消化內(nèi)鏡檢查和治療前病人的評(píng)估及準(zhǔn)備

消化內(nèi)鏡檢查和治療前病人的評(píng)估及準(zhǔn)備 前言 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展 尤其是治療內(nèi)鏡臨床應(yīng)用的增多 在給患者帶來(lái)益處的同時(shí) 其風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增大 臨床上因?yàn)閮?nèi)鏡操作前期準(zhǔn)備不充分而出現(xiàn)的問(wèn)題 引發(fā)的醫(yī)療糾紛也日益增多 為了進(jìn)一步提高內(nèi)鏡檢查和治療的安全性及有效性 術(shù)前充分了解所要完成的內(nèi)鏡操作給患者帶來(lái)的利弊 全面評(píng)估病人的狀況和完善的準(zhǔn)備 以及與病人及家屬的溝通 都顯得尤為重要 1 內(nèi)鏡操作前評(píng)估 選擇適當(dāng)?shù)臋z查或治療方式 內(nèi)鏡檢查和治療前期準(zhǔn)備 根據(jù)病人疾病的性質(zhì) 年齡和全身狀況 選擇適合的內(nèi)鏡檢查和治療方法 對(duì)所需采取的操作方法潛在危險(xiǎn)性和療效進(jìn)行正確評(píng)估 盡量選擇操作風(fēng)險(xiǎn)最小而患者受益最大的方法 對(duì)病人術(shù)前的身體狀態(tài) 術(shù)中的承受能力 以及術(shù)后恢復(fù)情況等都應(yīng)該進(jìn)行充分的考慮和分析 把以上內(nèi)容向病人和家屬交代清楚并體現(xiàn)在文字材料中 即簽署知情同意書(shū) 簽署知情同意書(shū)醫(yī)師需向患者說(shuō)明操作的名稱 過(guò)程 適應(yīng)癥和危險(xiǎn)性 可能存在的并發(fā)癥以及其他可選擇的替代方法等 交談中要充分考慮病人及家屬的文化背景和理解能力 盡量用普通人可以理解的語(yǔ)言進(jìn)行說(shuō)明并鼓勵(lì)其積極提問(wèn) 切忌使用過(guò)多的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 以確保其完全理解同意書(shū)中的所有內(nèi)容 內(nèi)鏡操作是一種強(qiáng)有力的診斷和治療手段 但并不能代替細(xì)心的觀察和對(duì)病人認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度 2 病人術(shù)前評(píng)估 所有的內(nèi)鏡檢查和治療須被看成是一種侵入性方法 因此保護(hù)病人 防止并發(fā)癥的產(chǎn)生極其重要 當(dāng)所需操作一旦確定之后 注意力就應(yīng)該放在如何確保病人的安全 順利的完成操作上 除患者原有基礎(chǔ)疾病外 還應(yīng)該對(duì)病人的伴隨疾病及最近的用藥史和過(guò)敏史做一個(gè)簡(jiǎn)單扼要的詢問(wèn) 若需無(wú)痛胃鏡 則還需要事先評(píng)估病人的心肺功能 A 伴隨疾病 心肺疾病肝臟疾病糖尿病 心肺疾病 嚴(yán)重的心肺疾病是內(nèi)鏡操作前需要重點(diǎn)考慮的 此類(lèi)患者檢查 尤其是無(wú)痛內(nèi)鏡檢查時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加 因此在內(nèi)鏡診療前應(yīng)盡量將心肺疾病控制在較平穩(wěn)水平 凡伴有心肺疾病的患者 內(nèi)鏡操作時(shí)應(yīng)該注意脈搏 血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè) 并給予鼻導(dǎo)管吸氧尤其是長(zhǎng)時(shí)間的診療操作時(shí)更要注意觀察 對(duì)身體內(nèi)植入起搏器或者體內(nèi)心電復(fù)律除顫器 ICD 等裝置的患者 應(yīng)慎重選擇電灼術(shù) 因?yàn)榇诉^(guò)程中產(chǎn)生的電能可能引起起搏器或除顫器的功能異常 對(duì)于此情況 應(yīng)遵循以下幾條原則 操作中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)心率 把接地電極放在腿上 遠(yuǎn)離起搏器或ICD 操作前暫停ICD工作 操作后重新檢查其功能 帶有起搏器的患者 應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間的電凝電切導(dǎo)致大量電流釋放 以減少對(duì)起搏器功能的影響 