絕經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)課件.ppt

中國(guó)絕經(jīng)前女性乳腺癌患者輔助治療后絕經(jīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)及芳香化臨床應(yīng)用共識(shí) 1 判斷絕經(jīng)的意義絕經(jīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)絕經(jīng)后乳腺癌的內(nèi)分泌治療的用藥選擇 目錄 2 絕經(jīng)前婦女的輔助內(nèi)分泌治療 作用最為肯定的是他莫昔芬 TAM TAM的療效不依賴于化療以及患者年齡 絕經(jīng)狀況和腋窩淋巴結(jié)狀況 前瞻性 隨機(jī)試驗(yàn)顯示 TAM的最佳治療時(shí)間是5年對(duì)于需同時(shí)接受TAM和化療的患者 應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行化療 后應(yīng)用TAM 3 判斷絕經(jīng)的意義 4 化療對(duì)月經(jīng)的影響 化療對(duì)卵巢有直接毒性作用 也誘導(dǎo)停經(jīng)AC方案的停經(jīng)率 約55 AC T方案的停經(jīng)率 約64 化療至卵巢功能受損目前界定為大于3個(gè)月的閉經(jīng) 停經(jīng) 并且FSH 30MIU ml 未孕者 卵巢受損的程度與患者接受治療時(shí)的年齡 化療方案以及藥物累積劑量和療程有關(guān)蒽環(huán)類化療方案引起停經(jīng)的發(fā)生率要低于CMF方案三苯氧胺的使用對(duì)永久性停經(jīng)影響大 ThamYL etal AmJClinOncol2007Apr 30 2 126 32 KilWJ etal BreastCancerResTreat2006Apr 96 3 245 50 5 中國(guó)婦女自然絕經(jīng) 50歲左右有月經(jīng)停經(jīng) 絕經(jīng) 化療對(duì)月經(jīng)的影響 化療后 部分化療后停經(jīng)患者 其卵巢功能暫時(shí)受抑制 有月經(jīng)回復(fù)可能 年老患者較年輕者相比更易發(fā)生停經(jīng) 82 比55 而且大于40歲的患者停經(jīng)后不易恢復(fù) 而小于40歲者恢復(fù)率約40 6 絕經(jīng)后患者采取含有AI的治療方案 月經(jīng)狀態(tài)影響內(nèi)分泌治療的選擇 7 大量的臨床證據(jù)均提示 絕經(jīng)后患者在化療后服用SERM2 3年或者5年 改換成AI后可以顯著提高治療效果絕經(jīng)前婦女不宜給予AI治療 NCCN指南絕經(jīng)后推薦使用AI治療 8 國(guó)外標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)不完善 國(guó)外標(biāo)準(zhǔn) 已有絕經(jīng)判斷標(biāo)準(zhǔn) 9 已有國(guó)外判斷標(biāo)準(zhǔn)比較 相同或相近的標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)卵巢切除術(shù)年齡 60歲 55歲 10 已有國(guó)外判斷標(biāo)準(zhǔn)比較 不同點(diǎn) 11 無論是否接受激素替代治療 HRT 或子宮切除任何年齡接受雙側(cè)卵巢切除任何年齡放療至去勢(shì)且停經(jīng) 3個(gè)月輔助化療初始尚未停經(jīng) CMF 6或 AC 4后 且年齡 45歲 FSH LH E2達(dá)絕經(jīng)后水平無HRT子宮切除后年齡1年且年齡6個(gè)月且年齡 50歲有HRT 無論是否子宮切除 停止HRT 1月且年齡1月且年齡 55歲 NEnglJMed2005 353 2747 2757 最復(fù)雜的判斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床操作較困難 BIG1 98絕經(jīng)判斷標(biāo)準(zhǔn) 12 判斷絕經(jīng)的意義絕經(jīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)絕經(jīng)后乳腺癌的內(nèi)分泌治療的用藥選擇 目錄 13 閉經(jīng)時(shí)間 年齡 FSHE2 年齡治療后閉經(jīng)時(shí)間E2 FSH水平是最主要的判斷月經(jīng)狀態(tài)的指標(biāo) 絕經(jīng)判斷相關(guān)指標(biāo) 14 絕經(jīng)標(biāo)準(zhǔn) 雙側(cè)卵巢切除術(shù)后年齡 60歲年齡 60歲 且FSH與雌二醇水平在絕經(jīng)后范圍內(nèi)正在接受LH RH激動(dòng)劑或拮抗劑治療的患者無法判定是否絕經(jīng)正在接受輔助化療的絕經(jīng)前女性 停經(jīng)不能作為判斷絕經(jīng)的依據(jù)因?yàn)楸M管患者在化療后會(huì)停止排卵或無月經(jīng) 但卵巢功能仍可能正常或有恢復(fù)可能 對(duì)于化療引起無月經(jīng)的女性 如果考慮以芳香化酶抑制劑作為內(nèi)分泌治療 則需要進(jìn)行卵巢切除或連續(xù)多次監(jiān)測(cè)FSH和 或雌二醇水平以確?