急性肺栓塞的護(hù)理

急性肺栓塞的護(hù)理 1 醫(yī)藥交流PPT 病例回顧 患者xxx 男 65歲 于2015年10月19日9時(shí)48分入院 來時(shí)T35 P105次 分 R25次 分 BP142 69mmHg 由平車推入病室 口唇發(fā)紺 全身皮膚濕冷 左下肢腫脹疼痛 活動(dòng)受限 左腿傷口包扎完好 末梢皮膚冰涼 左足背動(dòng)脈觸不清 感覺遲鈍 家屬代訴于入院前約1小時(shí)患者因左髕骨骨折1月 需到醫(yī)院復(fù)查拍片 遂將患者背于樓下后 突然出現(xiàn)呼吸困難 活動(dòng)時(shí)加重 伴心慌 頭暈 抽搐并短暫意識(shí)障礙 胸背部疼痛 速給予速效救心丸口服治療 上述癥狀無緩解 遂向我120求救接入我院 急查血?dú)夥治?PH6 97 PCO232mmHg PO259mmHg Na 138mmol L K 3 0mmol L Ca 0 99mmol L Glu16 3mmol L Lac15 0mmol L Hct51 心梗三項(xiàng) KMB1 6ng ml MYO396ng ml TNI0 07ng ml D Drmer139 5ug ml 為進(jìn)一步治療 以 急性呼吸衰竭 肺栓塞 收住我科 2 肺栓塞 PE 是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或分支 引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征 由于肺栓塞早期缺乏特異性癥狀及體征 臨床誤診率高 嚴(yán)重威脅著患者的生命 3 肺栓塞 PE 易誤診為冠心病 急性心肌梗塞 心絞痛 心力衰竭 胸膜炎等 呼吸困難表現(xiàn)為在數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性加重 無其他原因解釋的進(jìn)行性呼吸困難 低氧血癥 暈厥 低血壓 4 一 診斷要點(diǎn) 1 較長(zhǎng)時(shí)間的臥床 突發(fā)的呼吸困難 低氧血癥 暈厥 低血壓 休克 胸痛 2 急查心電圖提示急性右心負(fù)荷改變 心前導(dǎo)聯(lián)T波倒置 3 急查動(dòng)脈血?dú)馓崾镜脱跹Y 5 4 D 二聚體增高 5 肺部螺旋CT掃描和腔靜脈及下肢掃描提示血栓表現(xiàn) 6 肺掃描提示肺動(dòng)脈栓塞區(qū)有充盈缺損 休克時(shí)應(yīng)想到肺栓塞 PE 的可能 6 二 根據(jù)病人臨床表現(xiàn)和病理生理基礎(chǔ) 肺栓塞 PE 可分為三種類型 大塊肺栓塞 PE 栓塞2個(gè)肺葉或以上者 臨床上有休克或低血壓 收縮壓 90mmHg 或血壓下降 40mmHg 持續(xù)15分鐘以上 者 須及時(shí)搶救 次大塊肺栓塞 PE 有右室功能不全 無血流動(dòng)力學(xué)紊亂 非大塊肺栓塞 PE 無血流動(dòng)力學(xué)紊亂和右心功能不全 預(yù)后較好 7 三 臨床表現(xiàn) 1 呼吸困難及急促 是肺栓塞最常見的癥狀 約84 90 患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀 可以有紫紺表現(xiàn) 紫紺與缺氧 低血壓和體循環(huán)淤血有關(guān) 呼吸困難程度與栓塞的大小范圍有關(guān) 其成因與V Q比值失調(diào) 氣道痙攣有關(guān) 8 2 胸痛 胸痛是肺栓塞的常見表現(xiàn) 75 為胸膜樣疼痛 與呼吸有關(guān) 其成因是局部胸膜水腫和炎癥滲出 一般認(rèn)為小栓子累積部位靠近周邊 易出現(xiàn)胸膜受累 胸膜樣疼痛的出現(xiàn)可能代表著肺栓塞的存在 部分患者在發(fā)病早期即出現(xiàn)類似心肌梗死樣的疼痛 約占4 與冠狀動(dòng)脈痙攣 心肌缺血有關(guān) 9 3 咯血 當(dāng)有肺栓塞或充血性肺不張時(shí) 可有咯血 發(fā)生率約30 多發(fā)生于栓塞24h內(nèi) 量少 約30ml左右 大咯血少見 栓塞性肺動(dòng)脈高壓時(shí)咯血可能與支氣管動(dòng)脈代償擴(kuò)張有關(guān) 10 4 暈厥 由于心輸出量突然下降造成的一過性腦供血不足引起 神經(jīng)體液因素引起的肺動(dòng)脈痙攣在其發(fā)生中起重要作用 暈厥常常是慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的唯一或首發(fā)癥狀 其發(fā)生率約14 雖然小栓子可引起暈厥癥狀 但目前仍認(rèn)為暈厥的最主要原因是大塊栓子栓塞 11 5 休克 其休克類型屬心外梗阻性休克 大塊栓子阻塞肺血管床 加之強(qiáng)烈的肺血管痙攣引起心輸出量急劇下降 血壓下降 患者常大汗淋漓 焦慮 嚴(yán)重者出現(xiàn)猝死 其發(fā)生率約為10 此類患者檢查時(shí)?？