腰椎穿刺術(shù)

腰椎穿刺術(shù),Lumbar Puncture,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,操作目的,檢查腦脊液的性質(zhì)，協(xié)助診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥或出血性疾病測定顱內(nèi)壓，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞作其他輔助檢查，如氣腦造影，脊髓空洞造影（現(xiàn)已被CT，MRI代替）對顱內(nèi)出血、炎癥或顱腦手術(shù)后，引流有刺激性腦脊液可減輕癥狀進行腰椎麻醉或鞘內(nèi)注射藥物治療,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,適應(yīng)證,診斷性腰穿：顱內(nèi)或椎管內(nèi)疾病的診斷及一些不明原因昏迷、抽搐等疾病的鑒別診斷治療性腰穿：注藥治療顱內(nèi)感染或放出炎性血性腦脊液,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,禁忌證,顱內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝者顱內(nèi)占位性病變已有明顯顱內(nèi)壓增高者穿刺部位有感染開放性顱腦損傷有腦脊液漏全身嚴重感染、休克或躁動不安不能配合者高位頸椎腫瘤,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,操作準備,術(shù)者準備：術(shù)者應(yīng)認真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和腰穿包等攜至操作地點。腰穿包內(nèi)應(yīng)有：腰穿針（成人1920號，兒童22號）、測壓管及三通管、5ml或10ml注射器、洞巾、紗布、棉球及試管3支等。病人準備：向患者說明穿刺目的，消除顧慮；囑患者排空大小便；幫助病人擺好體位，兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位。,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,腰穿器械,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,操作步驟,體位、確定穿刺點皮膚消毒，局麻穿刺測壓（據(jù)臨床需要作梗阻試驗）收集送檢腦脊液、術(shù)后處理,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,體位,彎腰側(cè)臥位，背與床面垂直，屈頸抱膝?；蛑衷谛g(shù)者對面用一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊。,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,穿刺點,常取第34腰椎棘突間隙為穿刺點，有時也可在上一或下一腰椎間隙。,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,皮膚消毒、局麻,操作者先戴口罩、帽子，穿刺點周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。用2利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,穿刺部位解剖,從外到內(nèi)： 皮膚、皮下組織、肌層、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，最后為硬脊膜。,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,穿刺,術(shù)者用左手固定穿刺點周圍皮膚，右手持穿刺針，將穿刺針斜面向頭端與穿刺平面垂直緩慢進針，針尖稍斜向頭部。成人進針深度約46cm，兒童約24cm。當(dāng)針頭穿過黃韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失的落空感。此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。無腦脊液流出，捻轉(zhuǎn)穿刺針或作深淺調(diào)整，直到有腦脊液流出。,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,測壓,放液前先接上壓力計（一般為測壓管）測量壓力：囑病人放松，將腿稍伸直，平穩(wěn)后進行測壓。腦脊液在測壓管內(nèi)逐漸上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動。記錄靜水壓（即為初壓）正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70180mmH2O（0098kPa10mmH2O）或4050滴min。,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,Queckenstedts Phenomenon,壓頸試驗，或梗阻試驗Hans Heinrich George Queckenstedt:德國內(nèi)科醫(yī)師，18761918頸靜脈一側(cè)或兩側(cè)受壓時，健康人的脊髓液壓力急速升高，不再施壓則馬上恢復(fù)正常，若椎管內(nèi)有阻塞，則無此現(xiàn)象。意義：了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,壓頸試驗前應(yīng)先作壓腹試驗：用手掌深壓腹部，CSF壓力迅速上升，解除壓迫后，壓力迅速下降，說明穿刺針頭確實在椎管內(nèi)。