肺康復(fù),膈肌起搏器應(yīng)用

肺康復(fù)治療膈肌起搏器臨床應(yīng)用 自貢市中醫(yī)醫(yī)院 盧家泉,肺康復(fù)治療定義。肺康復(fù)治療目標(biāo)、時(shí)機(jī)、療效。肺康復(fù)治療具體內(nèi)容。 （體外膈肌起搏器治療）,肺康復(fù)的定義,肺康復(fù)是一種循證的、多學(xué)科的、針對(duì)有癥狀和日?；顒?dòng)減少的慢性呼吸疾病患者的綜合干預(yù)措施。在患者個(gè)體化治療中加入肺康復(fù)，旨在通過(guò)穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的系統(tǒng)損害來(lái)減輕癥狀、優(yōu)化功能狀態(tài)、增加參與度、減少衛(wèi)生保健費(fèi)用。全面的肺康復(fù)項(xiàng)目包括患者評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育和心理社會(huì)支持。這個(gè)定義重點(diǎn)關(guān)注肺康復(fù)的3個(gè)重要特征：多學(xué)科、個(gè)體化、關(guān)注生理和社會(huì)功能,-ATS/ERS 肺康復(fù)聲明2006,4,臨床醫(yī)學(xué) vs 康復(fù)醫(yī)學(xué),患者的生活質(zhì)量是終極目標(biāo)，僅有臨床醫(yī)學(xué)是不夠的！,呼吸康復(fù)的治療目標(biāo),最大程度降低癥狀最大程度增加運(yùn)動(dòng)能力提高自理能力增加日常活動(dòng)的參與能力改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量促進(jìn)改善健康的長(zhǎng)期行為改變 （AJRCCM 2013）,肺康復(fù)的時(shí)機(jī),“與較嚴(yán)重的慢阻肺相似，有癥狀但氣流受限較輕的慢阻肺患者中，肺康復(fù)同樣可以改善癥狀、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量?！薄霸诩膊≡缙谶M(jìn)行肺康復(fù)，可通過(guò)改善運(yùn)動(dòng)耐力、體力活動(dòng)，提高自我效能及行為改變，減少急性加重，從而潛在至顯著地改變病程?！?COPD疾病早期則應(yīng)開始肺康復(fù),-ATS/ERS 肺康復(fù)聲明2013,肺康復(fù)的時(shí)機(jī),“AECOPD住院期間進(jìn)行肺康復(fù)，可減少醫(yī)療護(hù)理、再入院率和死亡率。”“肺康復(fù)對(duì)于AECOPD是一種安全有效的治療。”“肺康復(fù)的最佳開始時(shí)間還需驗(yàn)證。”,AECOPD住院后盡快開始肺康復(fù),-ATS/ERS 肺康復(fù)聲明2013,呼吸康復(fù)治療的重要指南,（2007）（2013）,肺康復(fù)的效果,2.肺康復(fù)可改善COPD患者的呼吸困難（推薦級(jí)別1A）3.肺康復(fù)可改善COPD患者的HRQOL（健康相關(guān)的生活質(zhì)量）（推薦級(jí)別1A）,ACCP / AACVPR肺康復(fù)指南 2007,肺康復(fù)的效果,4.肺康復(fù)可減少COPD患者的住院天數(shù)及其他醫(yī)療手段的應(yīng)用（推薦級(jí)別2B）7.COPD患者應(yīng)用綜合性肺康復(fù)方案可獲得心理社會(huì)方面的益處（推薦級(jí)別2B）如減壓、改善認(rèn)知功能、減少焦慮和抑郁癥狀、提高患者對(duì)疾病的積極結(jié)果的感受。,ACCP / AACVPR肺康復(fù)指南 2007,AECOPD住院后進(jìn)行肺康復(fù)可降低再入院率,5項(xiàng)研究，合計(jì)250例患者。其中一項(xiàng)試驗(yàn)經(jīng)過(guò)25周的中期隨訪，發(fā)現(xiàn)肺康復(fù)使再入院率至少下降了42% (總OR值 0.22; 95% CI ，0.08-0.58; I2=51%)，其他試驗(yàn)的降低幅度低于該數(shù)據(jù)。,Puhan MA, Gimeno-Santos E,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):CD005305.,AECOPD住院后進(jìn)行肺康復(fù)可降低死亡率,3項(xiàng)研究，合計(jì)110例患者。