；颊咛幱诮^經(jīng)后狀態(tài) NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南 中國(guó)版 2009年第一版 15 絕經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)制定的難點(diǎn) 年齡如何界定 年輕患者即使激素水平達(dá)絕經(jīng)后范圍也可能月經(jīng)來潮停經(jīng)時(shí)間如何界定 藥物所致停經(jīng) 即使停經(jīng)時(shí)間達(dá)2年也可能恢復(fù)月經(jīng)激素水平如何界定 即使患者停經(jīng)多年或已達(dá)絕經(jīng) 其激素檢測(cè)也可能未達(dá)絕經(jīng)后水平 16 入組情況 45例化療后閉經(jīng)的早期乳腺癌患者中位年齡47 39 52 歲 SmithIEetal JClinOncol 2006Jun1 24 16 2444 7 內(nèi)分泌治療與卵巢功能的研究 17 結(jié)果 12例患者恢復(fù)卵巢功能 27 月經(jīng)恢復(fù)前AIs應(yīng)用的中位時(shí)間為6個(gè)月 3 18 個(gè)月卵巢功能恢復(fù)中位年齡44 40 50 歲中位停經(jīng)時(shí)長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月 4 59個(gè)月 1例月經(jīng)未來潮但雌激素水平達(dá)到1500pmol l SmithIEetal JClinOncol 2006Jun1 24 16 2444 7 結(jié)論 40 50歲患者判斷化療誘導(dǎo)絕經(jīng)需綜合多因素考慮 內(nèi)分泌治療與卵巢功能的研究 18 我國(guó)患者的發(fā)病情況與西方有所不同 停經(jīng)年齡乳腺癌發(fā)病年齡激素水平 國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)用于國(guó)內(nèi)患者 誤差較大 影響內(nèi)分泌治療用藥選擇 既往之絕經(jīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)的不足 國(guó)外標(biāo)準(zhǔn) 19 共識(shí)適用對(duì)象 乳腺癌患者在手術(shù)治療時(shí)或藥物治療前并未達(dá)到停經(jīng)的狀態(tài) 在接受化療和 或內(nèi)分泌治療后或過程中月經(jīng)不再來潮者 未接受化療或內(nèi)分泌治療 沒有因藥物誘導(dǎo)停經(jīng) 自然形成閉經(jīng)者可根據(jù)NCCN標(biāo)準(zhǔn)判斷月經(jīng)狀態(tài) 接受LH RH激動(dòng)劑或拮抗劑者 無法判斷月經(jīng)狀態(tài) 不在適用范圍內(nèi) 20 共識(shí)關(guān)于絕經(jīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn) 子宮完整 子宮不完整或子宮切除 50歲 閉經(jīng) 12個(gè)月E2 FSH水平至少連續(xù)三次均達(dá)到絕經(jīng)后水平 45 50歲 閉經(jīng) 24個(gè)月E2 FSH水平至少連續(xù)三次均達(dá)到絕經(jīng)后水平 注 上述標(biāo)準(zhǔn)中年齡可參考患者家族女性平均停經(jīng)年齡作出個(gè)例調(diào)整 45歲 卵巢功能恢復(fù)概率較大 原則上不適用本標(biāo)準(zhǔn) 50歲 化療后滿一年期間至少連續(xù)三次E2 FSH水平達(dá)到絕經(jīng)后水平 45 50歲 化療后滿兩年期間至少連續(xù)三次E2 FSH水平達(dá)到絕經(jīng)后水平 45歲 卵巢功能恢復(fù)概率較大 原則上不適用本標(biāo)準(zhǔn) 診斷為絕經(jīng) 21 激素檢測(cè) 檢測(cè)時(shí)間間隔 推薦大于1個(gè)月推薦參考值 FSH 40U L且E2 110pmol L 或 30pg ml 樂杰 主編 婦產(chǎn)科學(xué) 第五版 北京 人民衛(wèi)生出版社 2000 注 各醫(yī)院檢測(cè)測(cè)量?jī)x器和方法不同 可依據(jù)測(cè)定單位具體設(shè)備所附注的絕經(jīng)后參考值范圍 22 判斷絕經(jīng)的意義絕經(jīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)絕經(jīng)后乳腺癌的內(nèi)分泌治療的用藥選擇 目錄 23 共識(shí)推薦AI用法 內(nèi)分泌治療 絕經(jīng)后 絕經(jīng)前 SERM治療 大于45歲 小于45歲 一般不建議AI治療 AI治療 SERM治療 FSH E2水平回復(fù)到絕經(jīng)前水平 注 所有在服用AI期間的患者均應(yīng)當(dāng)采取有效的避孕措施 24 芳香化酶抑制劑 AromataseInhibitor