胸部損傷4197

胸部損傷 Chest Trauma,附院羅志方,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,教學(xué)目標(biāo),內(nèi)容：概述，肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、大血管心臟損傷臨床表現(xiàn)、治療。重點(diǎn)：張力性氣胸、開(kāi)放性氣胸、大血管損傷臨床表現(xiàn)和急救措施難點(diǎn)：張力性氣胸、開(kāi)放性氣胸、大血管損傷臨床表現(xiàn)和急救措施,解剖生理概要：,骨性胸廓由胸椎、胸骨及連在其上的十二對(duì)肋骨構(gòu)成。胸腔內(nèi)由胸膜覆蓋，臟層胸膜與壁層胸膜間有潛在間隙稱(chēng)為胸膜腔。胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓：吸氣為 810cmH2O呼氣為3 5cmH2O,一.胸部損傷概述（Introduction）,平時(shí)、戰(zhàn)時(shí)均常見(jiàn)，僅次于頭部及肢體損傷，居第3位。胸部是呼吸，循環(huán)器官的主要部位，創(chuàng)傷后易引起呼吸和循環(huán)功能障礙，出現(xiàn)低氧血癥，低血壓及休克。,急救創(chuàng)傷,（一）分類(lèi)： 閉合性 穿透?jìng)?非穿透?jìng)?開(kāi)放性 醫(yī)源性損傷,急救創(chuàng)傷,（二）特點(diǎn)1、概率：發(fā)達(dá)國(guó)家60%因車(chē)禍，14%因工傷。我國(guó)工傷、交通事故、暴力傷各占1/3。2、常是多發(fā)傷的一部分，胸傷中，80%有合并傷，死亡率18-25%。致傷因素非選擇性：墜落、擠壓、車(chē)禍、火器。3、傷情重，演變多，變化快整體觀、反復(fù)看、追蹤查。,急救創(chuàng)傷,(三)病理生理影響1、疼痛 吞咽樣呼吸， 通氣不足。 死腔增加 不能有效咳嗽， 分泌物蓄積2、氣胸閉合性，開(kāi)放性，張力性,高碳酸血癥低氧血癥,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,（四）創(chuàng)傷的初期處理： 迅速檢查，準(zhǔn)確判斷，及時(shí)處理。 首要目的：保證重要器官的供氧，保證氣道通暢（清除口腔分泌 ，封閉胸口開(kāi)放傷口，控制出血）,急救創(chuàng)傷,二.肋骨骨折（Fracture of Rib）（一）致傷原因： 1、直接暴力，間接暴力，4-7肋（多發(fā)），1-3肋肩胛保護(hù)，8-10不連胸骨，11-12肋游離（少發(fā)） 2、平時(shí)多為閉合性，戰(zhàn)時(shí)多為開(kāi)放性，小兒：胸廓軟，胸外的作用力?？稍斐尚貎?nèi)的損傷和肺挫傷，不伴肋骨骨折，老年人：骨折疏松，易骨折,急救創(chuàng)傷,（二）病理生理：1、單根單處肋骨骨折 支氣管痙攣，粘膜分泌，分泌物貯留 疼痛(反射)，咳嗽，排痰，功能障礙肋骨骨折， 肺間質(zhì)充血，水腫，滲出，出血缺氧,急救創(chuàng)傷,（二）病理生理：2、多根多處肋骨骨折(浮動(dòng)胸壁，胸壁塌陷，連枷胸) 疼 痛 分泌物貯留肺通氣，換氣功能障礙 肺挫傷兩側(cè)胸腔壓力失衡縱隔擺動(dòng)肺膨脹受限表面活性物質(zhì)再吸收缺氧+CO2貯留骨折端刺破肋間血管，肺，胸膜血?dú)庑?，休克，呼吸困難。,急救創(chuàng)傷,（三）診斷依據(jù)：1、局部疼痛，觸及摩擦感2、反常呼吸運(yùn)動(dòng)或有皮下氣腫3、胸片：30-50%可被漏診，軟骨部及 連接部X線不顯示,急救創(chuàng)傷,（四）治療1、現(xiàn)場(chǎng)急救：（1）止痛;（2）穩(wěn)定胸壁; （3）保持呼吸道通暢.2、進(jìn)一步治療：止痛劑，肋間神經(jīng)封閉， 硬膜外阻滯3、祛痰劑，抗生素4、肋骨牽引（開(kāi)放性骨折清創(chuàng)+內(nèi)固定）5、胸壁塌陷氣管插管，呼吸機(jī)輔助， 氣管切開(kāi),急救創(chuàng)傷,三. 