結(jié)果表明，死亡率降低至少16% (OR 0.28; 95% CI，0.10-0.84),Puhan MA, Gimeno-Santos E,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):CD005305.,呼吸康復(fù)的適用范圍,運(yùn)動(dòng)鍛煉呼吸鍛煉健康教育營(yíng)養(yǎng)支持社會(huì)心理支持氧療無(wú)創(chuàng)正壓通氣,康復(fù)治療的內(nèi)容,運(yùn)動(dòng)鍛煉,運(yùn)動(dòng)鍛煉是呼吸康復(fù)的重要組成部分外周骨骼肌功能下降是COPD的主要表現(xiàn)之一，常始于疾病的早期，將進(jìn)一步限制患者的活動(dòng)能力，使預(yù)后更差包括強(qiáng)度鍛煉、耐力鍛煉（步行、跑臺(tái)、踏車等）、上肢鍛煉和經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激等。,神經(jīng)肌肉電刺激,為嚴(yán)重活動(dòng)受限而無(wú)法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的患者提供選擇,股四頭肌電刺激,呼吸鍛煉,體外膈肌起搏器應(yīng)用縮唇呼吸 腹式呼吸訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練,膈肌 呼吸動(dòng)力之源,呼吸肌是呼吸動(dòng)力，其中膈肌是最重要的呼吸肌。膈肌移動(dòng)1cm,肺通氣量增加約350ml占靜息呼吸的75%-80%但耗氧量占比20%膈肌發(fā)生廢用性萎縮的速度是其他骨骼肌的8倍1,參考文獻(xiàn)：1 Thomason DB, Biggs RB, Booth FW. Protein metabolism and beta-myosin Heavy chain mRNA in unweighted soleus muscle. Am J Physio l. 1989, 257:300-305.,機(jī)械通氣可導(dǎo)致膈肌廢用性萎縮,20%-25%機(jī)械通氣患者出現(xiàn)撤機(jī)困難或延遲 2。VIDD是導(dǎo)致脫機(jī)失敗的一個(gè)重要原因?？刂仆夂螅弘跫∈湛s力下降：MV12h后，下降18%;18h后，下降48%3膈肌萎縮：-MV18-69h后，慢收縮纖維和快收縮纖維的橫截面積分別下降57%和53%4-肌纖維蛋白合成減少，分解增加5,6,通氣時(shí)間延長(zhǎng)，膈肌肌力下降,TwPdi與機(jī)械通氣總時(shí)間的回歸分析,TwPdi： 顫搐跨膈壓，是評(píng)估膈肌收縮力的重要指標(biāo)之一; BIPAP/ASB雙氣道正壓通氣/輔助自主呼吸；PSV：壓力支持通氣IPPV：間歇正壓通氣,參考文獻(xiàn)：8 Hermans G1, Agten A，et al.Increased duration of mechanical ventilation is associated with decreased diaphragmatic force: a prospective observational study.Crit Care. 2010;14(4):R127. doi: 10.1186/cc9094. Epub 2010 Jul 1.,結(jié)論： 機(jī)械通氣的時(shí)間與膈肌肌力的對(duì)數(shù)性下降相關(guān)（R = 0.69; P = 0.038）,COPD患者存在不同程度的膈肌損傷,膈肌肌球蛋白減少30（輕、中度）9膈肌肌纖維橫截面積減少4060 （重度）10膈肌肌節(jié)斷裂，Z線消失，肌絲錯(cuò)位和連接蛋白丟失；出現(xiàn)內(nèi)核及小角纖維；纖維中膠原蛋白沉積增多、線粒體異常（巨大、大量嵴減少、絮狀、髓樣及空泡樣變） （中、重度）11,12,電鏡下COPD患者膈肌中的正常肌節(jié)（A）和損傷肌節(jié)（B）,呼吸康復(fù)重在膈肌功能康復(fù),膈肌功能鍛煉可顯著改善呼吸功能膈肌移動(dòng)度增加PaCO2下降肺功能指標(biāo)改善：VT、VE、VC、MVV、FEV%、FEV1/FVC* 促進(jìn)排痰,VT：潮氣量 VE:每分鐘通氣量VC:肺活量 MVV：最大通氣量FVC :用力肺活量FEV1：第1秒用力肺活量,膈肌起搏器發(fā)展歷程,美國(guó)格林教授發(fā)明植入式膈肌起搏器(IDP)主要應(yīng)用于癱瘓呼吸肌麻痹、頑固性呃逆及先天性中樞性低通氣綜合癥的患者手術(shù)費(fèi)用昂貴：10萬(wàn)美元/臺(tái)應(yīng)用有限：美國(guó)成人1000例，兒童400例風(fēng)險(xiǎn)：感染、膈神經(jīng)損傷、瘢痕壓迫、電線電極板接連失效,中山大學(xué)主導(dǎo)研發(fā)的第一代體外膈肌起搏器(EDP)誕生,無(wú)創(chuàng)10多萬(wàn)病例體積大，應(yīng)用不便可能導(dǎo)致膈肌疲勞,解決便攜性及膈肌疲勞難題,第二代EDP問世（戴福倫TM）,作用機(jī)理,六增一降,膈肌移動(dòng)度膈肌血流量膈肌肌纖維膈肌肌力膈肌耐力膈肌耗氧量,肺動(dòng)脈壓降低,EDP可改善通氣功能23,參考文獻(xiàn)：23陳家良，謝秉煦體外膈肌起搏對(duì)慢性阻塞性肺病通氣功能康復(fù)治療觀察J新醫(yī)學(xué)，1989，20(4):185-186,EDP對(duì)通氣功能的影響(n41，COPD緩解期),EDP可增加6分鐘行走距離24,EDP治療對(duì)6分鐘行走距離的影響,COPD患者EDP 30 min，每天一次2周后分繼、停治組,參考文獻(xiàn)：24羅顯榮，易鑫. 體外膈肌起搏治療慢性阻塞性肺病呼吸衰竭的療效.中國(guó)危重急救醫(yī)學(xué)，1994，6（1）：15-16,EDP促進(jìn)排痰25,參考文獻(xiàn)：25侯秀蘭體外膈肌起搏器治療促進(jìn)排痰的臨床研究J醫(yī)師進(jìn)修雜志，1995，18(11): 28-29,EDP減少機(jī)械通氣做功，提高肺順應(yīng)性26,參考文獻(xiàn)：25侯秀蘭體外膈肌起搏器治療促進(jìn)排痰的臨床研究J醫(yī)師進(jìn)修雜志，1995，18(11): 28-29,EDP對(duì)支氣管哮喘的效果27,注：EDP 30min，Qd20,參考文獻(xiàn)：27任波，蔣燕體外膈肌起搏對(duì)20例支氣管哮喘療效觀察J吉林醫(yī)學(xué)，1993，14(3):182,適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)癥,COPD支氣管哮喘 呼吸機(jī)誘導(dǎo)的膈肌功能不全 （VIDD）呼吸衰竭 肺心病肺動(dòng)脈高壓塵肺中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病頑固性呃逆,禁忌癥,氣胸胸膜粘連增厚活動(dòng)性肺結(jié)核,適用科室,呼吸內(nèi)科 應(yīng)用舉例-COPD,急性期：改善呼吸困難穩(wěn)定期：改善呼吸困難，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，減少?gòu)?fù)發(fā)用法：1天一次，30分鐘/次，一般20天可見較明顯的效果。,呼吸內(nèi)科 應(yīng)用舉例-哮喘,急性發(fā)作期緩解喘促，哮鳴音明顯減少有助于激素減量可作為對(duì)氨茶堿不能耐受患者的潛在替代方案緩解期減少發(fā)作頻次用法：一天兩次（建議睡前做一次），30分鐘/次,典型病例毛某，女，26歲。支氣管哮喘史2年，反復(fù)發(fā)作且時(shí)常呈哮喘持續(xù)狀態(tài)，常規(guī)治療可短期緩解病情，勞動(dòng)能力明顯受限。于中山一院治療9個(gè)月后仍不能控制并時(shí)有加重，需長(zhǎng)期依賴皮質(zhì)激素。體外膈肌起搏治療，每次30分鐘，每日12次，共治療41次，逐漸將皮質(zhì)激素減量以至停藥，哮喘三個(gè)月未再發(fā)作，病情穩(wěn)定。,呼吸內(nèi)科 應(yīng)用舉例-急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,1. 促進(jìn)CO2排出預(yù)防低潮氣量通氣引起的CO2潴留減少鎮(zhèn)靜、麻醉或肌松劑的使用縮短機(jī)械通氣使用時(shí)間2. 產(chǎn)生胸腔負(fù)壓，有助于中、下肺或遠(yuǎn)離氣道中心而靠近胸腔附近萎陷肺泡的復(fù)張3. 維護(hù)患者呼吸（暫時(shí)替代手段)降低測(cè)定P-V曲線過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn),呼吸內(nèi)科 應(yīng)用舉例-VIDD,輔助脫機(jī)：逐步延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間預(yù)防VIDD：早期應(yīng)用，可縮短呼吸機(jī)用時(shí)，減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)用法：一天兩次，30分鐘/次,呼吸內(nèi)科 應(yīng)用舉例-肺動(dòng)脈高壓、肺心病,改善通氣降低肺動(dòng)脈壓（胸腔負(fù)壓增加肺循環(huán)壓力阻力下降；糾正缺氧和二氧化碳潴留）促進(jìn)CO2排出，降低氧療導(dǎo)致的高碳酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)用法：一天兩次，30分鐘/次,用鼻吸氣, 用嘴呼氣, 呼氣過(guò)程嘴唇收縮呈吹哨狀緩慢呼氣, 吸氣時(shí)間為2s 左右, 呼氣時(shí)間為23s, 吸呼為112。