胺碘酮的使用方法

胺碘酮的使用方法,胺碘酮的細胞電生理作用,胺碘酮是以類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具、類抗心律失常藥物的電生理作用靜脈和口服使用電生理作用有所不同： 靜脈使用早期，主要是I、II、IV類作用 口服使用負荷量后，III類作用為主,胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南.中華心血管病雜志.2008;36:769-777.,胺碘酮的電生理作用,抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應(yīng)期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期有廣泛的抗心律失常作用胺碘酮多種電生理作用使其具有較好的安全性和有效性,胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南.中華心血管病雜志.2008;36:769-777.,胺碘酮的藥理作用藥代動力學(xué),口服生物利用度平均為50，血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)具有高度脂溶性，分布容積大主要通過肝臟細胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄。幾乎不經(jīng)腎臟清除口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效靜脈注射后由于從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快胺碘酮清除半衰期長，終末半衰期可達13-142天主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，半衰期更長胺碘酮和去乙基胺碘酮的血濃度與治療有效性和副作用之間沒有相關(guān)性,胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南.中華心血管病雜志.2008;36:769-777.,靜注后快速在心臟中蓄積，可用來治療致命性心律失常. 對心臟的影響,部分是藥物在富脂細胞膜上濃集擾亂離子通道, 而非調(diào)節(jié)通道離子流,靜注后快速心臟蓄積,Anastasiou-Nana MI. Amiodarone Concentration in Human MyocardiumAfter Rapid Intravenous Administration Cardiovasc Drugs Ther.1999;13:265-270,胺碘酮劑量mg/kg體重,心肌纖維%,心內(nèi)膜采樣的準確時間min,心肌內(nèi)濃度ug/g,胺碘酮血漿濃度ug/ml,臨床意義,要使脂肪及組織達到穩(wěn)定濃度時約需15g藥物，24周。初始較大負荷量時，可縮短達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度約30的時間達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度前不宜評價藥物療效根據(jù)體重和脂肪量等個體化因素，負荷量和維持量也應(yīng)有所不同藥物消除的過程是體內(nèi)分布的反過程,胺碘酮在室速中的應(yīng)用胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南,采用負荷劑量+靜脈滴注維持 靜脈負荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10-15分鐘后可重復(fù) 靜脈維持：1 mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min 維持18小時 24小時內(nèi)用藥一般為1200mg，最高不超過2000 mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負荷量第二天以后可根據(jù)病情酌情減量靜脈胺碘酮3-4天，過度至口服，病情需要可以延長,胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南.中華心血管病雜志.2008;36:769-777.,胺碘酮使用方法與劑量的建議,靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進行調(diào)節(jié)胺碘酮靜脈使用必須給予負荷量靜脈注射，需要維持時立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時間內(nèi)發(fā)揮作用。單純負荷量不給維持量，藥理作用不能維持,胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南.中華心血管病雜志.2008;36:769-777.,胺碘酮的再負荷,胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因為劑量過小而造成室速復(fù)發(fā)因為胺碘酮藥代動力學(xué)的特點，在這種情況下，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進行再負荷室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負荷小，應(yīng)根據(jù)情況因人而異再負荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量,胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南.