梢娭忪o脈壓力明顯升高 但無心源性休克的體征 故在臨床上可借此與其它類型的休克相鑒別 12 6 發(fā)熱 約43 患者出現(xiàn)發(fā)熱 常為低熱 個(gè)別患者體溫可達(dá)39 以上 可持續(xù)1周左右 其原因可能與肺梗死 肺出血 血管炎 肺不張有關(guān) 13 四 治療 1 急救措施 肺栓塞發(fā)病后頭二天最危險(xiǎn) 患者應(yīng)收入ICU病房 連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓 心率 呼吸 心電圖 中心靜脈壓和血?dú)獾?1 一般處理 使患者安靜 保暖 吸氧 為鎮(zhèn)靜 止痛 必要時(shí)可給予嗎啡 哌替啶 可待因 為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎應(yīng)用抗生素 14 2 緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣 靜脈注射阿托品0 5 1 0mg 如不緩解可每1 4小時(shí)重復(fù)1次 也可給罌粟堿30mg皮下 肌內(nèi)或靜脈注射 1次 h 該藥也有鎮(zhèn)靜和減少血小板聚集的作用 15 3 抗休克 合并休克者給予多巴胺5 10 g kg min 多巴酚丁胺3 5 10 g kg min 或去甲腎上腺素0 2 2 0 g kg min 迅速糾正引起低血壓的心律失常 如心房撲動(dòng) 心房顫動(dòng)等 維持平均動(dòng)脈血壓 80mmHg 心臟指數(shù) 2 5L min m2 及尿量 50ml h 同時(shí)積極進(jìn)行溶栓 抗凝治療 爭(zhēng)取病情迅速緩解 需指出 急性肺栓塞80 死亡者 死于發(fā)病后2h以內(nèi) 因此 治療搶救須抓緊進(jìn)行 16 4 改善呼吸 合并有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿 二羥丙茶堿 喘定 等支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑 也可用酚妥拉明10 20mg溶于5 10 葡萄糖100 200ml內(nèi)靜脈滴注 既可解除支氣管痙攣 又可擴(kuò)張肺血管 呼吸衰竭嚴(yán)重低氧血癥患者可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療 17 2 溶栓治療 溶栓療法是藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶 迅速裂解纖維蛋白 溶解血塊 同時(shí)通過清除和滅活凝血因子 V和 干擾血液凝血作用 增強(qiáng)纖維蛋白和纖維蛋白原的降解 抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變及干擾纖維蛋白的聚合 發(fā)揮抗凝效應(yīng) 18 常用的溶栓藥有 1 鏈激酶 SK 是從丙組 溶血性鏈球菌分離純化的細(xì)菌蛋白 與纖溶酶結(jié)合形成激活型復(fù)合物 使其他纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶 鏈激酶具有抗原性 至少6個(gè)月內(nèi)不能再應(yīng)用 作為循環(huán)抗體可滅活藥物和引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng) 19 2 尿激酶 VK 是從人尿或培養(yǎng)的人胚腎細(xì)胞分離所得 無抗原性 直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶發(fā)揮溶栓作用 20 3 阿替普酶 重組組織型纖溶酶原激活劑 rt PA 是新型溶栓劑 用各種細(xì)胞系重組DNA技術(shù)生產(chǎn) 阿替普酶 rt PA 亦無抗原性 直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶 對(duì)纖維蛋白比SK或UK更具有特異性 較少激活全身纖溶酶原 21 急性肺栓塞溶栓治療的適應(yīng)證是 1 大塊肺栓塞 超過兩個(gè)肺葉血管 2 不管肺栓塞的解剖學(xué)血管大小 伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者 3 并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注 即低血壓 乳酸酸中毒和 或 心排血量下降 者 4 原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者 5 有癥狀的肺栓塞 22 肺栓塞溶栓治療的禁忌證 1 近期活動(dòng)性胃腸道大出血 2 兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外 顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù) 3 活動(dòng)性顱內(nèi)病變 動(dòng)脈瘤 血管畸形 腫瘤 23 相對(duì)禁忌證有 1 未控制的高血壓 收縮壓 180mmHg 舒張壓 110mmHg 