AI 是治療絕經(jīng)后雌 孕激素受體陽性乳腺癌的重要手段之一絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素主要來源于腎上腺產(chǎn)生的雄激素 芳香化酶抑制劑 25 甾體類與非甾體類芳香化酶抑制劑的比較 26 不同芳香化酶抑制劑對(duì)血漿雌激素的中位抑制 注 三項(xiàng)研究檢測(cè)方法相同 某些患者用藥后血漿雌激素水平低于可檢測(cè)下限 27 ATACGroup Lancet2005 365 60 62PaulEGross etal BreastCancerResTreat 2007 105 45 53CoombesRC etal NEnglJMed 2004Mar11 350 11 1081 92 幾項(xiàng)乳腺癌內(nèi)分泌治療臨床研究的比較 28 IES031研究 目的 初始治療vs轉(zhuǎn)換治療n 4742 以ER 不明患者為主 期多中心RCT研究研究特點(diǎn) 包括絕經(jīng)前及絕經(jīng)后患者 JMBliss etal IntergroupExemestaneStudy IES SABCS2009 Abstract 12 29 研究設(shè)計(jì) 截至2009年6月 中位隨訪達(dá)91個(gè)月 30 治療結(jié)束 他莫昔芬 依西美坦 絕對(duì)差異5年 3 0 95 CI 1 3 4 6 HR 0 82 95 CI 0 73 0 92 p 0 0009 絕對(duì)差異8年 4 4 95 CI 1 8 7 2 E 530 2294 T 622 2305 0123456789 無疾病生存的患者 隨機(jī)化后 年 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 JMBliss etal IntergroupExemestaneStudy IES SABCS2009 Abstract 12 依西美坦顯著延長(zhǎng)DFS 降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)18 IES031研究結(jié)果 DFS 31 治療結(jié)束 0123456789 他莫昔芬 依西美坦 生存患者 隨機(jī)化后 年 絕對(duì)差異5年 1 4 95 CI 0 1 2 5 HR 0 86 95 CI 0 75 0 99 p 0 04 絕對(duì)差異8年 2 4 95 CI 0 1 4 8 E 352 2294 T 405 2305 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 JMBliss etal IntergroupExemestaneStudy IES SABCS2009 Abstract 12 依西美坦顯著延長(zhǎng)OS 降低死亡風(fēng)險(xiǎn)14 IES031研究結(jié)果 OS 32 無乳腺癌生存 BCFS DFS 并發(fā)死亡 與乳腺癌復(fù)發(fā)無關(guān)且原因明確的死亡 BCFS 并發(fā)死亡 BCFS 評(píng)價(jià)乳腺癌實(shí)際治療效果的敏感指標(biāo) BCFS 并發(fā)死亡 JMBliss etal IntergroupExemestaneStudy IES SABCS2009 Abstract 12 無乳腺癌生存 BCFS 33 0123456789 治療結(jié)束 他莫昔芬 依西美坦 BCFS 隨機(jī)化后 年 絕對(duì)差異5年 2 8 95 CI 1 2 4 3 HR 0 81 95 CI 0 71 0 92 p 0 001 絕對(duì)差異8年 4 1 95 CI 1 6 6 7 E 425 2294 T 508 2305 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 JMBliss etal IntergroupExemestaneStudy IES SABCS2009 Abstract 12 依西美坦顯著延長(zhǎng)BCFS 乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低19 IES031研究結(jié)果 BCFS 34 淋巴結(jié)狀態(tài)N n 2382 N n 2037 化療No n 3101 Yes n 1498 ER狀態(tài)陽性 n 4052 不明 n 547 隨機(jī)化前他莫昔芬使用時(shí)間 2 5年 n 2763 2 5年 n 1836 隨機(jī)化時(shí)年齡 60年 n 1479 60 69年 n 1967 70年 n 1153 總BCFS 風(fēng)險(xiǎn)比 95 CI 0 60 70 80 91 0 HR 95 CI 0 78 0 63 0 98 0 76 0 65 0 89 0 83 0 70 0 98 0 77 0 63 0 94 0 80 0 70 0 92 0 85 0 60 1 20 0 84 0 71 0 99 0 77 0 63 0 94 0 91 0 72 1 15 0 75 0 61 0 91 0 80 0 63 1 03 0 79 0 70 0 90 1 3 P 0