產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染的治療醫(yī)學(xué)PPT.ppt

產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染的治療 1 2020 3 21 社區(qū)革蘭陰性菌感染腸桿菌科細(xì)菌 70 AntimicrobAgentsChemother 2006Jan 50 1 374 8 2 3 醫(yī)院革蘭陰性菌感染腸桿菌科細(xì)菌50 60 94 9795 9697 43 CHINET2010 2012 腸桿菌科細(xì)菌最需關(guān)注的 內(nèi)酰胺酶是ESBLsESBLs是腸桿菌科細(xì)菌最重要的耐藥機(jī)制 超廣譜 內(nèi)酰胺酶 ESBLs 高產(chǎn)頭孢菌素酶 AmpC酶 極少數(shù)菌株產(chǎn)碳青霉烯酶 碳青霉烯酶KPC MDR XDRorPDR 4 2020 3 21 超廣譜 內(nèi)酰胺酶 extendedspectrum lactamases ESBLs 是一類由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類 內(nèi)酰胺酶 能水解氧亞氨基 內(nèi)酰胺抗生素 大多數(shù)能被 內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸 CA 所抑制 頭孢噻肟 頭孢他啶 頭孢吡肟等 5 2020 3 21 CommonESBLproducers KlebsiellapneumoniaeEscherichiacoliProteusmirabilisEnterobactercloacaeNon typhoidalSalmonella insomecountries FirstdescribedinGermany 1983 andFrance 1985 amongKlebsiellaspp PseudomonasaeruginosaAcinetobacterbaumanniiPER typeandOXA typeenzymesaremorecommoninPseudomonaseruginosaandAcinetobacterspp ESBLsarerarein 6 2020 3 21 社區(qū)獲得感染ESBLs流行情況 2002 2003年中國7個(gè)地區(qū)社區(qū)獲得性感染病人分離的革蘭陰性菌共2099株 7 2020 3 21 腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)ESBLs AntimicrobAgentsChemother 2006Jan 50 1 374 8 8 2020 3 21 ESBLs anemergingproblemGlasswelletal Healthcare associatedInfectionandAntimicrobialResistanceDept AntimicrobialResistanceMonitoringandReferenceLaboratory HealthProtectionAgency Colindale London 9 2020 3 21 SpeciesDistributionofGNBCausingIAIs2 292Isolates China SMART 2002 2007 10 2020 3 21 腹腔社區(qū)感染腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)ESBLsAsia PacificRegion SMART2007 11 2020 3 21 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs發(fā)生率SMART 2002 2012 IAI China Datanotpublished 北京協(xié)和醫(yī)院楊啟文教授提供 12 2020 3 21 大腸埃希菌ESBLs發(fā)生率 HAvsCA P 0 001 P 0 001 北京協(xié)和醫(yī)院楊啟文教授提供 13 2020 3 21 肺炎克雷伯菌ESBLs發(fā)生率 HAvsCA P 0 177 P 0 404 P 0 181 北京協(xié)和醫(yī)院楊啟文教授提供 14 2020 3 21 15 產(chǎn)ESBLs比例 Chinet監(jiān)測2005 2012 我國耐藥監(jiān)測ESBLs的發(fā)生率 主要是院內(nèi)分離菌 WangH ChenM DiagnosMicrobiolInfectDis 2005 51 201 208CMSS SEANIR CARES CMSS2010 王輝等 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志 2011 Vol34 No10 897 904 year 16 2020 3 21 產(chǎn)ESBLs菌株血行感染死亡率顯著增加 Meta分析 產(chǎn)ESBLs菌株與不產(chǎn)ESBLs菌株血行感染死亡率比較的Meta分析包括16個(gè)研究產(chǎn)ESBLs菌株菌血癥死亡率顯著增加 pooledRR1 85 95 CI1 39 2 47 P 0 001 Mortalityanddelayineffectivetherapyassociatedwithextended spectrumb