動(dòng)作要領(lǐng)：盡可能延緩呼氣流速, 延長(zhǎng)呼氣時(shí)間, 訓(xùn)練時(shí)要放松頸部和肩部肌肉, 鼻吸氣時(shí)保持嘴唇關(guān)閉, 避免深吸氣。15min/次，3 次/天。,縮唇呼吸,縮唇呼吸可增加呼氣時(shí)的阻力，這種阻力可向內(nèi)傳至支氣管，使支氣管內(nèi)保持一定壓力，防止支氣管及小支氣管被增高的胸內(nèi)壓過(guò)早壓癟，增加肺泡內(nèi)氣體排出，減少肺內(nèi)殘氣量，從而可以吸入更多的新鮮空氣，緩解缺氧癥狀。,縮唇呼吸的意義,腹式呼吸,COPD患者在安靜狀態(tài)下以胸式呼吸為主，甚至動(dòng)用了輔助呼吸肌，形成了病理式呼吸模式，造成正常的腹式呼吸模式無(wú)法建立。因此COPD患者需要通過(guò)呼吸訓(xùn)練重建腹式呼吸模式。,腹式呼吸訓(xùn)練,1.病人取立位，體弱者亦可取坐位或半臥位2.左右手分別放在腹部和胸前3.吸氣時(shí)用鼻吸入，盡量挺腹，呼氣時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最小活動(dòng)幅度，緩呼深吸每分鐘78次，每次1020min，每日2次，反復(fù)訓(xùn)練。,呼吸訓(xùn)練,采用呼吸訓(xùn)練器，在患者可接受的前提下，每天增加訓(xùn)練時(shí)的呼吸阻力以增加呼吸肌耐力。每次30-60分鐘，每天1次或每次15分鐘，每天2次，每周3-6天,健康教育,目的：提高患者及有關(guān)人員對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)及自身處理疾病的能力，更好的配合管理主要內(nèi)容教育與督促患者戒煙了解慢阻肺的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)掌握一般和特殊的管理方法,營(yíng)養(yǎng)支持,患者的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有很大的影響。COPD 患者長(zhǎng)期患病，能量消耗大，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良而加重病情，需要及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抗病能力特別是對(duì)于合并糖尿病、代謝綜合征和營(yíng)養(yǎng)不良的COPD患者，更有其實(shí)際意義,社會(huì)心理支持,COPD患者易合并抑郁和焦慮，特別是COPD急性加重和有機(jī)械通氣經(jīng)歷的患者使患者產(chǎn)生信任感和安全感使患者建立信心指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)分散注意力的方法建立良好的社會(huì)支持系統(tǒng)培養(yǎng)有益的興趣愛好,長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）,長(zhǎng)期家庭氧療是指為脫離醫(yī)院環(huán)境后返回社會(huì)或家庭的慢性低氧血癥患者實(shí)施每日低濃度吸氧，并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的長(zhǎng)期氧療方法。對(duì)COPD慢性呼吸衰竭患者可提高生活質(zhì)量和生存率，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生有益的影響標(biāo)準(zhǔn)的LTOT為每日24h吸氧，即持續(xù)氧療。但大部分患者由于各種原因難以完成24h吸氧，因此目前LTOT指一晝夜吸入低濃度氧15h以上，一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1-2L/min,無(wú)創(chuàng)正壓通氣,輔助運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)期家庭應(yīng)用,呼吸內(nèi)科 應(yīng)用舉例-家庭康復(fù),改善肺功能減少CO2潴留,改善缺氧癥狀可導(dǎo)致CO2潴留,負(fù)壓通氣，改善通氣長(zhǎng)期應(yīng)用，增強(qiáng)膈肌肌力、耐力，