2 出血性糖尿病 包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者 3 近期 10天內(nèi) 外科大手術(shù) 不能被擠壓止血血管的穿刺 器官活檢或分娩 4 近期大小創(chuàng)傷 包括心肺復(fù)蘇 5 感染性心內(nèi)膜炎 24 6 妊娠 7 出血性視網(wǎng)膜病 8 心包炎 9 動(dòng)脈瘤 10 左房血栓 11 潛在的出血性疾病 25 溶栓療法最重要的并發(fā)癥是出血 一般小量出血者可不予處理 嚴(yán)重出血時(shí)即刻停藥 輸冷沉淀和 或 新鮮冷凍血漿及對(duì)氨基芐胺或氨基己酸等 顱內(nèi)出血請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)師緊急會(huì)診 溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱 過敏反應(yīng) 低血壓 惡心 嘔吐 肌痛 頭痛等 過敏反應(yīng)多見于用鏈激酶患者 26 3 抗凝治療 肺栓塞抗凝治療是有效的 重要的 抗凝治療1 4周 肺動(dòng)脈血塊完全溶解者為25 4個(gè)月后為50 常用的抗凝藥物有肝素和華法林 27 肝素是治療急性肺栓塞的基礎(chǔ) 治療前應(yīng)考慮出血的危險(xiǎn)因素 如既往應(yīng)用抗凝劑的出血史 最常忽視的檢查是大便潛血陽(yáng)性的直腸檢查 為達(dá)到快速 有效和安全肝素化 應(yīng)用肝素開始幾天為達(dá)到充分的抗凝作用 肝素滴注常需達(dá)1500 2000U h 繼之700 1000U h維持 有報(bào)道肺栓塞患者肝素半衰期縮短 約為正常人的50 治療劑量宜適當(dāng)增加 28 五 護(hù)理 1 立即給予高流量吸氧 4 6L 分 保持呼吸道通暢 密切觀察并隨時(shí)記錄病情變化 缺氧狀態(tài)是否改善 并監(jiān)測(cè)血氧飽和度 合并嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí) 可采用鼻 面 罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣 應(yīng)用機(jī)械通氣中需注意減少正壓通氣時(shí)對(duì)循環(huán)的不利影響 盡量避免行氣管切開 以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血 29 2 定時(shí)血?dú)獗O(jiān)測(cè) PaO2 PaCO2是反映肺動(dòng)脈栓塞程度的重要指標(biāo) PaO PaCO2有明顯好轉(zhuǎn) 表明治療后肺栓塞程度減輕 30 3 急性期絕對(duì)臥床休息2周 血栓部位要止動(dòng) 減少不必要的搬動(dòng)和翻身 嚴(yán)禁熱敷 針灸 按摩 防止栓子脫落造成新的肺栓塞 預(yù)防便秘 以免因腹腔壓力突然增高使深靜脈血栓脫落 必要時(shí)可給予緩瀉劑 31 4 建立2條以上靜脈通道 保證抗凝藥物和抗生素的按時(shí)輸入 注意觀察四肢皮膚溫度和末梢循環(huán)改善情況 留置導(dǎo)尿 準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量 30ml h 伴低血壓 休克者用升壓藥時(shí)最好使用微量泵 以保證劑量的準(zhǔn)確性 根據(jù)血壓情況合理調(diào)節(jié)升壓藥的濃度和滴速 警惕急性肺水腫發(fā)生 32 5 抗凝溶栓治療的護(hù)理 藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用 溶栓過程中 限制患者下床活動(dòng) 避免碰撞或跌倒 以免栓子松動(dòng)脫落 再次肺栓塞 口腔護(hù)理時(shí) 動(dòng)作要輕柔 仔細(xì)觀察口腔黏膜 齒齦有無出血征象 指導(dǎo)患者不要用力咳嗽 以免引起咯血 飲食要清淡 軟質(zhì) 易消化 以免粗糙食物損傷消化道黏膜 造成出血 對(duì)腹部疼痛 尤其是使用尿激酶進(jìn)行溶栓治療時(shí) 腹部絞痛患者 要觀察脈搏 血壓變化 注意有無腹腔內(nèi)出血發(fā)生 指導(dǎo)患者不要挖鼻 不要用堅(jiān)硬的牙刷及鋒利的剃須刀 以免損傷皮膚黏膜 穿刺操作時(shí) 力求一次成功 盡量避免不必要的穿刺 穿刺操作后 局部按壓至少5分鐘以上 減少局部出血機(jī)會(huì) 避免皮下淤血 33 用品配備 6 肢體腫脹的護(hù)理 70 90 急性肺栓塞的栓子來源于深靜脈血栓 特別是下肢深靜脈 下肢深靜脈血栓 DVT 的護(hù)理 1 經(jīng)雙下肢彩超確定有DVT者應(yīng)臥床1 2周 不宜行下肢主動(dòng) 被動(dòng)按摩等一切活動(dòng) 以免血栓脫落引起肺梗塞 2 伴水腫的患者注意保持皮膚清潔 適當(dāng)抬高患肢15 20度 可減輕腫脹 也有利于靜脈回流 3 嚴(yán)禁冷 熱敷 一方面避免燙傷加重組織缺氧 另一方面解除肢體