醫(yī)務(wù)科對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)情況進(jìn)行一次摸底檢查.doc

精品文檔人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查及反饋2013年一月臨床醫(yī)療質(zhì)量管理1、大部分科室建立了危重病人討論本、死亡病例討論本、醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)記錄本、醫(yī)療差錯(cuò)登記本、疑難病例討論本、科主任自查記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本，記錄的內(nèi)容詳實(shí)性、及時(shí)性有待提高，記錄好的科室有感染科、消化科、普外科、兒科、眼科、急診科；醫(yī)生交接班本大部分科室能夠按時(shí)記錄，只有個(gè)別醫(yī)生漏記現(xiàn)象，個(gè)別科室的交接班本需更換已告知相關(guān)科室。骨科建立了會(huì)診記錄本，將外院專(zhuān)家會(huì)診的時(shí)間及患者相關(guān)資料記載，眼一科建立了科室內(nèi)早會(huì)記錄本，詳細(xì)記錄了相關(guān)內(nèi)容。2、科室質(zhì)量管理體系應(yīng)健全，醫(yī)生對(duì)醫(yī)療核心制度掌握情況科室之間差距較大，普外科李主任主持全科學(xué)習(xí)核心制度手冊(cè)及江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，醫(yī)生回答問(wèn)題流利，準(zhǔn)確無(wú)誤。3、各科室對(duì)開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目缺乏全程追蹤管理。4、各科室的診療常規(guī)不完備，大部分科室只說(shuō)有，但檢查人員看不到。5、急診質(zhì)量管理與督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)要求差距較大。6、對(duì)江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的相關(guān)知識(shí)掌握不到位。整改措施：1、各科室應(yīng)完善檢查缺失的各種工作記錄，特別是死亡病例討論、危重病人討論、疑難病例討論等記錄本應(yīng)按照江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求執(zhí)行，內(nèi)容應(yīng)詳實(shí)，有科學(xué)依據(jù)。2、加強(qiáng)科室內(nèi)質(zhì)量管理體系，日常工作要有記錄；采取醫(yī)務(wù)人員自學(xué)的形式或以科室為單位，定期地組織學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度，使醫(yī)務(wù)人員都能熟知本崗位的核心制度，能在工作中認(rèn)真遵循（特別是手術(shù)分級(jí)管理制度各科室人員應(yīng)掌握本科室的手術(shù)分級(jí)）。職能部門(mén)、科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期考核和督查核心制度的執(zhí)行情況。3、應(yīng)加強(qiáng)新技術(shù)引入制度，動(dòng)態(tài)跟蹤新技術(shù)應(yīng)用情況和效果，科室應(yīng)建立相關(guān)的登記資料，包括患者應(yīng)有知情選擇權(quán)、收集的病歷應(yīng)有記載，及時(shí)做出反饋意見(jiàn)如繼續(xù)或停止此項(xiàng)目（即每一科研項(xiàng)目應(yīng)每半年評(píng)估一次）。4、各科室應(yīng)有本科疾病收住院治療的標(biāo)準(zhǔn)，門(mén)診、急診收住院時(shí)應(yīng)有完整的記錄，應(yīng)做到就診有序，一醫(yī)一患，符合疾病的診療、技術(shù)操作常規(guī)。5、應(yīng)加大力度做好迎接省督導(dǎo)檢查組的檢查，建立健全重點(diǎn)環(huán)節(jié)安全管理制度、流程及相關(guān)記錄，定期進(jìn)行人員培訓(xùn)及應(yīng)急演練，保證急診設(shè)備齊備完好，每季度應(yīng)有科主任主持的科室質(zhì)量與安全會(huì)議，記錄完整。