靜脈治療護理技術(shù)

靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范,1、范圍,本標準規(guī)定了靜脈治療護理技術(shù)操作的要求。本標準適用于全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)從事靜脈治療護理技術(shù)操作的醫(yī)護人員。,2、規(guī)范性引用文件,下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GBZ/T 213 血源性病原體職業(yè)接觸防護導則WS/T 313 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范,3、術(shù)語和定義,3.1 靜脈治療 infusion therapy 將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：注射器、輸液（血）器、一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管、輸液港以及輸液附加裝置等。,3、術(shù)語和定義,3.2 中心靜脈導管central venous catheter 經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。3.3 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管 peripherally inserted central catheter 經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。,3、術(shù)語和定義,3.4 輸液港implantable venous access 輸液港（PORT) 完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導管部分及埋植于皮下的注射座。3.5 無菌技術(shù)aseptic technique 在執(zhí)行醫(yī)療、護理操作過程中，防止一切微生物侵入機體，保持無菌物品及無菌區(qū)域不被污染的技術(shù)。,3、術(shù)語和定義,3.6 導管相關(guān)性血流感染 catheter related blood stream infection 帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（體溫38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,3、術(shù)語和定義,3.7 藥物滲出 infiltration of drug 靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。3.8 藥物外滲 extravasation of drug 靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。,3、術(shù)語和定義,3.9 藥物外溢 spill of drug 在藥物配置及使用過程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺面、地面等。,4、縮略語,中心靜脈導管（CVC）：中心靜脈導管經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管腸外營養(yǎng)(PN)：腸外營養(yǎng)輸液港（PORT)：輸液港外周靜脈導管（PVC）: 外周靜脈導管,5、基本要求,5.1 靜脈藥物的配置和使用應在潔凈的環(huán)境中完成。5.2實施靜脈治療護理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應為注冊護士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應定期進行靜脈治療所必需的專業(yè)知識及技能培訓。,5.3 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）置管操作應由經(jīng)過經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）專業(yè)知識與技能培訓、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的操作者完成。5.4 應對患者和照顧者進行靜脈治療、導管使用及維護等相關(guān)知識的教育。,6、操作程序,6.1基本原則6.2 操作前評估6.3穿刺6.4應用6.5 靜脈導管的維護6.6 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.7 輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.8 導管的拔除,6.1.1 所有操作應執(zhí)行查對制度并對患者進行兩種以上方式的身份識別，詢問過敏史。6.1.2 穿刺針、導管、注射器、輸液（血）器及輸液附加裝置等應一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器具不應重復使用。,6.1.3 易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置.6.1.4 靜脈注射、靜脈輸液、靜脈輸血及靜脈導管穿刺和維護應遵循無菌技術(shù)操作原則。,6.1.5 操作前后應執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范規(guī)定，不應以戴手套取代手衛(wèi)生。6.1.6 置入外周靜脈導管（PVC）時宜使用清潔手套，置入經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）時宜遵守最大無菌屏障原則。,6.1.7 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）穿刺以及經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）、中心靜脈導管（CVC）、輸液港（PORT)維護時，宜使用專用護理包。6.1.8 穿刺及維護時應選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2碘酊溶液和75酒精。,6.1.9消毒時應以穿刺點為中心用力擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺。6.1.10置管部位不應接觸丙酮、乙醚等有機溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。,6.2 操作前評估,6.2.1評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。6.2.2評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導管。,6.2.3一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針。6.2.4 外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。,6.2.5 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導（PICC）宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學監(jiān)測（耐高壓導管除外）。