臨床常見(jiàn)心理問(wèn)題的識(shí)別與干預(yù),燒傷整形科

,董再全 四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心,臨床常見(jiàn)心理問(wèn)題的識(shí)別與初步處理,背景,現(xiàn)狀1,我國(guó)普通人群焦慮抑郁患病率約2-4%.,住院患者抑郁焦慮患病率分別為16.2%,9.4%,全科門(mén)診患者50%以上存在抑郁、焦慮、多重軀體癥狀,背景,現(xiàn)狀2,93%的內(nèi)科住院患者表示有心理服務(wù)需求,我院的前期調(diào)查顯示：90%的患者希望得到心理服務(wù)，41.5%的患者表示需要專(zhuān)科心理醫(yī)生的幫助。,背景,非精神科醫(yī)生對(duì)住院患者心理問(wèn)題識(shí)別率僅15.6%！,我院患者現(xiàn)況調(diào)查調(diào)查結(jié)果,為什么心理問(wèn)題沒(méi)有被識(shí)別？,原因解析,復(fù)評(píng)與把握,無(wú)定期評(píng)估機(jī)制,督導(dǎo)與隨訪,無(wú)持續(xù)督導(dǎo),缺少長(zhǎng)效機(jī)制,重視不夠,患者對(duì)自身心理問(wèn)題重視不夠,醫(yī)護(hù)人員重視不夠,觀察不夠,患者更關(guān)注軀體癥狀而忽略情緒問(wèn)題,知識(shí)缺乏,患者缺乏相關(guān)疾病教育,缺乏處理的能力,合作欠缺,醫(yī)護(hù)之間缺少對(duì)患者心理問(wèn)題了解情況的溝通,醫(yī)患間缺少有效的溝通形式,評(píng)估工具,現(xiàn)有評(píng)估工具復(fù)雜,評(píng)估過(guò)程,評(píng)估過(guò)程耗時(shí)多,評(píng)估流程不清晰,處治過(guò)程,可操作性,多為他評(píng)量表,處治流程不清晰,過(guò)于依賴(lài)精神科會(huì)診,住院患者心理問(wèn)題的識(shí)別率低,醫(yī)生不愿識(shí)別患者的心理問(wèn)題,培訓(xùn)不足,人員缺乏,患者否認(rèn),軀體疾病與心理因素的關(guān)系,軀體疾病伴發(fā)心理因素負(fù)性情緒會(huì)影響疾病表現(xiàn)形式、發(fā)展與預(yù)后,心理因素是軀體疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素存在負(fù)性情緒會(huì)使遠(yuǎn)期高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加,軀體癥狀本身即為心理問(wèn)題的表現(xiàn)形式內(nèi)心沖突在生理層面的反映,背景,軀體癥狀的解讀,生物性軀體癥狀（病理?yè)p害、末梢神經(jīng)刺激、有害生化物質(zhì)的釋放傳統(tǒng)疾病理論）情緒性軀體癥狀 抑制性軀體癥狀（功能性消化不良、便秘） 激惹性軀體癥狀（疼痛、腸激惹綜合征）感知性（認(rèn)知性軀體癥狀）想象性軀體癥狀,解讀,心理到生理的過(guò)程,人格特征,應(yīng)對(duì)方式,內(nèi)在應(yīng)激,生活事件,社會(huì)支持,外在應(yīng)激,負(fù)性情緒,心身疾病,植物神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)與免疫系統(tǒng),心理干預(yù)藥物處理,認(rèn)知評(píng)價(jià),背景,常見(jiàn)的心身疾病,根據(jù)美國(guó)心理生理障礙學(xué)會(huì)制定的心身疾病的分類(lèi)如下：1、皮膚系統(tǒng)的心身疾病有神經(jīng)性皮炎、搔癢癥、斑禿、牛皮癬、慢性蕁麻癥、慢性濕疹等。2、骨骼肌肉系統(tǒng)的心身疾病有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰背疼、肌肉疼痛、痙攣性斜頸、書(shū)寫(xiě)痙攣3、呼吸系統(tǒng)的心身疾病有支氣管哮喘、過(guò)度換氣綜合癥、神經(jīng)性咳嗽。4、心血管系統(tǒng)的心身疾病有冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心律不齊、原發(fā)性高血壓或低血壓、偏頭痛、雷諾病。5、消化系統(tǒng)的心身疾病有胃、十二指腸潰瘍、神經(jīng)性嘔吐、神經(jīng)性壓食、潰瘍性結(jié)腸炎、幽門(mén)痙攣、過(guò)敏性結(jié)腸炎。6、泌尿生殖系統(tǒng)月經(jīng)紊亂、經(jīng)前期緊張癥、功能性子宮出血、性功能障礙、原發(fā)性痛經(jīng)、功能性不孕癥。7、內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、低血糖、阿狄森病。8、神經(jīng)系統(tǒng)的心身疾病有痙攣性疾病、緊張性頭痛、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能失調(diào)癥。9、耳鼻喉科的心身疾病有梅尼埃綜合征、喉部異物感。10、眼科的心身疾病有原發(fā)性青光眼、眼瞼痙攣、弱視等。11、口腔科的心身疾病有特發(fā)性舌痛癥、口腔潰瘍、咀嚼肌痙攣等。12、其他與心理因素有關(guān)的疾病有癌癥和肥胖癥等。