壓頸試驗：指壓法，壓力計法顱內(nèi)壓增高者或懷疑后顱窩腫瘤者禁作,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,測初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈,壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10-20秒，迅速降至原來水平,壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓升高（完全梗阻）或施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降（部分梗阻）,壓迫一側(cè)頸靜脈，CSF壓力不上升，但壓迫對側(cè)上升正常,梗阻試驗（）,梗阻試驗（）,該梗阻側(cè)的橫竇閉塞,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,收集送檢腦脊液、術(shù)后處理,撤去壓力計，收集腦脊液25ml立即送檢；如需作培養(yǎng)時，應(yīng)用無菌操作法正確留取標本。必要時可在放液后用測壓管再測一次腦脊液壓力為終壓（相對之前的為初壓）。術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。去枕平臥46小時，多飲鹽開水，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,注意事項,嚴格掌握禁忌證。穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時立即停止操作，并作相應(yīng)處理。鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換性藥液注入。,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,常見的失敗原因,穿刺因素方向不當(dāng)：歪斜、太深或太淺部位不正確：過高或過低“干穿”：穿刺部位椎管完全被腫瘤充填,病人因素病人過分緊張或躁動不能配合脊椎側(cè)凸畸形，病人過度肥胖椎間隙太?。豪夏耆颂貏e是腰椎骨質(zhì)增生嚴重者,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,并發(fā)癥及處理,頭痛：最常見 原因腰穿后顱內(nèi)壓降低 特點平臥時頭痛減輕或緩解，而坐 位或站立時癥狀加重 處理補充液體（如生理鹽水500 1000ml），或鼓勵多飲水。 一般57天緩解,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,腦疝：最危險 原因顱內(nèi)壓增高或顱后窩占位性病變者 處理應(yīng)掌握腰穿適應(yīng)證 腰穿時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高者，立即 給予脫水劑，不宜放液，僅留測壓管 內(nèi)腦脊液。,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,腰背痛及神經(jīng)根痛： 穿刺不順利或穿刺針損傷神經(jīng)根感染：未經(jīng)嚴格無菌技術(shù)操作引起,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,思考題,腰椎穿刺時，如發(fā)現(xiàn)腦脊液為紅色，可能是什么原因？如何鑒別？ 骨髓穿刺涂片后，通過觀察如何初步判斷骨髓取材良好？,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,技能訓(xùn)練要求,分組使用穿刺模型練習(xí)注意嚴格遵循操作程序進行無菌操作,胸膜腔穿刺術(shù),thoracentesis,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,講授內(nèi)容,適應(yīng)證禁忌證操作準備,操作步驟注意事項并發(fā)癥及處理,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,適應(yīng)證,1.大量的胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體以減輕其對肺或大血管的壓迫，改善呼吸或循環(huán)障礙。2.胸腔積膿時抽出膿液，減輕中毒，防止膿胸的進一步發(fā)展，并可對膿液進行檢查如培養(yǎng)及藥物敏感試驗以指導(dǎo)治療。3.抽出胸腔積液進行化驗明確其性質(zhì)以協(xié)助診斷及鑒別診斷。4.通過胸膜腔穿刺向胸膜腔內(nèi)注入藥物（抗生素、抗腫瘤藥物、粘連劑等）以行局部治療。,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,禁忌證,1有嚴重出、凝血傾向，血小板明顯減少或用肝素、雙香豆等進行抗凝治療者；2大咯血、嚴重肺結(jié)核及肺氣腫等；3不能合作的病人也相對禁忌，必要時可給予鎮(zhèn)靜劑或行基礎(chǔ)麻醉后進行胸膜腔穿刺。,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,操作準備,術(shù)者準備術(shù)者應(yīng)認真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和胸穿包攜至操作地點。胸穿包一般要求含有帶橡皮管的胸膜腔穿刺針（16號或18號）、血管鉗、紗布、彎盤、孔巾、7號針頭、10ml及50ml（或更大）的注射器、標本試管。另須準備較大容量的容器盛放積液。,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,病人準備向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對于精神緊張者，可于術(shù)前半小時給地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以鎮(zhèn)靜止痛。劇烈咳嗽者可給予止咳劑如氨酚待因。