lactamaseproductioninEnterobacteriaceaebacteraemia asystematicreviewandmeta analysis JournalofAntimicrobialChemotherapy 2007 60 913 920 17 2020 3 21 AreESBLproducersassociatedwithhighermortality Meta analysisofmortalityfrombacteremiawithESBLproducers SchwaberJACNov2007 16studiesfrom2000 2006Crudemortality 34 199 591 forESBLproducersvs 20 216 1091 fornon ESBLPooledRR1 85 95 CIs1 39 2 47Delayineffectivetherapyinupto44 patientswithESBLproducers SchwaberJACNov2007 GoffICAAC2006 18 2020 3 21 社區(qū)獲得 CA 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌尿路感染 危險(xiǎn)因素 ClinMicrobiolInfect2010 16 147 151 復(fù)雜性尿路感染尿路結(jié)石前列腺疾病最近一年發(fā)作3次以上尿路感染最近3個(gè)月應(yīng)用抗菌藥物 尤其是 內(nèi)酰胺類 19 20 年齡60歲以上女性糖尿病反復(fù)的尿路感染衛(wèi)生保健相關(guān)感染之前抗菌藥物的應(yīng)用 氨基青霉素 頭孢菌素 氟喹諾酮類 侵襲性泌尿道操作 ArchInternMed 2008Sep22 168 17 1897 902 社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染 危險(xiǎn)因素 社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌血癥 危險(xiǎn)因素 注重危險(xiǎn)因素評估 JMicrobiolImmunolInfect2010 43 3 240 248 年齡 性別 合并癥 初始感染部位 臨床表現(xiàn) 長期的照顧機(jī)構(gòu) 21 22 醫(yī)院獲得性產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染危險(xiǎn)因素 尿路 血管置管使用抗菌藥物曾住院2或3種抗菌藥物聯(lián)用糖尿病氣管插管腫瘤腎功能衰竭免疫缺陷曾入住ICU EmergHealthThreatsJ 2012 5 doi 10 3402 ehtj v5i0 11589 23 危險(xiǎn)因素的陰性預(yù)測值更高 加強(qiáng)ESBLs的檢測 頭孢噻肟 克拉維酸 頭孢噻肟 頭孢他啶 頭孢他啶 克拉維酸 24 產(chǎn)ESBLs菌株感染治療藥物 治療藥物碳青霉烯類復(fù)合制劑頭霉素類氨基糖苷類氟喹諾酮類磷霉素甘氨酰環(huán)類 替加環(huán)素 多粘菌素呋喃妥因等 也可取得臨床療效 但一般不作為首選 25 2020 3 21 產(chǎn)ESBLs菌株亞胺培南MIC分布 26 2020 3 21 亞胺培南和美羅培南的血漿濃度 1g MIC90 DreetzMetal AntimicrobAgentsChemother1996 40 105 109 亞胺培南美羅培南 常規(guī)劑量 0 5Q6H 最小劑量 0 5Q8H T MICs40 以上 27 產(chǎn)ESBLs菌株血行感染 不同抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療療效比較 ClinicalInfectiousDiseases2003 39 31 7 碳青霉烯類抗生素 28 2020 3 21 產(chǎn)ESBLs菌株血行感染 不同抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療療效比較 不同抗菌藥物治療方案30天病死率比較 Thirty daymortalityrates碳青霉烯類12 9 8of62 頭孢菌素26 9 7of26 氨基糖苷類26 9 7of26 選擇碳青霉烯類抗生素作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的經(jīng)驗(yàn)性治療的合理性 BloodstreamInfectionsDuetoExtended SpectrumBeta Lactamase ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae RiskFactorsforMortalityandTreatmentOutcome withSpecialEmphasisonAntimicrobialTherapy AAC 2004 48 12 p 4574 4581 存活率 29 2020 3 21 耐藥性逐年增加 CRAB是21世紀(jì)的耐藥哨兵事件 是21世紀(jì)的MRSA year 耐藥性 CHINET數(shù)據(jù) 不動(dòng)桿菌 30 2020 3 21 31 TheIncreasingResistanceRatesofCarbapenemsinEnterobacteriaceae CHINETProgram