6.2.6 中心靜脈導管（CVC）可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動力學的監(jiān)測，不應用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）,6.2.7 輸液港（PORT)可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）。,6.3 穿 刺,外周靜脈導管（外周靜脈導管（PVC）)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）,外周靜脈導管穿刺（PVC）,6.3.1外周靜脈導管穿刺（PVC）,包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺 和外周靜脈留置針穿刺。,外周靜脈導管（PVC）穿刺應按以下步驟進行：,a)取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項；b)選擇穿刺靜脈，皮膚消毒；c)穿刺點上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進針，見回血后可再次進入少許；d)如為外周靜脈留置針則固定針芯，送外套管入靜脈,退出針芯，松止血帶；c)選擇透明或紗布類無菌敷料固定穿刺針，敷料外應注明日期、操作者簽名。,外周靜脈導管（PVC）穿刺時應注意以下事項：,a)宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等處的靜脈；b)成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺；c)小兒不宜首選頭皮靜脈；,外周靜脈導管（PVC）穿刺時應注意以下事項：,d)接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應選健側(cè)肢體進行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應進行置管；e)一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應8cm，應待消毒液自然干燥后再進行穿刺；,外周靜脈導管（PVC）穿刺時應注意以下事項：,f) 應告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異 常不適時，及時告知醫(yī)務(wù)人員。,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管穿刺P I C C,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）穿刺按以下步驟進行：,a)核對確認置管醫(yī)囑，查看相關(guān)化驗報告；b)確認已簽署置管知情同意書；c)取舒適體位，測量置管側(cè)的臂圍和預置管長度，手臂外展與軀干成4590，對患者需要配合的動作進行指導；,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）穿刺按以下步驟進行：,d)以穿刺點為中心消毒皮膚，直徑20cm,鋪巾，建立最大化無菌屏障；e)用生理鹽水預沖導管，檢查導管完整性；,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）穿刺按以下步驟進行,f)在穿刺點上方扎止血帶，按需要進行穿刺點局部浸潤麻醉，實施靜脈穿刺，見回血后降低角度進針少許，固定針芯，送入外套管，退出針芯，將導管均勻緩慢送入至預測量的刻度；,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）穿刺按以下步驟進行,g)抽回血，確認導管位于靜脈內(nèi)，沖封管后應選擇透明或紗布類無菌敷料固定導管，敷料外應注明日期、操作者簽名；,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）穿刺按以下步驟進行,h)通過X線片確定導管尖端位置；i)應記錄穿刺靜脈、穿刺日期、導管刻度、導管尖端位置等，測量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對照。,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）穿刺時應注意以下事項,a)接受乳房根治術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴結(jié)腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進行同側(cè)置管,患有上腔靜脈壓迫綜合癥的患者不宜進行置管；b)宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及有損傷的部位；新生兒還可選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈；c)有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應進行置管；放療部位不宜進行置管。,6.4 應用,6.4.1靜脈注射,6.4.1.1應根據(jù)藥物及病情選擇適當推注速度。6.4.1.2注射過程中,應注意患者的用藥反應。6.4.1.3推注刺激性、腐蝕性藥物過程中，應注意觀察回血情況，確保導管在靜脈管腔內(nèi)。,6.4.2靜脈輸液,6.4.2.1應根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速。6.4.2.2輸液過程中，應定時巡視，觀察患者有無輸液反應，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)。6.4.2.3輸入刺激性、腐蝕性藥物過程中，應注意觀察回血情況，確保導管在靜脈內(nèi)。,6.4.3 腸外營養(yǎng) (PN),6.4.3.1宜由經(jīng)培訓的醫(yī)護人員在層流室或超凈臺內(nèi)進行配制。6.4.3.2配好的腸外營養(yǎng)(PN)標簽上應注明科室、病案號、床號、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時間。6.4.3.3宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應在24小時內(nèi)輸注完畢。6.4.3.4如需存放，應置于4冰箱內(nèi)，并應復溫后再輸注,6.4.3.5輸注前應檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期及時間。6.4.3.6應使用單獨輸液器勻速輸注。6.4.3.7單獨輸注脂肪乳劑時，輸注時間應嚴格遵照藥物說明書。,6.4.3.8在輸注的腸外營養(yǎng)(PN)中不應添加任何藥物。6.4.3.9應注意觀察患者對腸外營養(yǎng)(PN)的反應，及時處理并發(fā)癥并記錄。,6.4.4密閉式輸血,6.4.4.1 輸血前應了解患者血型、輸血史及不良反應史。6.4.4.2 輸血前和床旁輸血時應分別雙人核對輸血信息，無誤后才可輸注。6.4.4.3 輸血起始速度宜慢，應觀察15分鐘無不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速。,6.4.4.4 血液制品不應加熱，不應隨意加入其他藥物。