創(chuàng)傷性氣胸（Traumatic pneumothorax）,（一）概念：胸膜腔的完整性遭到破壞，空氣進(jìn)入胸膜腔稱(chēng)為氣胸，發(fā)生率僅次于肋骨骨折，分閉合性、開(kāi)放性、張力性。,急救創(chuàng)傷,（二）閉合性氣胸(Closed pneumothorax)一）特點(diǎn)1、多見(jiàn)于閉合傷2、胸膜腔與外界隔絕，仍為負(fù)壓，高于組織 壓時(shí)皮下氣腫。二）病理生理 通氣功能肺萎陷 缺O(jiān)2 肺內(nèi)分流 呼吸循環(huán)功能的影響程度取決于氣胸產(chǎn)生速度和量的多少及傷員呼吸循環(huán)儲(chǔ)備能力的優(yōu)劣（老人、兒童癥狀重）。,急救創(chuàng)傷,三）臨床表現(xiàn)癥狀變異較大，可從無(wú)癥狀到明顯憋氣，呼吸困難，低氧血癥。少量氣胸50%,急救創(chuàng)傷,四）診斷依據(jù)：1、胸部創(chuàng)傷史2、癥狀：30%時(shí)可有胸悶、氣促、 呼吸困難3、體征：氣管移位，叩診鼓音，呼吸音弱消失4、X線檢查：可判明氣胸量及有無(wú)積液。五）治療：觀察抽氣引流開(kāi)胸。（防止急性肺水腫）,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,（三）開(kāi)放性氣胸（Open pneumothorax） 一）概念：刀傷或彈片傷，胸膜腔與外界相通，氣體隨呼吸進(jìn)入胸腔，裂口大于氣管管徑肺100%壓縮。,急救創(chuàng)傷,二）病理生理： 靜脈回心量下降 肺內(nèi)右左分流量上升 呼吸通氣功能障礙缺氧 肺內(nèi)，胸膜神經(jīng)反射休克 感染,縱隔移位擺 動(dòng),急救創(chuàng)傷,三）診斷依據(jù)：（1）外傷史，胸壁吸吮性傷口 (Sucking wound)（2）癥狀：胸悶、氣促、休克（3）體征：氣管移位，叩診、聽(tīng)診（4）X線檢查,急救創(chuàng)傷,四）治療原則：1、變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸，按閉合性氣胸處理2、抗休克3、清創(chuàng)：清除游離骨片，異物及壞死組織。4、胸腔閉式引流5、抗生素治療,急救創(chuàng)傷,（四）張力性氣胸（Tension pneumothorax）一）概念：一種特殊的氣胸，常見(jiàn)于 較大肺泡的破裂或較大，較深的肺裂傷或支氣管破裂，裂口與胸膜腔相通， 形成活瓣。,急救創(chuàng)傷,二）病理生理：,小穿透?jìng)彻軅麣夤苤夤軅螕p傷,活瓣機(jī)制胸腔壓力 不斷升高,傷側(cè)肺萎陷對(duì)側(cè)肺受壓縱隔移位縱隔、皮下氣腫,嚴(yán)重缺氧回心血量 心律失常，心跳驟停,急救創(chuàng)傷,三）癥狀，體征 極度呼吸困難，端坐呼吸，發(fā)紺，煩燥，昏迷，窒息 查體：叩、聽(tīng)、皮下氣腫 X片：胸穿高壓氣體沖出。四）治療1、立即穿刺減壓2、胸腔閉式引流3、持續(xù)漏氣開(kāi)胸探查,急救創(chuàng)傷,四、創(chuàng)傷性血胸 （Traumatic Hemothorax ）,一）概念：胸傷后引起的胸膜腔內(nèi)積血，若伴氣體存在稱(chēng)血?dú)庑?。血胸?lái)源：1、胸內(nèi)大血管：主動(dòng)脈、肺動(dòng)靜脈，腔靜脈及心臟2、胸壁血管：乳內(nèi)動(dòng)脈，肋間動(dòng)脈3、肺組織血管：出血速度慢、量少、多能自止4、腹腔器質(zhì)、血管（伴膈肌破裂、胸內(nèi)負(fù)壓吸引） 一側(cè)胸腔可積蓄40%的循環(huán)血量。,急救創(chuàng)傷,二）病理生理特點(diǎn)1、胸腔負(fù)壓+心、肺、膈活動(dòng)出血時(shí)間延長(zhǎng)2、刺激胸膜滲出血胸容量相對(duì)增多3、心、肺、膈活動(dòng)血胸不凝狀態(tài)（大量出血可凝）4、血胸自然演化機(jī)化性血胸纖維胸,急救創(chuàng)傷,三）血胸幾種特殊類(lèi)型1、進(jìn)行性血胸：胸內(nèi)出血不止2、凝固性血胸：出血快而量大形成血塊3、感染性血胸：細(xì)菌侵入并大量繁殖4、機(jī)化性血胸：成纖維細(xì)胞，毛細(xì)血管進(jìn)入。