,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,操作步驟,穿刺部位與體位皮膚消毒，局麻穿刺抽取、術(shù)后處理,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,穿刺部位與體位,1.胸膜腔穿刺抽氣取仰臥高坡位或半坐位，穿刺點應(yīng)選擇叩診為鼓音或聽診呼吸音降低最明顯的部位，多取鎖骨中線第2肋間。2.對于包裹性積液和局限性積氣，須結(jié)合X線或B超定位穿刺點。,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,穿刺部位與體位2,3.胸膜腔穿刺抽液體可取反向騎跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前額伏于前臂上。病情不允許久坐者，可取仰臥高坡位，病側(cè)稍向前，患側(cè)前臂上舉抱于枕部，顯露胸部后外側(cè)。穿刺點應(yīng)選擇叩診為實音或聽診呼吸音降低最明顯的部位，一般常取肩胛下角線第79肋間，腋后線第78肋間，腋中線第67肋間，腋前線第5肋間。,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,皮膚消毒、局麻,操作者先戴口罩、帽子，穿刺點周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。用2%利多卡因在穿刺點肋間下一肋上緣進針自皮膚至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉，以免損傷肋間血管和神經(jīng)；麻醉過程中邊進針邊回抽，拔針前可試探性刺入胸腔抽吸少許積液或積氣，作為胸腔穿刺深度的參考。,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,穿刺,用16或18號胸穿針，針座接乳膠管，用血管鉗將乳膠管夾閉。術(shù)者用一手示、中指固定穿刺處皮膚，另一手持胸穿針先刺入穿刺點皮下，再沿肋骨上緣按局部浸潤麻醉的路徑緩慢刺入，當(dāng)穿透壁層胸膜時可有突然落空感。助手將乳膠管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松開夾閉乳膠管的血管鉗即可抽液。注射器吸滿后，必須先用血管鉗夾閉乳膠管，才能卸下注射器將液體注入試管或其它容器(氣體則排如大氣中)，排空后再接上乳膠管，再松開血管鉗。如此循環(huán)操作反復(fù)抽液，以防止外界空氣進入胸腔。抽液（氣）用三通接管則較簡便，但術(shù)者必須認清開關(guān)控制方向，最好先作預(yù)試，并應(yīng)準確操作。,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,穿刺2,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,抽取、術(shù)后處理,抽出液體應(yīng)詳細記錄數(shù)量、色澤、渾濁度等，并留取標本送檢。胸腔穿刺抽氣操作同前，用注射器反復(fù)抽氣，以使病人呼吸困難緩解，或用氣胸箱測壓抽氣。穿刺抽吸完畢，夾閉乳膠管，拔除穿刺針，壓迫穿刺點片刻，局部消毒后覆蓋無菌紗布，以膠布固定，囑病人靜臥休息。,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,注意事項,胸腔穿刺前閱讀胸部X片等影像學(xué)檢查資料，嚴防穿刺錯左、右側(cè)。操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射 0.1腎上腺素 0.3-0.5ml，或進行其他對癥處理。,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,一次抽液或抽氣不應(yīng)過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液或抽氣，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml，兩次抽吸的間隔時間一般為57天，積液量大時可每周23次；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標本，行涂片革蘭染色鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查瘤細胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細胞自溶。,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。 應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。具體方法是于抽液500-1200ml后，將藥物加生理鹽水20-30ml稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復(fù)2-3次，拔出穿刺針覆蓋固定后，囑病人臥床2-4小時，并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入藥物刺激性強，可致胸痛，應(yīng)在術(shù)前給強痛定等鎮(zhèn)痛劑。,2005.10,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,并發(fā)癥及處理,氣胸：為最多見的并發(fā)癥。最常見的原因是刺破臟層胸膜或穿刺裝置漏氣，穿刺過程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后應(yīng)仔細查體，一旦懷疑氣胸，即應(yīng)行X線檢查。如果損傷肺引起的氣胸較重，影響病人通氣功能或張力性氣胸，應(yīng)安置胸膜腔閉式引流管。出血：輕微的胸膜腔出血并不少見，故第一管不宜做細胞計數(shù)檢查。損傷肋間血管或胸內(nèi)較大血管，可見明顯出血。若穿刺液開始清澈，以后變?yōu)檠?，?yīng)懷疑損傷引起