骨質(zhì)疏松AACE指南解讀要點(diǎn)更新

2016AACE/ACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療指南解讀,MCC批號(hào)ACL1612160 有效期2017-12-08，過(guò)期資料，視同作廢,幻燈思路,基于指南原文12個(gè)問(wèn)題的推薦意見(jiàn)解讀指南介紹以原文末診療流程圖為基礎(chǔ)拆分為評(píng)估和治療部分 Q1-3評(píng)估及基礎(chǔ)措施 Q4-10藥物治療 Q11-12其他請(qǐng)自行根據(jù)講課安排選取隱藏內(nèi)容總結(jié)以新指南同2010版進(jìn)行簡(jiǎn)單對(duì)比，文中的紅色字體表示有變化的地方,2,AACE指南簡(jiǎn)介,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,AACE有關(guān)骨質(zhì)疏松的指南不斷更新,AACE對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的指南在不斷更新，原有2001、2003年版(2001選擇更新版)、2010年版時(shí)隔6年AACE/ACE對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的關(guān)注又有了進(jìn)一步的更新,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,2001 AACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松預(yù)防和治療臨床指南(2003年選擇更新),2010 AACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療臨床指南,2016 AACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療臨床指南,2016 AACE指南更新方法證據(jù)等級(jí)、推薦意見(jiàn)分級(jí)均參照2010版,3,2,1,證據(jù)來(lái)源于MEDLINE和特定參考源，參照2010和2014年AACE指南標(biāo)準(zhǔn)制定的1-4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(附錄表1)，結(jié)合專家意見(jiàn)、證據(jù)分析和主觀因素等對(duì)可選文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估分級(jí),總結(jié)中的每一條推薦意見(jiàn)，都提供了我們基于現(xiàn)有證據(jù)討論后給出的最佳證據(jù)等級(jí)（BEL）,推薦意見(jiàn)也將參照2004、2010年AACE指南方法分為A-D級(jí)別(表2),Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,AACE/ACE 2016 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,*：10年主要骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)20%或髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)3%；非美國(guó)國(guó)家/地區(qū)可能有不同的閾值*：低BMD患者的骨折高風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、骨脆性、糖皮質(zhì)激素使用，低T值以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加*：藥物按字母順序列出*：考慮唑來(lái)膦酸使用6年后的藥物假期；藥物假期間，可用其他藥物如特立帕肽或雷洛昔芬,AACE/ACE 2016 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程（評(píng)估及基礎(chǔ)措施）,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,*：10年主要骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)20%或髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)3%；非美國(guó)國(guó)家/地區(qū)可能有不同的閾值,2016 AACE指南的主要內(nèi)容評(píng)估與基礎(chǔ)措施,Q1.骨折風(fēng)險(xiǎn)如何評(píng)估？骨質(zhì)疏松如何診斷？Q2.確診骨質(zhì)疏松時(shí)，如何恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估？Q3.維護(hù)骨骼健康的基本措施有哪些？Q4.哪些患者需要藥物治療？Q5.使用何種藥物治療骨質(zhì)疏松？Q6.治療過(guò)程中如何監(jiān)測(cè)？Q7.骨質(zhì)疏松是否治療成功的判斷？Q8.患者需要接受多長(zhǎng)時(shí)間的治療？Q9.聯(lián)合治療比單藥治療效果好嗎？Q10. 是否要考慮序貫治療？Q11.椎體壓縮性骨折是否需要做椎體成形術(shù)？Q12.