6、利用科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或自學(xué)的方式，認(rèn)真學(xué)習(xí)規(guī)范及條例的相關(guān)內(nèi)容。 2013年二月臨床醫(yī)技質(zhì)量管理1.無(wú)生物安全管理小組，無(wú)比對(duì)實(shí)驗(yàn)及報(bào)告，檢驗(yàn)報(bào)告單未執(zhí)行手寫(xiě)簽字制度。2.無(wú)報(bào)告發(fā)放及審核制度，無(wú)生物安全管理制度，室內(nèi)質(zhì)量控制不完整，無(wú)比對(duì)實(shí)驗(yàn)及報(bào)告，醫(yī)院感染執(zhí)行記錄不健全，打印報(bào)告單未執(zhí)行手寫(xiě)簽字，無(wú)審核人簽名。4、病理診斷檢索系統(tǒng)不能正常運(yùn)行，準(zhǔn)備上新的電腦程序。5、病理診斷未執(zhí)行復(fù)核制度。6、臨床醫(yī)生病理送檢單填寫(xiě)不全面，如臨床診斷、病歷簡(jiǎn)要、送檢取材部位都的空白。臨床輸血質(zhì)量管理1、個(gè)別科室沒(méi)有把受血者家屬簽字的輸血治療協(xié)議書(shū)保存在病例中。2、個(gè)別臨床醫(yī)師不能認(rèn)真詳細(xì)填寫(xiě)臨床輸血申請(qǐng)單。3、一定要用漢字填寫(xiě)輸血前四項(xiàng)免疫學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果。4、個(gè)別科室還存在不能及時(shí)將輸血不良反應(yīng)回報(bào)單和輸血后的血袋在24小時(shí)內(nèi)返回輸血科的現(xiàn)象。5、仍然存在輸血指征偏寬的現(xiàn)象，應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。整改措施：1、應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行填寫(xiě)制度，認(rèn)真用漢字書(shū)寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容，不得用符號(hào)代替漢字。2、按照臨床輸血適應(yīng)癥應(yīng)科學(xué)用血、合理用血，使成分輸血百分率符合三級(jí)甲等醫(yī)院的要求。2013年三月臨床科室藥事質(zhì)量管理1、藥品不良反應(yīng)報(bào)告第一季度為零，這是重大缺項(xiàng)。2、藥物敏感性實(shí)驗(yàn)與規(guī)范中標(biāo)準(zhǔn)70%相差甚遠(yuǎn)，主要原因有：二分院沒(méi)有此項(xiàng)檢查；檢查藥物品種不多；醫(yī)療保險(xiǎn)患者有單病種最高限價(jià)，做本實(shí)驗(yàn)后，醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo)，扣本科室錢(qián)；有的檢查結(jié)果與實(shí)際情況不完全吻合。3、抗菌藥物的三級(jí)管理重視或認(rèn)識(shí)不足，有的科室對(duì)抗菌藥物管理規(guī)范督促的不夠，甚至不知道抗菌藥物的三級(jí)管理是什么？4、問(wèn)卷調(diào)查與實(shí)地檢查的個(gè)別問(wèn)題：病例中圍手術(shù)期預(yù)防用藥違反抗菌藥物管理規(guī)定使用氟喹諾酮類(lèi)1例；開(kāi)具麻精藥品處方有空項(xiàng)或不準(zhǔn)確（違反處方管理辦法）。發(fā)現(xiàn)有的科室備有急救藥箱的急救藥品管理登記本，值得推廣。整改措施：1、各科室加大對(duì)藥品不良反應(yīng)報(bào)告重要性的認(rèn)識(shí)，工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有異樣的反應(yīng)，及時(shí)填寫(xiě)藥品不良反應(yīng)報(bào)告單上報(bào)至藥劑科。2、提高對(duì)藥物敏感性實(shí)驗(yàn)認(rèn)識(shí)，根據(jù)實(shí)際情況達(dá)標(biāo)。3、藥劑科利用院報(bào)的相應(yīng)空間做好宣傳工作，各科室加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物三級(jí)管理的學(xué)習(xí)。2013年五月臨床醫(yī)療質(zhì)量管理 1、普遍存在的三級(jí)查房不規(guī)范的情況，個(gè)別科室疾病診斷依據(jù)不充分，無(wú)鑒別診斷或鑒別過(guò)于簡(jiǎn)單，有個(gè)別科室書(shū)寫(xiě)“診斷已明確，無(wú)需鑒別”。