CHINA2005 2012 Enterobacteriaceae K pneumoniae 31 2020 3 21 32 酶抑制劑復(fù)合制劑的地位 輕中度感染 可選擇頭孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦需加大劑量使用 頭孢哌酮 舒巴坦2g 3g q8h 哌拉西林 他唑巴坦4 5h q6h其他 內(nèi)酰胺 內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑不推薦使用 產(chǎn)ESBLs菌株感染 不同抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療療效比較 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑需要高的劑量 PK PD參數(shù)的要求 存在酶抑制劑不能滅活的染色體介導(dǎo)的AmpC酶 3 5 不作為產(chǎn)ESBLs菌株嚴(yán)重感染病人治療的首選 近10 病人療效不佳 CurrentOpinioninPharmacology2007 7 459 469 33 2020 3 21 MIC 64mg L MIC 16mg L 頭孢哌酮 舒巴坦 2 1 PK PD研究 MIC 32mg L 來自張菁教授 34 2020 3 21 抗菌藥物對產(chǎn)ESBLs菌抗菌活性 3 0Q12h 3 0Q8h 8 218 430 817 1615 322 6410 耐藥 35 2020 3 21 36 頭霉素類 對ESBL穩(wěn)定 不被水解臨床療效不夠理想外膜孔蛋白表達(dá)下降誘導(dǎo)或高產(chǎn)AmpC酶 不建議作為產(chǎn)ESBL菌株感染一線治療可用于產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染的降階梯治療 IntJAntimicrobAgents2008 31 467 71KoreanJLabMed2008Dec 28 06 401 412 產(chǎn)ESBLs菌株感染 不同抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療療效比較 氟喹諾酮類部分臨床研究證實(shí)環(huán)丙沙星治療產(chǎn)ESBLs菌株感染的有效性但產(chǎn)ESBLs合并對氟喹諾酮類耐藥菌株迅速增加 中國臺(tái)灣 20 的產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對環(huán)丙沙星耐藥亞洲其他地區(qū)的產(chǎn)ESBLs菌株環(huán)丙沙星耐藥率很高美國 產(chǎn)ESBLs合并環(huán)丙沙星耐藥菌株的爆發(fā)流行 如1999年15家醫(yī)院中的34 肺克產(chǎn)ESBLs 其中僅42 對環(huán)丙沙星敏感尤其是中國大陸 產(chǎn)ESBLs菌株70 以上耐藥 BellJM etal Prevalenceofextendedspectrumb lactamase ESBL producingclinicalisolatesintheAsia PacificregionandSouthAfrica regionalresultsfromSENTRYAntimicrobialSurveillanceProgram 1998 99 DiagnMicrobiolInfectDis2002 42 193 8 YuWL etal Molecularepidemiologyofextendedspectrumb lactamase producing fluoroquinolone resistantisolatesofKlebsiellapneumoniaeinTaiwan JClinMicrobiol2002 40 4666 9 QualeJM etal Molecularepidemiologyofacitywideoutbreakofextended spectrumb lactamase producingKlebsiellapneumoniaeinfection ClinInfectDis2002 35 834 41 37 2020 3 21 產(chǎn)ESBLs菌株血行感染 病死率增加的危險(xiǎn)因素之一 廣譜頭孢菌素的治療 BloodstreamInfectionsDuetoExtended SpectrumBeta Lactamase ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae RiskFactorsforMortalityandTreatmentOutcome withSpecialEmphasisonAntimicrobialTherapy AAC 2004 48 12 p 4574 4581 38 產(chǎn)ESBLs菌株血行感染 頭孢菌素的經(jīng)驗(yàn)性治療療效判斷 與MIC的相關(guān)性 BloodstreamInfectionsDuetoExtended SpectrumBeta Lactamase ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae RiskFactorsforMortalityandTreatmentOutcome withSpecialEmphasisonAntimicrobialTherapy AAC 2004 