狀 X線 內(nèi)鏡及病理檢查結果無改善 附 CD與腸結核的鑒別診斷一 臨床特點1 如有腸瘺 腸壁或器官膿腫 肛門直腸周圍病變 活動性便血 腸穿孔等并發(fā)癥或病變切除后復發(fā)等 應多考慮CD 2 如伴其他器官結核 血中腺苷酸脫氨酶 ADA 活性升高 應多考慮腸結核 二 病理活檢CD可有結節(jié)病樣肉芽腫 裂隙狀潰瘍 淋巴細胞聚集 但無干酪樣壞死 腸結核的腸壁病變活檢可有干酪樣壞死 粘膜下層閉鎖 對鑒別有困難者建議先行抗結核治療 有手術適應證者可行手術探查 除切除的病變腸段需作病理檢查外 還要取多個腸系膜淋巴結作病理檢查 ShanahanF Gastroenterology2001 120 622 635 pANCA 抗中性白細胞胞漿抗體 核周型ASCA 抗釀酒酵母菌抗體 ShanahanF Gastroenterology2001 120 622 635 IBD的治療原則 誘導緩解維持治療并發(fā)癥處理手術指征 常規(guī)藥物治療 5 ASA激素免疫抑制劑抗生素其它 目前國內(nèi)幾種常用藥物的比較 藥品名稱劑型特點釋放部位藥效的發(fā)揮 美沙拉嗪緩釋顆粒Sparklet技術末段回腸病灶部位藥物濃 艾迪莎 PH依賴溶解特性結 直腸度高 副作用少 柳氮磺胺吡啶片劑結腸依賴腸道菌群的分解 美沙拉嗪緩釋片直徑0 7 1mm的十二指腸與PH無關 在小腸 彼得斯安 顆粒壓制成片空回結腸中釋放約50 的藥物 IBD治療的新進展 氨甲蝶呤抗腫瘤壞死因子抗體治療克羅恩病鎮(zhèn)靜劑 Thalidomide 治療潰瘍性結腸炎生長激素治療克羅恩病LDP 02治療潰瘍性大腸炎粒細胞吸附療法 內(nèi)科藥物治療 抗腫瘤壞死因子抗體Infliximab anti TNF a 對CD有效 對UC尚無確切有效的證據(jù) 適用于較嚴重的活動性或有瘺道的CD 維持治療是否有效尚不清楚 適合作為緩慢作用的免疫抑制劑 如嘌呤類 MTX 的 橋梁 5mg kg 次 輸注 甲氨蝶呤Methotrexate 對慢性活動性CD有效 包括激素依賴者 可用于維持緩解 作為嘌呤類的替代藥物 療效有時優(yōu)于嘌呤類 對UC的療效尚未確立 誘導緩解 25mg 每周1次肌注 16周維持緩解 15mg 每周1次肌注 40周口服方便 但吸收不可靠 環(huán)孢霉素Cyclosporine 對UC有效 適用于激素療效差的急性重型UC 適合作為慢作用免疫抑制劑的 橋梁 FK506 tacrolimus 的作用比環(huán)孢霉素更強 對CD的療效不確切 鎮(zhèn)靜劑治療UC LoriKam博士 洛杉磯 進行了鎮(zhèn)靜劑治療潰瘍性結腸炎的研究 7個成人男性患有中等程度的活動期的UC 這些患者對氨基水楊酸 類固醇或免疫抑制劑治療療效不好 接受50毫克或100毫克的Thalidomide治療按照Truelove Witts標準 在第四星期 三個患者有療效 根據(jù)IBDQ報告顯示患者在生活方面也有改善 生長激素治療克羅恩病 AlfredE Slonim博士使用生長激素索馬托品 somatropin 和高蛋白飲食治療中度克羅恩病患者119名患者接受治療 每天注射索馬托品5mg 持續(xù)一星期 并且每天1 5mg口服持續(xù)四個月 18名患者接受安慰劑治療 所有的患者增加蛋白攝入至少每天2g Kg 所有治療IBD的藥物都繼續(xù)使用在第4個月時 生長激素實驗組的74 患者的CDAI分數(shù)降低超過90分 并且7個服用強的松的患者停服或減少劑量 在安慰劑組 CDAI減少明顯的低 并且6個服用強的松的患者沒有減量 1 TheNewEnglandJournalofMedicine 6 1 2000 LDP 02是一個抗 4 7抗體 4 7是IBD的炎性分子Feagan 倫敦 報告了用LDP 02治療潰瘍性大腸炎的研究28個患者被分為5個治療組 每組接受一個劑量的LDP 02治療 0 15mg kg皮下注射 或按0 15mg kg 0 5mg kg or2 0mg kg或給予安慰劑 與2 8服用安慰劑的患者相比 40 服用0 5mg kg的患者癥狀減輕 LDP 02治療潰瘍性大腸炎 是一種對癥療法 用粒細胞吸附器將血液濾過 約60 