肝臟疾病 肝功能較差的患者 術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)該十分的小心 肝功能異常會(huì)使藥物的清除半衰期延長(zhǎng) 此類(lèi)病人應(yīng)用麻醉劑和鎮(zhèn)靜藥時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)更多的并發(fā)癥 尤其應(yīng)該注意有無(wú)呼吸抑制情況 當(dāng)患者存在張力性腹水 肝性胸水或肝肺綜合癥時(shí) 更應(yīng)該高度警惕 針對(duì)以上情況 提出以下原則 操作者應(yīng)對(duì)所用的鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛的藥物用量和用法充分了解 減少鎮(zhèn)靜藥物的初始劑量 一般為同等健康患者用量的一半 小幅度逐漸增加鎮(zhèn)靜藥的劑量 糖尿病 糖尿病病人經(jīng)常會(huì)有惡心 腹脹以及排便習(xí)慣改變等消化道癥狀 對(duì)這類(lèi)病人空腹進(jìn)行胃腸鏡檢查和腸道準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎 如不重視 有可能引發(fā)低血糖或?qū)颊咝g(shù)后病情恢復(fù)帶來(lái)影響 一般糖尿病患者需從術(shù)前1天起隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖并相應(yīng)調(diào)整胰島素用量 檢查當(dāng)日對(duì)藥物做相應(yīng)調(diào)整 上午的操作 口服降糖藥可以暫停 直到操作結(jié)束 下午的操作 口服藥可以在清晨用小口水送服 需要注射胰島素的患者應(yīng)該只用每日常規(guī)用量的一半 術(shù)前和術(shù)后常規(guī)要檢測(cè)血糖濃度 并做出正確的評(píng)估和處理 B 對(duì)一些特殊用藥史的評(píng)估和對(duì)策 抗凝劑 有不少心腦血管病患者需長(zhǎng)期進(jìn)行抗凝治療 這類(lèi)病人因?yàn)樗幬锼碌某鲅獌A向隨時(shí)會(huì)使簡(jiǎn)單的內(nèi)鏡操作變得復(fù)雜 美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)提出以下原則 如為擇期操作且抗凝治療是短期的 一般應(yīng)推遲到患者停止抗凝治療后進(jìn)行 如為急診操作 則需應(yīng)用新鮮冰凍血漿來(lái)扭轉(zhuǎn)抗凝機(jī)制 目標(biāo)是使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率INR達(dá)到1 5 診斷性操作 無(wú)論是否活檢 通常無(wú)需改變患者的抗凝治療 治療性操作 包括息肉切除 括約肌切開(kāi) 食管擴(kuò)張 曲張靜脈硬化以及套扎治療 放置鼻飼管等 通常需要在術(shù)前3 5天中斷口服的抗凝治療 并根據(jù)情況改為靜脈抗凝治療藥物 過(guò)敏史 術(shù)前仔細(xì)詢問(wèn)病人的過(guò)敏史 包括抗生素 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物及其他特殊藥物等 3 術(shù)前抗生素的預(yù)防應(yīng)用 大多數(shù)內(nèi)鏡操作發(fā)生感染的危險(xiǎn)性很低 因此對(duì)發(fā)生感染低危險(xiǎn)機(jī)率的操作一般不需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素 某些內(nèi)鏡下特殊治療發(fā)生感染的危險(xiǎn)性將增加 如經(jīng)皮內(nèi)鏡下造瘺術(shù) PEG 術(shù)后創(chuàng)口感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥 發(fā)病率在4 30 左右 治療性操作容易導(dǎo)致菌血癥 食管擴(kuò)張術(shù) 22 8 食管靜脈曲張硬化治療 15 4 ERCP支架植入術(shù) 11 食管靜脈曲張?zhí)自委?8 9 對(duì)以上幾種內(nèi)鏡操作 目前建議需要在術(shù)前或術(shù)后當(dāng)日進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用抗生素 研究表明應(yīng)用抗生素可以把感染的危險(xiǎn)性降低17 5 