患者在何時(shí)應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診到臨床內(nèi)分泌科或?qū)I(yè)的骨質(zhì)疏松科室治療？,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,骨質(zhì)疏松評(píng)估及基礎(chǔ)措施,骨質(zhì)疏松藥物治療,Q1.骨折風(fēng)險(xiǎn)如何評(píng)估？骨質(zhì)疏松如何診斷？,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,絕經(jīng)后婦女應(yīng)進(jìn)行骨質(zhì)疏松&骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,10,病史和體格檢查：50歲之后有過(guò)非暴力骨折史(手指、腳趾和顱骨除外)骨質(zhì)疏松的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素65歲低體重(57.6Kg127lb)骨質(zhì)疏松/骨折家族史吸煙過(guò)早絕經(jīng)飲酒過(guò)量(3次天)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松身高下降/駝背跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素患者信賴、理解和對(duì)干預(yù)治療接受不明原因的身高降低、自我報(bào)告但無(wú)確診的椎體骨折史、使用糖皮質(zhì)激素潑尼松5mg/天（或相當(dāng)）持續(xù)3個(gè)月的患者，應(yīng)進(jìn)行脊柱側(cè)位的X線平片檢查/骨折評(píng)估,明確為低骨量且有意愿進(jìn)行藥物治療的以及骨質(zhì)疏松/骨折高風(fēng)險(xiǎn)的患者可進(jìn)行BMD檢查，包括：65歲的所有女性年輕的絕經(jīng)后女性非暴力骨折史開(kāi)始/長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療X片示骨量減少伴骨質(zhì)疏松的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素(低體重、吸煙、椎體/髖部骨折家族史、過(guò)早絕經(jīng)、或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松)計(jì)劃使用藥物治療的女性骨松患者，可進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，有助于監(jiān)測(cè)骨丟失情況和/或調(diào)整干預(yù)治療的方案,所有 50歲的絕經(jīng)后婦女均應(yīng)進(jìn)行骨質(zhì)疏松&骨折風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容如下：,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具-FRAX,11,FRAX可預(yù)測(cè)10年髖部骨折和重要(全髖、臨床椎體、肱部或前臂)骨松性骨折概率；美國(guó)規(guī)定，50歲以上的絕經(jīng)后婦女伴骨量減少(-1.0T值4cm,自我報(bào)告，但無(wú)記錄的椎體骨折史,糖皮質(zhì)激素治療使?jié)娔崴捎昧颗c5mg/天（或相當(dāng)）持續(xù)3個(gè)月,當(dāng)患者符合以下1項(xiàng)的情況者且T值-1.0時(shí)應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)脊柱側(cè)位片檢查或VFA評(píng)估,骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)BTMs在診斷骨質(zhì)疏松中的應(yīng)用,盡管BTMs不用于診斷骨質(zhì)疏松，但它可以充分體現(xiàn)骨重建(骨骼活動(dòng))的變化過(guò)程BTMs水平升高即表明骨丟失率加快和骨折風(fēng)險(xiǎn)更高,IOF&AACE共同推薦的骨轉(zhuǎn)換指標(biāo),IOF： 國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)；NBHA：國(guó)家骨骼健康聯(lián)盟；S-CTX：血清型膠原羧基末端肽；PINP：型前膠原氨基末端肽,用藥后BTMs早期變化與BMD長(zhǎng)期變化相關(guān)BTMs顯著降低與骨折風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)口服/靜脈注射雙膦酸鹽類藥物后患者BTMs降低30%-50%S-CTX升高提示骨轉(zhuǎn)化升高、骨吸收不良、依從性差以及用于評(píng)估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松,BTMs可用于評(píng)估用藥依從性、骨折風(fēng)險(xiǎn)、治療效果等,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,Q3. 維護(hù)骨骼健康的基本措施有哪些？