的活化粒細胞 單核細胞 殺傷性T淋巴細胞等活化的白細胞被吸附 從而抑制炎癥治療每周1次 每次1小時 5次為一療程 需定期維持治療在日本兵庫醫(yī)科大學第四內(nèi)科下山孝教授的研究中 105例潰瘍性結腸炎患者被分成皮質(zhì)類固醇治療組 52例 和粒細胞吸附療法組 53例 綜合評定兩組治療的有效率和安全性 結果 粒細胞吸附療法組為58 5 顯著高于皮質(zhì)類固醇組的44 2 P 0 045 而不良反應發(fā)生率 皮質(zhì)類固醇組42 9 吸附療法組僅8 5 粒細胞吸附療法 UC處理的原則性意見1 確定UC的診斷 排除各種 有因可查 的結腸炎 對疑診病例可行治療診斷 但建議先不用類固醇激素 掌握好分級 分期 分段治療的原則 參考病程和過去治療情況確定治療藥物 方法及療程 盡早控制病情 防止復發(fā) 1 對炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的建議 中華醫(yī)學會消化病學分會 UC處理的原則性意見 掌握好分級 分期 分段治療的原則 分級指疾病的嚴重度 分為輕 中 重度 采用不同藥物和不同治療方法分期指疾病的活動期和緩解期 活動期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目標 而緩解期應繼續(xù)控制發(fā)作 預防復發(fā)分段治療指確定病變范圍以選擇不同給藥方法 遠段結腸炎可采用局部治療 廣泛性及全結腸炎或有腸外癥狀者則以系統(tǒng)性治療為主 UC的治療方法 活動期UC的治療目標 盡快控制炎癥 緩解癥狀 緩解期 應繼續(xù)維持治療 至少6 18周 以5 ASA或SASP為主要治療藥物 活動期UC的處理 輕度UC的處理 可選用柳氮磺胺吡啶 SASP 制劑 每日3 4g 分次口服 或用相當劑量的美沙拉嗪 5 ASA 制劑 或相當劑量的美沙拉嗪制劑灌腸 中度UC的處理 可用上述劑量水楊酸類制劑治療 反應不佳者適當加量或改服皮質(zhì)類固醇激素 常用強的松30 40mg d 分次口服 活動期UC的處理 重度UC的處理 作出診斷后應及時處理 1 及時 腸外營養(yǎng) 注意防止及早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 2 足量 甲基強的松龍40mg 80mg 天 3 聯(lián)合 免疫抑制劑 2 4mg kg環(huán)孢素 廣抗生素 反復發(fā)作性的難治性的UC的處理 免疫抑制劑細胞因子 LDP 02 鎮(zhèn)靜劑腸道微生態(tài)調(diào)節(jié) UC治療的療效標準1 完全緩解 臨床癥狀消失 結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜大致正常 有效 臨床癥狀基本消失 結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜輕度炎癥或假息肉形成 無效 經(jīng)治療后臨床癥狀 內(nèi)鏡及病理檢查結果均無改善 1 對炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的建議 中華醫(yī)學會消化病學分會 UC的外科手術治療指征 絕對指征 大出血 穿孔 明確或高度懷疑癌腫及組織學檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生或腫塊性損害輕中度異型增生 相對指征 重度UC伴中毒性巨結腸 靜脈用藥無效者 內(nèi)科治療癥狀頑固 體能下降 對類固醇激素耐藥或依賴者 UC合并壞疽性膿皮病 溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者 對UC癌變的監(jiān)測 對病程8 10年以上的廣泛性結腸炎 全結腸炎患者及病程30 40年以上的左半結腸炎 直乙狀結腸炎患者 應行監(jiān)測性結腸鏡檢查 至少兩年1次 對組織學檢查發(fā)現(xiàn)有異型增生者 更應密切隨訪 克羅恩病 CD 無法根治 根據(jù)國外有關雜志報道1 一年內(nèi)的復發(fā)率高達60