,常見(jiàn)心理疾患,抑郁和抑郁綜合征,抑郁綜合征的組成 （1）主要癥狀- 內(nèi)心體驗(yàn)：壓抑、沮喪、悲傷 外在表現(xiàn)： “三無(wú)癥狀”和“三自癥狀” 興趣的下降或缺乏是情緒低落的主要反映,常見(jiàn)心理疾患,情緒低落,興趣的下降或缺乏,活動(dòng)減少,焦慮和焦慮綜合征,過(guò)度擔(dān)心精神運(yùn)動(dòng)性不安植物神經(jīng)功能紊亂戰(zhàn)斗樣反應(yīng)口干、出汗、軀體發(fā)冷或發(fā)熱、厭食、 腹脹、便秘或腹瀉、小便次數(shù)增加或尿頻、心悸、呼吸困難或憋氣感等,常見(jiàn)心理疾患,抑郁和焦慮的鑒別,常見(jiàn)心理疾患,疑 病,主要表現(xiàn)：1.長(zhǎng)期相信表現(xiàn)的癥狀隱含著至少一種嚴(yán)重軀體疾病，盡管反復(fù)的檢查不能找到充分的軀體解釋?zhuān)?.或持續(xù)性的認(rèn)為自己存在有畸形或者變形；3.總是拒絕接受多位醫(yī)生關(guān)于其癥狀并不意味著軀體疾病或異常的忠告和保證。,常見(jiàn)心理疾患,軀體化癥狀,主要表現(xiàn)：1.多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、時(shí)常變化的軀體癥狀；2.反復(fù)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的異?；蚣词褂挟惓２⒉荒芙忉尰颊叩陌Y狀；3.癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)和任一部位，但最常見(jiàn)的是：胃腸道感覺(jué)（疼痛、打嗝、反酸、嘔吐、惡心等）、異常的皮膚感覺(jué)（癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）、皮膚斑點(diǎn)。,常見(jiàn)心理疾患,疑病與軀體化障礙的鑒別,常見(jiàn)心理疾患,應(yīng)激相關(guān)障礙,急性應(yīng)激反應(yīng) ： 茫然、抑郁、焦慮、憤怒、絕望、活動(dòng)過(guò)度、退縮一般24-48小時(shí)開(kāi)始減輕，3天后變得比較輕微創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙：回避閃回警覺(jué)性增高,譫妄,常見(jiàn)心理疾患,注意力下降核心-提示意識(shí)障礙覺(jué)醒度：睡眠-覺(jué)醒節(jié)律紊亂認(rèn)知：感知覺(jué)、思維、語(yǔ)言、記憶、反應(yīng)力行為：無(wú)目的、沖動(dòng)情緒：不協(xié)調(diào)、煩躁晝輕夜重,人格問(wèn)題,常見(jiàn)心理疾患,出現(xiàn)以下情況時(shí)，需考慮患者的人格問(wèn)題：糾纏焦躁不安的人挑剔抱怨投訴、攻擊性強(qiáng)長(zhǎng)期住院敏感多疑固執(zhí),其它常見(jiàn)心理疾病,睡眠障礙自殺精神活性物質(zhì),常見(jiàn)心理疾患,如何識(shí)別？,病與非病三原則,注意：與過(guò)去比較、與周?chē)吮容^、結(jié)合當(dāng)時(shí)的處境,識(shí)別,1.主觀世界與客觀世界的統(tǒng)一性原則；2.情感的內(nèi)在協(xié)調(diào)性原則；3.人格的相對(duì)穩(wěn)定性原則。,結(jié)合病史、家族史、既往史、臨床表現(xiàn)和問(wèn)卷結(jié)果,華西心晴指數(shù)問(wèn)卷,識(shí)別,共計(jì)九個(gè)條目篩查目標(biāo)包括抑郁、焦慮和自殺風(fēng)險(xiǎn)信度效度良好,華西心晴指數(shù)問(wèn)卷,識(shí)別,注意事項(xiàng),識(shí)別,量表使用注意事項(xiàng)：（1）該問(wèn)卷評(píng)定結(jié)果僅用于心理健康問(wèn)題的篩查，不能作為精神病學(xué)診斷。（2）要獲得準(zhǔn)確的結(jié)果，需被評(píng)定者真實(shí)反應(yīng)自己的想法和感受。（3）主要以自評(píng)方式完成問(wèn)卷，自評(píng)有困難者可由醫(yī)務(wù)人員詢(xún)問(wèn)完成。,關(guān)于如何下“診斷”,沒(méi)有診斷用藥存在風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)診斷和綜合征診斷精神科醫(yī)師會(huì)診,如何轉(zhuǎn)診？,會(huì)診是最安全的方法急會(huì)診指征？如何讓患者相信自己是心理問(wèn)題？,常用藥物治療,藥物的選擇： 抗抑郁藥物：文拉法辛、舍曲林 苯二氮卓類(lèi)藥物：阿普唑侖、勞拉西泮 非典型抗精神病藥物：奧氮平、喹硫平、氟哌啶醇藥物作用特點(diǎn)：起效時(shí)間、搭配、是否足量足療程藥物的安全性： 普遍良好，注意配伍禁忌,處理,其它治療手段,心理治療經(jīng)顱磁刺激電休克治療生物反饋治療,處理,陽(yáng)光醫(yī)院開(kāi)展的項(xiàng)目,華西心晴指數(shù)問(wèn)卷團(tuán)體和個(gè)別心理治療-“陽(yáng)光天使”巴林特小組科研合作,處理,“陽(yáng)光醫(yī)院”骨干醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)計(jì)劃,與德國(guó)合作，為期1年半，共3次，全院20個(gè)臨床