全胸腔鏡肺葉切除術(shù)

全胸腔鏡肺葉切除主講 XXX 1 醫(yī)藥課件交流 2019 12 22 2006年起美國(guó)NCCN肺癌診療指引 胸腔鏡肺葉切除術(shù)已被正式列入非小細(xì)胞肺癌根治手術(shù)方式 據(jù)美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì) STS 數(shù)據(jù)庫(kù)資料 美國(guó)第1例VATS肺葉切除治療肺癌是1992年 此后VATS肺葉切除占全美肺葉切除總量的比例逐年上升 2003年為5 2006年為18 2007年為20 有人推測(cè) 到2011年左右 美國(guó)境內(nèi)80 以上的早期肺癌將通過(guò)VATS完成 全胸腔鏡肺葉切除現(xiàn)狀 2 主要為 3cm的I期周?chē)头伟┗蚍尾抗铝⒔Y(jié)節(jié) SPN 要求胸腔無(wú)嚴(yán)重粘連 肺裂發(fā)育較完全 由有豐富經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師施術(shù)時(shí) 適應(yīng)證可適當(dāng)放寬 高齡和一般情況較差的患者更適合該種術(shù)式 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證 3 主要包括腫瘤較大 中央型肺癌 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 嚴(yán)重胸腔粘連 不能耐受單肺通氣麻醉 全身情況較差 肝 腎功能和凝血功能紊亂 或不能耐受單肺通氣以及體積較大的腫瘤 直徑 5cm 包括良性腫瘤等 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)禁忌證 4 由于對(duì)常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的畏懼 極易讓SPN患者患者做出既不理性 更不科學(xué)的決策 觀(guān)察 目前臨床對(duì)SPN的常見(jiàn)處理方法 CT引導(dǎo)下的病理穿刺 肺部孤立結(jié)節(jié) SPN 5 細(xì)針穿刺只能吸取少許病變細(xì)胞成分做涂片 與組織病理不同 細(xì)胞學(xué)檢查無(wú)法從惡性細(xì)胞的組織結(jié)構(gòu)異常以及對(duì)周?chē)＝Y(jié)構(gòu)的侵潤(rùn) 侵襲角度進(jìn)行觀(guān)察 細(xì)針病理穿刺是依據(jù)細(xì)胞形態(tài)而做出改變而做出判斷 而且受穿刺 取材 制片 染色等技術(shù)影響比較大 此外受感染 炎癥等干擾 非腫瘤細(xì)胞有時(shí)也失去常態(tài) 容易與惡性細(xì)胞混淆 所有這些因素都使得細(xì)胞診斷的難度遠(yuǎn)大于組織診斷 肺部孤立結(jié)節(jié) SPN 6 國(guó)外362例接受細(xì)針經(jīng)胸穿刺的患者資料顯示 對(duì)于惡性疾病 細(xì)針穿刺的準(zhǔn)確率為85 1 而良性疾病患者僅有40 能夠明確診斷 特別是對(duì)于能夠通過(guò)胸腔鏡手術(shù)活檢的周?chē)凸铝⒄嘉?經(jīng)皮細(xì)針穿刺的診斷準(zhǔn)確率只有77 這意味著有五分之一的患者不能明確診斷 肺部孤立結(jié)節(jié) SPN 7 McKenna闡述胸腔鏡肺葉切除 1 胸腔鏡下解剖性肺葉切除 縱膈淋巴結(jié)清掃2 對(duì)于完全胸腔鏡下操作或胸壁附加小切口的問(wèn)題應(yīng)在滿(mǎn)足上述條件的前提下盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷 最低標(biāo)準(zhǔn)是胸壁的附加小切口應(yīng)小于常規(guī)開(kāi)胸切口 且不使用開(kāi)胸器 香港大學(xué)嚴(yán)秉全教授撰文認(rèn)為其定義是 主要通過(guò)注視屏幕操作 手術(shù)中很少甚至不用肋骨撐開(kāi)器 支氣管和血管分開(kāi)結(jié)扎的微創(chuàng)技術(shù) 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)概念 8 全胸腔鏡下操作時(shí) 術(shù)者利用胸腔鏡進(jìn)行觀(guān)察和操作 手術(shù)切口僅供器械進(jìn)出及操作即可 無(wú)需牽開(kāi)肋骨 這與小切口手術(shù)有質(zhì)的區(qū)別 同時(shí)皮膚切口更小 9 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)通常要求雙腔氣管插管全身麻醉 