5、纖維胸：自然演化的歸宿，損毀肺。血胸：占居胸腔，對(duì)呼吸循環(huán)的影響與其 量及演化結(jié)局有關(guān)。,急救創(chuàng)傷,四）臨床表現(xiàn)與診斷：X線檢查及胸穿陽(yáng)性即為可靠的診斷依據(jù)。（A）定量分析：小量（500毫升）中量（500-1000毫升）大量（1000毫升）中量以上可有貧血，休克，肺壓迫癥狀。（B）進(jìn)行性血胸1、進(jìn)行性休克，呼吸困難加重。2、穿刺抽出積血后，短時(shí)間內(nèi)再度出現(xiàn)血胸癥征3、凝固性血胸穿刺陰性，傷情逐漸惡化，胸部突變體征不斷加重。4、胸腔引流，持續(xù)性出血大于200毫升/小時(shí)。,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,（五）感染性血胸1、全身感染反應(yīng)，發(fā)燒，脈速，血象 升高。2、1毫升胸穿血液+5毫升注射用水、搖勻、放置3分鐘，觀察，淡紅， 清亮無(wú)感染 混濁感染。,急救創(chuàng)傷,六）治療1、抗休克治療2、穿刺，抽出積血，盡量抽盡，以免日后粘連。3、閉式引流4、開(kāi)胸探查（一次性排出血液大于1000毫升，或胸引每小時(shí)大于200毫升，連續(xù)3小時(shí)以上，或大于300毫升/小時(shí) ）,急救創(chuàng)傷,五.創(chuàng)傷性窒息及其他：創(chuàng)傷性窒息由嚴(yán)重胸部擠壓傷所致病理生理：擠壓瞬間受傷者聲門(mén)突然緊閉，氣道和肺內(nèi)空氣不能外溢，胸腔內(nèi)壓驟升，靜脈血擠回上半身，引起頭、頸、肩部組織毛細(xì)血管破裂、血液外溢、點(diǎn)狀出血、特征性體征。 保守治療。,急救創(chuàng)傷,肺爆震傷：高壓氣浪，水波浪沖擊胸壁撞擊肺組織負(fù)壓波肺碰撞胸壁 肺挫傷，肺水腫胸骨骨折：較少，易合并傷。多位胸骨連接處（中部）需早期固定食管損傷：創(chuàng)傷少見(jiàn)，多見(jiàn)機(jī)械性損傷及化學(xué)性損傷。早期治療多可存活肺挫裂傷、氣管，支氣管損傷：穿透?jìng)?，銳器傷，鈍挫傷。支氣管斷裂：90%呼吸困難，30%發(fā)紺，65%為縱隔氣腫，20%咯血，65%氣胸或張力性氣胸，40%血胸,急救創(chuàng)傷,心臟損傷：挫傷，裂傷，間隔破裂，腱索斷裂1.分類(lèi)：穿透?jìng)海ㄐ呐K破裂）穿透?jìng)倚氖页Ｒ?jiàn)（47%），左 室（34%），右 房（14%），左房（10%） 鈍挫傷：ECG：ST抬高，T波倒置，CPK-MB，LDH2.病因：1）撞擊（重物，方向盤(pán)，墜落）2）高速異物（彈片，尖刀）3）胸，肋骨骨折4）醫(yī)源性,六、心臟損傷,急救創(chuàng)傷,3.病理生理：1）急性心包填塞 Beck三聯(lián)癥：1、靜脈壓；2、心搏微弱；3、動(dòng)脈壓降低。2）休克3）遲發(fā)性心包壓塞征4.診斷：受損部位，癥狀，心包穿刺。 對(duì)診斷明確或高度懷疑心臟損傷者，應(yīng)簡(jiǎn)化檢查，立 即手術(shù)檢查。,急救創(chuàng)傷,5.手術(shù)效果：大部分（60-80%）心臟開(kāi)放性損傷者現(xiàn)場(chǎng)死亡到達(dá)醫(yī)院者死亡率5-20%累及2個(gè)心腔者死亡率高，左心房+左心室93%死亡。胸腹聯(lián)合傷，創(chuàng)傷性膈疝。,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,急救護(hù)理措施,監(jiān)護(hù)并密切觀察、記錄病情變化(呼吸動(dòng)度、頻率）；維持氣道通暢、保證充分氧供；維持有效循環(huán)功能：補(bǔ)液、用藥；協(xié)助進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)；感染防護(hù)：傷