,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,VitD測(cè)定血清25-羥維生素D(25OHD)：維生素D不足風(fēng)險(xiǎn)的患者；骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)疏松患者每日需補(bǔ)充1000-2000IUVitD3以維持血清25OHD 30 ng/mL(理想范圍為30-50 ng/mL)特殊患者（如肥胖、消化不良、移植患者、某些種族、老年人等）需要更高劑量Ca建議患者在日常飲食中攝入足量的鈣，50歲以上女性患者鈣總攝入量（包括食物）應(yīng)為1200mg/天,19,AACE/ACE 2016 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程（非骨松骨折患者藥物治療）,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,*：低BMD患者的骨折高風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、骨脆性、糖皮質(zhì)激素使用，低T值以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加*：藥物按字母順序列出*：考慮唑來(lái)膦酸使用6年后的藥物假期；藥物假期間，可用其他藥物如特立帕肽或雷洛昔芬,AACE/ACE 2016 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程（骨松骨折患者藥物治療）,21,*：低BMD患者的骨折高風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、骨脆性、糖皮質(zhì)激素使用，低T值以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加*：藥物按字母順序列出*：考慮唑來(lái)膦酸使用6年后的藥物假期；藥物假期間，可用其他藥物如特立帕肽或雷洛昔芬,2016 AACE指南的主要內(nèi)容藥物治療,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,Q1.骨折風(fēng)險(xiǎn)如何評(píng)估？骨質(zhì)疏松如何診斷？Q2.確診骨質(zhì)疏松時(shí)，如何恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估？Q3.維護(hù)骨骼健康的基本措施有哪些？Q4.哪些患者需要藥物治療？Q5.使用何種藥物治療骨質(zhì)疏松？Q6.治療過(guò)程中如何監(jiān)測(cè)？Q7.骨質(zhì)疏松是否治療成功的判斷？Q8.患者需要接受多長(zhǎng)時(shí)間的治療？Q9.聯(lián)合治療比單藥治療效果好嗎？Q10. 是否要考慮序貫治療？Q11.椎體壓縮性骨折是否需要做椎體成形術(shù)？Q12.患者在何時(shí)應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診到臨床內(nèi)分泌科或?qū)I(yè)的骨質(zhì)疏松科室治療？,骨質(zhì)疏松評(píng)估及基礎(chǔ)措施,骨質(zhì)疏松藥物治療,強(qiáng)烈建議骨量減少、低骨量和髖部/椎體脆性骨折史的患者進(jìn)行藥物治療 (A級(jí); BEL1)強(qiáng)烈建議椎體/股骨頸/全髖部/33%橈骨T值2.5的患者進(jìn)行藥物治療 (A級(jí); BEL1)FRAX評(píng)估10年主要骨松性骨折概率 20%或髖部骨折的概率 3%(美國(guó)標(biāo)準(zhǔn))或高于其他國(guó)家/地區(qū)的特定閾值，且T值在1和2.5間的患者建議藥物治療 (B級(jí); BEL2),3.Q4. Who Needs Pharmacologic Therapy? R20. Strongly recommend pharmacologic therapy forpatients with osteopenia or low bone mass and a historyof fragility fracture of the hip or spine (Grade A; BEL1). R21. Strongly recommend pharmacologic therapy forpatients with a T-score of 2.5 or lower in the spine,femoral neck, total hip or 33% radius (Grade A; BEL1). R22. Strongly recommend pharmacologic therapy forpatients with a T-score between 1.0 and 2.5 if theFRAX 10-year probability for major osteoporoticfracture is 20% or the 10-year probability of hip fractureis 3% in the U.S. or above the country-specificthreshold in other countries or regions (Grade B; BEL2).,Q4. 哪些患者需要接受藥物治療？,椎體/股骨頸/全髖/33%橈骨T值-2.5,骨量減少、低骨量和髖部/椎體脆性骨折史,-2.5T-1患者FRAX評(píng)估10年主要骨松性骨折風(fēng)險(xiǎn)20%或髖部骨折風(fēng)險(xiǎn) 3%(美國(guó)標(biāo)準(zhǔn),其他國(guó)家/地區(qū)特定閾值),強(qiáng)烈建議,AACE強(qiáng)烈建議以下3類人群進(jìn)行藥物治療：,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,Q5. 