中華心血管病雜志.2008;36:769-777.,胺碘酮的負荷方法和負荷量,負荷方法： 靜脈負荷法：只適用于短期使用的情況 靜脈加口服：多數(shù)急性心律失常的負荷方法 口服負荷法：適用于非急診長期使用負荷量： 小劑量負荷：總負荷量20克,合理劑量,合理劑量：療效與不良反應(yīng)均與劑量相關(guān)： -威脅生命心律失常-追求藥物的有效性 -非威脅生命心律失常關(guān)注藥物的安全性室性心律失常較房性心律失常劑量大急性期應(yīng)用較大負荷量，縮短起效時間長期維持應(yīng)用較小劑量，避免不良反應(yīng),如何判斷療效,對于室速即刻終止作用弱，預(yù)防復(fù)發(fā)作用強增加靜脈負荷劑量是為了在數(shù)小時內(nèi)增加心肌組織的藥物水平，縮短起效時間。但充分發(fā)揮其電生理作用可能需要數(shù)天的時間靜脈應(yīng)用早期復(fù)發(fā)多由于胺碘酮的蓄積量尚不足，需追加負荷量或采取其它措施終止心律失常，等待藥物發(fā)揮充分療效,胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用急性治療,療效：,楊艷敏,朱俊,宋有城等 靜脈胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的應(yīng)用 中國心臟起搏與心電生理雜志 2001.10.25; 15(5): 298-300,胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法,-2008胺碘酮應(yīng)用指南,胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南.中華心血管病雜志.2008;36:769-777.,院內(nèi)心臟驟?；颊呖剐穆墒СＫ幬铿F(xiàn)狀,Rhonda S.et al.Comparing intravenous amiodarone or lidocaine, or both,outcomes for inpatients with pulseless ventricular arrhythmias*Crit Care Med 2006; 34:16171623,胺碘酮與 阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用,-兩者均重要-交互加量-非發(fā)作期增加 阻滯劑量-發(fā)作期增加胺碘酮劑量,阻滯劑中流砥柱胺碘酮-沖鋒陷陣,胺碘酮的不良反應(yīng),胺碘酮的藥理學(xué)特征復(fù)雜，作用多樣,故可引起多種不良反應(yīng)大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)過減量或停藥可以逆轉(zhuǎn)。許多不良反應(yīng)只要予以解釋，解除患者的顧慮，嚴密隨訪觀察即可而重要臟器的毒性,可能是嚴重的,需要更積極的處理急性期與長期應(yīng)用的不良反應(yīng)不同,靜脈胺碘酮的副作用,低血壓；心動過緩；靜脈炎；肝功能損害；,靜脈胺碘酮的不良反應(yīng)單中心調(diào)查,1214例患者肝功能輕度異常（2倍正常上限）的發(fā)生率為11.5%，顯著異常（ 10倍正常上限）的發(fā)生率為1.1%-相關(guān)危險因素分析男性更容易發(fā)生肝損害-肝功能損害發(fā)生在靜脈胺碘酮后的3.62.4 天-肝功能損害者減量或停藥,并給予保肝治療后可在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常需干預(yù)的嚴重低血壓的發(fā)生率低（0.33%）需要干預(yù)的嚴重竇性心動過緩發(fā)生率為0.58%,黃興福，楊艷敏，朱俊等 中國心臟起搏與電生理雜志 2007，21,如何減少靜脈胺碘酮不良反應(yīng),減少快速靜脈推注負荷量-延長靜脈推注負荷量時間-增加每分鐘的維持劑量減少血管刺激-外周靜脈套管針或中心靜脈-稀釋輸注濃度如何避免低血壓-減慢推注速度、適當擴容、血管活性藥避免低鉀、嚴重心動過緩、聯(lián)合應(yīng)用延長QT藥物,胺碘酮與QT延長,長期應(yīng)用胺碘酮會明顯延長QT，但卻很少誘發(fā)TdP胺碘酮使各層心肌細胞復(fù)極均一性延長,所以沒有引起折返性心律失常必要的基礎(chǔ)。對于胺碘酮較少誘發(fā)TdP的另一個解釋是抑制了最終引發(fā)心律失常的生理性晚鈉電流,警惕低鉀及心動過緩,Drew BJ et al. Circulation. 2010;121:1047-1060.,利多卡因的評價,用于室性心律失常最初是基于動物研究以及該藥對急性心肌梗死后抑制室性期前收縮和防止室顫的應(yīng)用推論兩項研究顯示利多卡因?qū)τ诮K止血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室性心動過速相對療效不好研究顯示治療無休止室速、頑固室顫/無脈室速利多卡因療效不及胺碘酮另外兩項研究還發(fā)現(xiàn)利多卡因治療室性心動過速要比