單側(cè)健肺通氣 取健側(cè)臥位 手術(shù)切口一般包括1個(gè)1 5cm長(zhǎng)的胸腔鏡光源切口 根據(jù)病變情況選擇在腋前線(xiàn)第4或5肋間作1個(gè)約4cm長(zhǎng)的操作切口和于腋后線(xiàn)第8肋間切1 5cm的輔助切口 通過(guò)常規(guī)手術(shù)器械和內(nèi)鏡器械相結(jié)合的方法分別處理血管和支氣管來(lái)完成肺葉切除 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)方法 10 11 全胸腔鏡肺葉切除術(shù) 12 全胸腔鏡肺葉切除術(shù) 13 全胸腔鏡肺葉切除術(shù) 14 全胸腔鏡肺葉切除術(shù) 15 全胸腔鏡肺葉切除術(shù) 16 全胸腔鏡肺葉切除術(shù) 17 全胸腔鏡肺葉切除術(shù) 18 全胸腔鏡肺葉切除術(shù) 19 全胸腔鏡肺葉切除術(shù) 20 全胸腔鏡肺葉切除術(shù) 21 VATS肺癌切除術(shù)并不是一個(gè)完全定型的手術(shù) 國(guó)內(nèi)不同的醫(yī)學(xué)中心在手術(shù)細(xì)節(jié)上有所差異 但這些差異并不重要 重要的是都應(yīng)遵循常規(guī)手術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除術(shù)包括對(duì)肺血管和支氣管分別進(jìn)行結(jié)扎 解剖性徹底的肺葉切除術(shù)和徹底的淋巴結(jié)清掃的原則 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)方法 22 2006版美國(guó)NCCN肺癌診療指引已將胸腔鏡肺葉切除術(shù)正式列入非小細(xì)胞肺癌根治手術(shù)方式McKenna等的文章顯示胸腔鏡肺葉切除安全性和根治性方面至少可以達(dá)到開(kāi)胸手術(shù)水平 2009年5月悉尼大學(xué)教學(xué)醫(yī)院胸心外科TristanD Y教授包括患者2 641例 其中VATS組1 391例 開(kāi)胸組1 250例 最終薈萃分析表明VATS肺葉切除對(duì)早期NSCLC安全 有效 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)有關(guān)安全性與根治性問(wèn)題 23 常見(jiàn)原因包括葉間裂分裂差或胸腔粘連 縱隔淋巴結(jié)粘連或轉(zhuǎn)移 腫瘤巨大 切割縫合器使用不當(dāng) 血管出血等 在國(guó)內(nèi)淋巴結(jié)干擾和肺血管意外出血是全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的最主要原因 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸問(wèn)題 24 因此若全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中遇到淋巴結(jié)界限不清 與血管粘連緊密 甚至打開(kāi)動(dòng)脈鞘都無(wú)法游離時(shí) 出血難以控制或發(fā)生臟器損傷 應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù) 這不是手術(shù)失敗 而是應(yīng)當(dāng)提倡的做法 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸 25 首先 它需要有良好的傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的基本技能作為基礎(chǔ) 一個(gè)合格的胸腔鏡醫(yī)師首先應(yīng)該是一個(gè)合格的胸外科醫(yī)師 一切都要從頭學(xué)起 在學(xué)習(xí)之初 要從鏡下操作的基本功練起 就是必須要重新訓(xùn)練我們的眼 適應(yīng)二維操作 手 適應(yīng)特殊長(zhǎng)柄器械的遠(yuǎn)距離操作 和鏡下解剖 局域放大的解剖知識(shí) 需要花很多時(shí)間去訓(xùn)練和體味 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn) 26 其次一個(gè)很重要的點(diǎn)就是找到適合自己的方法 找到了合適的方法 就能達(dá)到事半功倍的效果 相信掌握上述關(guān)鍵技巧后一定要遵守循序漸進(jìn)的原則 切不可為做胸腔鏡而做 牢記病人的利益第一 27 以微小的創(chuàng)傷完成治療始終是外科醫(yī)生的追求目標(biāo)