6.4.4.5 全血、成分血和其他血液制品應從血庫取出后30分鐘內(nèi)輸注，1個單位的全血或成分血應在4小時內(nèi)輸完。6.4.4.6 輸血過程中應對患者進行檢測。6.4.4.7輸血完畢應記錄，空血袋應低溫保存24小時。,6.5 靜脈導管的維護,6.5.1沖管及封管6.5.2 敷料的更換,6.5.1沖管及封管,6.5.1.1經(jīng)外周靜脈導管（PVC）輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導管在靜脈內(nèi)；經(jīng)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）、中心靜脈導管（CVC）、輸液港（PORT)輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內(nèi)。6.5.1.2 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）、中心靜脈導管（CVC）、輸液港（PORT)的沖管和封管應使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。,6.5.1.3給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管。6.5.1.4 輸液完畢應用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。,6.5.1.5 肝素鹽水的濃度：輸液港（PORT)可用100U/ml，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）及中心靜脈導管（CVC）可用010u/ml。6.5.1.6連接輸液港（PORT)時應使用專用的無損傷針穿刺，持續(xù)輸液時無損傷針應每7天更換一次。6.5.1.7 輸液港（PORT)在治療間歇期應至少每4周維護一次。6.5.1.8 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）導管在治療間歇期間應至少每周維護一次。,6.5.2 敷料的更換,6.5.2.1 應每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性。6.5.2.2無菌透明敷料應至少每7天更換一次，無菌紗布敷料應至少每2天更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應立即更換。,6.6 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用,6.6.1 輸注藥品說明書所規(guī)定的避光藥物時，應使用避光輸液器。6.6.2 輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時宜使用精密過濾輸液器。6.6.3 輸注的兩種不同藥物間有配伍禁忌，在前一種藥物輸注結(jié)束后，應沖洗或更換輸液器，并沖洗導管，再接下一種藥物繼續(xù)輸注。,6.6.4使用輸血器時，輸血前后應用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時，應在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。6.6.5輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應盡可能減少輸液附加裝置的使用。,6.6.6 輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接。6.6.7 經(jīng)輸液接頭（或接口）進行輸液及推注藥液前，應使用消毒劑多方位擦拭各種接口（或接頭）的橫切面及外圍。,6.7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換,6.7.1 輸液器應每24小時更換1次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時，應立即更換。6.7.2 用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器宜4小時更換一次。,6.7.3輸液附加裝置應和輸液裝置一并更換，在不使用時應保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時都應及時更換。6.7.4 外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）、中心靜脈導管（CVC）、輸液港（PORT)附加的肝素帽或無針接頭應至少每7天更換1次；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應立即更換。,6.8導管的拔除,6.8.1外周靜脈留置針應72h96h更換一次。6.8.2應監(jiān)測靜脈導管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導管類型、留置時間、并發(fā)癥等因素進行評估，盡早拔除。6.8.3 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書。6.8.4 靜脈導管拔除后應檢查導管的完整性，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）、中心靜脈導管（CVC）、輸液港（PORT)還應保持穿刺點24h密閉。,7、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則,7.1 靜脈炎7.2藥物滲出與藥物外滲7.3導管相關(guān)性靜脈血栓形成7.4導管堵塞7.5導管相關(guān)性血流感染7.7輸血反應7.6輸液反應,7.1 靜脈炎,7.1.1 應拔除外周靜脈導管（PVC），可暫時保留經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）；及時通知醫(yī)師，給予對癥處理。7.1.2 將患肢抬高、制動，避免受壓；必要時，應停止在患肢靜脈輸液。7.1.3 應觀察局部及全身情況的變化并記錄。,7.2藥物滲出與藥物外滲,7.2.1 應立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時通知醫(yī)師，給予對癥處理。7.2.2觀察滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關(guān)節(jié)活動和患肢遠端血運情況并記錄。,7.3導管相關(guān)性靜脈血栓形成,7.3.1可疑導管相關(guān)性靜脈血栓形成時，應抬高患肢并制動，不應熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記錄。7.3.2應觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動情況。,7.4導管堵塞,7.4.1 靜脈導管堵塞時，應分析堵塞原因，不應強行推注生理鹽水。7.4.2 確認導管堵塞時，外周靜脈導管（PVC）應立即拔除，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）、中心靜脈導管（CVC）、輸液港（PORT)應遵醫(yī)囑及時處理并記錄。,7.5導管相關(guān)性血流感染,可疑導管相關(guān)性血流感染時，應立即停止輸液，拔除外周靜脈導管（PVC），暫時保留經(jīng)外