48 12 p 4574 4581 Susceptible MIC 8ug ml MICs 8ug ml 折點(diǎn) 39 腸桿菌科對頭孢類 氨曲南新折點(diǎn) MIC g ml CLSIM100 S20 Table2A CLSI還改寫了紙片擴(kuò)散法的折點(diǎn) 40 評估了但不需要修改折點(diǎn)的藥物 頭孢吡肟頭孢呋辛 Cefamandole頭孢孟多Cefonicid頭孢尼西許多第三 四代頭孢菌素Moxalactam拉氧頭孢 未被重新評估的折點(diǎn) 41 CLSI與EUCAST也不一致 42 43 44 產(chǎn)ESBLs菌株感染 不同抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療療效比較 頭孢吡肟體外往往敏感 但是多個(gè)回顧性分析顯示 頭孢吡肟失敗率為23 83 尤其當(dāng)產(chǎn)ESBLs菌株MICs 1mg ml 一項(xiàng)隨機(jī)單盲多中心試驗(yàn)顯示 亞胺培南 西司他丁 0 5gq6hi v 明顯由于頭孢吡肟 2gq8hi v 用于治療ICU患者的院內(nèi)肺炎加大劑量 4 6gadministeredasacontinuousinfusionor2gq6 8hwithprolongedinfusion 或聯(lián)合阿米卡星可改善療效 頭孢吡肟并不是治療產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染的最佳選擇 尤其是嚴(yán)重感染 CurrentOpinioninPharmacology2007 7 459 469 45 產(chǎn)ESBLs菌株感染臨床決策 1 注重ESBLs危險(xiǎn)因素的評估 2 選擇藥物時(shí)結(jié)合病情嚴(yán)重程度進(jìn)行選擇 分層 3 使用合適劑量 選擇復(fù)合制劑時(shí) 劑量應(yīng)加大 46 ClinInfectDis 2010Jan1 50 1 40 8 危險(xiǎn)因素和預(yù)后 47 西班牙13家三甲醫(yī)院2004 10 2006 1 6000 000病人 產(chǎn)ESBL大腸埃希菌引起社區(qū)發(fā)作性敗血癥危險(xiǎn)因素的多變量分析 ClinInfectDis 2010Jan1 50 1 40 8 48 影響預(yù)后的因素 ClinInfectDis 2010Jan1 50 1 40 8 49 CritCareMed 2013 41 2 580 637 2012嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克指南 2004 2008年指南基礎(chǔ)上修訂 50 膿毒癥指南病情嚴(yán)重程度分級 sepsis 感染 確診或擬診 存在且合并全身感染表現(xiàn)severesepsis sepsis 繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低灌注septicshock severesepsis 液體復(fù)蘇不能改善的持續(xù)低血壓 51 52 Sepsis診斷依據(jù) 一般變量體溫 38 3或90氣急精神狀態(tài)改變顯著浮腫或液體正平衡 20ml kg 24h 無糖尿病病人高血糖 7 7mmol l 炎癥變量WBC增多或減少 12000 ul或10 CRP 2倍以上PCT 2倍以上 血流動(dòng)力學(xué)變量低動(dòng)脈壓 SBP40mmHg器官功能障礙變量低氧血癥PaO2 FiO244 2umol l凝血功能異常 INR 1 5或APTT 60s腸梗阻 無腸鳴音 血小板減少 70umol L 組織灌注變量高乳酸血癥 1mmol L 毛細(xì)血管再灌注下降 CritCareMed 2013Feb 41 2 580 637 Severesepsis 定義 sepsis導(dǎo)致的組織低灌注或器官功能障礙 以下任一條由感染導(dǎo)致 Sepsis導(dǎo)致的低血壓 SBP40mmHg乳酸升高少尿 2h液體復(fù)蘇后尿量176 8umol lTB 34 2umol L血小板1 5 53 54 重癥膿毒癥及膿毒性休克 severesepsis sepsis 繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低灌注septicshock severesepsis 液體復(fù)蘇不能改善的持續(xù)低血壓 CritCareMed 2013 41 2 580 637 Parasite Virus Fungus Bacteria Trauma Burns Sepsis SIRS SevereSepsis SevereSIRS AdaptedfromSCCMACCPConsensusGuidelines shock BSI 55 56 重癥肺炎的診斷依據(jù) 意識(shí)障礙呼吸頻率 30次 分少尿 尿量50 并發(fā)膿毒性休克呼吸衰竭 動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO250mmHg PaO2 FiO2 300消化道出血 抽搐 肺外感染 包括敗血癥 休克及彌漫性血管內(nèi)凝 根據(jù)病情分層治療國內(nèi)ESBLs菌株感染治療 1 嚴(yán)重感染的病人 碳青霉烯類 2 輕中度的感染 可選擇復(fù)合制劑 舒普深等 應(yīng)用時(shí)劑量應(yīng)加