使用何種藥物治療骨質(zhì)疏松？,24,FDA批準(zhǔn)的用于預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的藥物多為抗骨吸收/促骨形成的藥物，其中雙膦酸鹽類占多數(shù),指南建議的具體用藥原則,25,口服藥物：適用于中低骨折風(fēng)險(xiǎn)患者(無(wú)骨折史且T值中度降低，較低齡的絕經(jīng)后婦女) 初始治療,注射藥物，如特立帕肽、地諾單抗、或唑來(lái)膦酸，適用于以下4種情況的初始治療：高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者(伴多重的椎體/髖部骨折，且T值極低的高齡婦女)伴上消化道問(wèn)題不能耐受口服藥物伴下消化道問(wèn)題無(wú)法吸收口服藥物經(jīng)常遺忘服藥，不能協(xié)調(diào)管理口服雙膦酸鹽類藥物和其他口服藥物,雷洛昔芬或利塞膦酸鈉適用于椎體骨折高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)但髖部/非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)較低患者；且雷洛昔芬還有降低“乳腺癌”發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的療效地諾單抗適用于腎功能不全的患者，但不推薦用于透析或CKD5期腎病患者(伴低血鈣癥的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)),Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,Q6. 治療過(guò)程中如何監(jiān)測(cè)？,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,Q7.骨質(zhì)疏松是否治療成功的判斷？,對(duì)于治療時(shí)出現(xiàn)再發(fā)骨折或骨量丟失嚴(yán)重的患者，考慮替代療法或重新評(píng)估是否存在繼發(fā)因素,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,Q8.患者需要接受多長(zhǎng)時(shí)間的治療？,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,Q9. 聯(lián)合治療比單藥治療效果好嗎？,AACE一般不推薦聯(lián)合用藥,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,特立帕肽治療終止后應(yīng)繼續(xù)抗骨吸收藥物治療，用于預(yù)防骨密度下降和骨折 特立帕肽的使用時(shí)間限制在2年內(nèi)特立帕肽停藥后立即出現(xiàn)腰椎骨密度下降,Q10.是否要考慮序貫治療？,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,特立帕肽停藥,唑來(lái)膦酸也許較阿侖膦酸鈉效果更佳,阿侖膦酸鈉,地諾單抗 也許較阿侖膦酸鈉效果更佳,2016 AACE指南的主要內(nèi)容其他問(wèn)題,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,Q1.骨折風(fēng)險(xiǎn)如何評(píng)估？骨質(zhì)疏松如何診斷？Q2.確診骨質(zhì)疏松時(shí)，如何恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估？Q3.維護(hù)骨骼健康的基本措施有哪些？Q4.哪些患者需要藥物治療？Q5.使用何種藥物治療骨質(zhì)疏松？Q6.治療過(guò)程中如何監(jiān)測(cè)？Q7.骨質(zhì)疏松是否治療成功的判斷？Q8.患者需要接受多長(zhǎng)時(shí)間的治療？Q9.聯(lián)合治療比單藥治療效果好嗎？Q10. 是否要考慮序貫治療？Q11.椎體壓縮性骨折是否需要做椎體成形術(shù)？Q12.患者在何時(shí)應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診到臨床內(nèi)分泌科或?qū)I(yè)的骨質(zhì)疏松科室治療？,骨質(zhì)疏松評(píng)估及基礎(chǔ)措施,骨質(zhì)疏松藥物治療,Q11.椎體壓縮性骨折是否需要做椎體成形術(shù)？,椎體成形術(shù)/后凸成形術(shù)后對(duì)全身疼痛和對(duì)臨近椎體骨折的潛在影響不明確不推薦椎體成形術(shù)/后凸成形術(shù)作為椎體骨折一線治療手段,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,BMD正常，但無(wú)重大外傷時(shí)發(fā)生骨折,Q12. 患者在何時(shí)應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診到臨床內(nèi)分泌科或?qū)I(yè)的骨質(zhì)疏松科室治療？,患者并發(fā)其它疾病 (例如，慢性腎臟?。篏FR35，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，或吸收不良),在藥物治療期間出現(xiàn)再發(fā)骨折或持續(xù)性骨丟失 (無(wú)明顯因治療而導(dǎo)致骨丟失的原因),評(píng)估治療脆性骨折患者，若可行應(yīng)考慮轉(zhuǎn)