4 術(shù)前病人消化道準(zhǔn)備 內(nèi)鏡操作需要適當(dāng)?shù)奈改c道準(zhǔn)備 目的在于使內(nèi)鏡視野清晰 操作方便 減少術(shù)后并發(fā)癥 除急診內(nèi)鏡外的所有內(nèi)鏡檢查 在無(wú)明顯禁忌癥的情況下 均需消化道準(zhǔn)備 1 上消化道內(nèi)鏡檢查檢查前6h患者應(yīng)當(dāng)禁食固體食物 檢查前4h禁食流質(zhì) 必須因服用藥物而飲用的水除外 如果懷疑胃排空障礙 禁食的時(shí)間應(yīng)當(dāng)適當(dāng)延長(zhǎng) 對(duì)于許多操作而言 單獨(dú)行局部咽部麻醉已經(jīng)足夠 2 下消化道內(nèi)鏡檢查結(jié)腸鏡及小腸鏡需要在術(shù)前進(jìn)行腸道清潔準(zhǔn)備 目前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的藥物有很多種 可以根據(jù)病人病情特點(diǎn)及當(dāng)?shù)貤l件選擇不同的藥物 內(nèi)鏡下電凝電切等治療不宜用甘露醇準(zhǔn)備腸道 因?yàn)樵撍幗?jīng)腸道細(xì)菌作用后可以產(chǎn)生易燃 易爆氣體 應(yīng)用清流質(zhì)或者無(wú)渣流質(zhì)24 48h 然后使用瀉藥或灌腸劑 直至排泄物澄清 在大多數(shù)患者中都可以完成充分的腸道準(zhǔn)備 在某些患者中 延長(zhǎng)腸道準(zhǔn)備時(shí)間是必需的 腸道準(zhǔn)備引發(fā)最主要的并發(fā)癥是水中毒和電解質(zhì)紊亂 有充血性心力衰竭或腎功能不全的患者應(yīng)該警惕水中毒 存在高位腸梗阻 腸穿孔 腹膜炎 中毒性或暴發(fā)性結(jié)腸炎的患者應(yīng)避免進(jìn)行腸道準(zhǔn)備 有嚴(yán)重的胃腸動(dòng)力障礙患者 如硬皮病等進(jìn)行腸道準(zhǔn)備也應(yīng)慎重 3 ERCP同普通上消化道內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備 操作時(shí)間延長(zhǎng)以及術(shù)中可能存在不適 持續(xù)的靜脈鎮(zhèn)靜以及止痛是必須的 術(shù)中以及術(shù)后仔細(xì)監(jiān)測(cè)生命體征和意識(shí)水平的變化是必要的 通過(guò)靜脈給予胰高血糖素 可減少十二指腸蠕動(dòng) 如果患者最近剛剛接受過(guò)造影劑檢查 最好在ERCP前一天行腹部攝片以排除造影劑殘留 如果造影劑殘留 操作的前一夜應(yīng)當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐ū阋耘懦龤堄嘣煊皠┑挠绊?5 無(wú)痛內(nèi)鏡的術(shù)前準(zhǔn)備 A 術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備 仔細(xì)詢問(wèn)病史并進(jìn)行體格檢查 評(píng)價(jià)影響鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果的因素 應(yīng)了解病人的飲酒史 過(guò)敏史以及用藥史 術(shù)前最少禁食6小時(shí) 獲得手術(shù)知情同意書(shū)并簽字 建立靜脈通道 維持到操作結(jié)束以及病人不再有心肺功能不全危險(xiǎn)時(shí) 記錄生命體征和血氧飽和度的基線值 準(zhǔn)備好相應(yīng)的急救器械及藥品 包括 吸引器 給氧設(shè)備 麻醉機(jī) 緊急通氣設(shè)備 心電監(jiān)護(hù)儀和心肺復(fù)蘇藥品以及鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛拮抗劑等 B 操作過(guò)程中的監(jiān)測(cè) 鎮(zhèn)靜過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及麻醉情況 內(nèi)鏡操作完成后 需在觀察室監(jiān)測(cè)患者 直到患者意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)大致正常水平 并且生命體征平穩(wěn) C 并發(fā)癥及處理 低血氧癥 最常見(jiàn) 一過(guò)性低血壓誤吸過(guò)敏反應(yīng) 對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)低血氧癥的患者 可酌情做以下處理 給氧或增加