臨床初步診斷、確定診斷簽字不及時(shí)，首次病程過(guò)于簡(jiǎn)單。2、危重病例無(wú)術(shù)前討論，無(wú)溝通記錄；病程記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，有的只寫(xiě)一句話，體現(xiàn)不出病程轉(zhuǎn)歸情況，主任查房簽字不及時(shí)，病歷記錄中詳實(shí)程度不夠，尤其是上級(jí)醫(yī)師查房的內(nèi)涵欠缺，術(shù)后半個(gè)月無(wú)手術(shù)記錄，術(shù)后一周無(wú)術(shù)后病程記錄，告知書(shū)不完善；化驗(yàn)單的粘貼不規(guī)范；“三史”后面的家屬及病人簽字不及時(shí)。3、一級(jí)質(zhì)控缺失，流于形式。4、手術(shù)科室普遍存在缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄，個(gè)別科室手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)不及時(shí)或由第一助手書(shū)寫(xiě)，但沒(méi)有術(shù)者簽名。5、住院記錄中輔助檢查欄目空項(xiàng)較多，要求將門(mén)診或外院的檢查結(jié)果作以記載，并要求記載入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果和檢查日期。病案首頁(yè)乙肝、丙肝、艾滋病一欄填寫(xiě)錯(cuò)誤，與化驗(yàn)單回報(bào)不符。6、醫(yī)療表格使用混雜，個(gè)別科室使用的表格錯(cuò)誤，沒(méi)有醫(yī)療表格統(tǒng)一編碼的序號(hào)。整改措施：1、各科室應(yīng)安排好三級(jí)查房的醫(yī)生（科主任一級(jí)、科室副主任為責(zé)任主治醫(yī)師為一級(jí)，住院醫(yī)生為一級(jí)，如分組副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師直接管病人，住院醫(yī)師與責(zé)任主治醫(yī)師可為同一人，然后主任為一級(jí)），嚴(yán)格按照省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求執(zhí)行，上級(jí)醫(yī)師查房后要及時(shí)簽字。2、“三史”寫(xiě)完后應(yīng)及時(shí)讓家屬或病人簽字，按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的時(shí)間要求執(zhí)行。3、加大一級(jí)質(zhì)控力度，提高臨床醫(yī)師的責(zé)任心、病歷書(shū)寫(xiě)的重視程度，提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，做到關(guān)口前移。4、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由術(shù)者親自書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，應(yīng)有術(shù)者簽名。5、嚴(yán)格執(zhí)行省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求執(zhí)行。2013年六月醫(yī)療影像質(zhì)量管理部分報(bào)告由于臨床資料不詳細(xì)，致影像報(bào)告內(nèi)容部分缺項(xiàng)，部分報(bào)告書(shū)寫(xiě)使用圓珠筆。整改措施：臨床醫(yī)生在影像檢查申請(qǐng)單時(shí)，應(yīng)按要求詳細(xì)填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容，影像科書(shū)寫(xiě)報(bào)告時(shí)應(yīng)使用鋼筆或碳素筆，并應(yīng)有審核人簽名。2013年六-七月臨床醫(yī)療質(zhì)量管理 1、 個(gè)別科室疾病診斷依據(jù)不充分，無(wú)鑒別診斷或鑒別過(guò)于簡(jiǎn)單，有個(gè)別科室書(shū)寫(xiě)“診斷已明確，無(wú)需鑒別”。2、 臨床初步診斷、確定診斷簽字不及時(shí)，首次病程過(guò)于簡(jiǎn)單。3、 術(shù)前討論簡(jiǎn)單；病程記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，有的只寫(xiě)一句話，體現(xiàn)不出病程轉(zhuǎn)歸情況，主任查房簽字不及時(shí)，病歷記錄中詳實(shí)程度不夠，尤其是上級(jí)醫(yī)師查房的內(nèi)涵欠缺，告知書(shū)不完善；化驗(yàn)單的粘貼不規(guī)范。4、手術(shù)科室普麻醉前看病人不認(rèn)真，隨訪不及時(shí)。5、住院記錄中輔助檢查欄目空項(xiàng)較多，要求將門(mén)診或外院的檢查結(jié)果作以記載，并要求記載入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果和檢查日期。整改措施：1、各科室應(yīng)安排好三級(jí)查房的醫(yī)生（科主任一級(jí)、科室副主任為責(zé)任主治醫(yī)師為一級(jí)，住院醫(yī)生為一級(jí)，如分組副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師直接管病人，住院醫(yī)師與責(zé)任主治醫(yī)師可為同一人，然后主任為一級(jí)），嚴(yán)格按照省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求執(zhí)行，上級(jí)醫(yī)師查房后要及時(shí)簽字。2、質(zhì)控力度，提高臨床醫(yī)師的責(zé)任心、病歷書(shū)寫(xiě)的重視程度，提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，做到關(guān)口前移。3、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)完成，由術(shù)者親自書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，應(yīng)有術(shù)者簽名。4、嚴(yán)格執(zhí)行省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求執(zhí)行。2013年八-九月臨床醫(yī)療質(zhì)量管理 1、 歸檔病歷存在的問(wèn)題相關(guān)責(zé)任人未到 病案室及時(shí)修改，存在較多的問(wèn)題有病案首頁(yè)一般項(xiàng)目不全，主任未簽名，診斷排列主次錯(cuò)誤，三史不全，缺鑒別診斷，病程錄簡(jiǎn)單，討論簡(jiǎn)單等。2、 病區(qū)在架病歷門(mén)診病歷不全或缺，三級(jí)查房上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)，病程錄不及時(shí)。3、 個(gè)別病區(qū)醫(yī)師換藥未戴口罩、帽子，醫(yī)療垃圾未單放。4、 病區(qū)臺(tái)帳缺的教多，尤其是今年的臺(tái)帳。5、 門(mén)診處方一般項(xiàng)目有一部分未填，用法模糊，個(gè)別有大處方存在。6、 門(mén)診退費(fèi)病人近期多，希望醫(yī)師注意。整改措施：1、 歸檔病歷主任要嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真修改2、 加強(qiáng)病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵的書(shū)寫(xiě)，及時(shí)完成。3、 嚴(yán)格感染管理，防止交叉感染。4、 加強(qiáng)處方管理，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)。2013年十-十-月臨床醫(yī)療質(zhì)量管理 1、 醫(yī)護(hù)交班記錄：查看住院部交班記錄，每天都有護(hù)士交班記錄，且較完整、規(guī)范，但醫(yī)師交班記錄本三區(qū)、十三區(qū)、四區(qū)、五區(qū)不全。2、 首診負(fù)責(zé)制：現(xiàn)場(chǎng)查看8小時(shí)內(nèi)普通門(mén)診和8小時(shí)外急診室值班醫(yī)師接診病人情況，均基本能按首診負(fù)責(zé)制要求處置患者，但臨床經(jīng)驗(yàn)和服務(wù)技巧仍有待于進(jìn)一步積累和提高。3、 病歷書(shū)寫(xiě)及病歷首頁(yè)填寫(xiě)整潔，項(xiàng)目完全，病情記錄按時(shí)，無(wú)涂改現(xiàn)象，病歷不缺頁(yè)。主要不足方面：鑒別診斷過(guò)于簡(jiǎn)單，病情記錄籠統(tǒng)，未突出重點(diǎn)，有的長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)混淆，三大常規(guī)報(bào)告單缺項(xiàng)。檢查運(yùn)行中的住院病歷7份，有1份病歷未在