腦梗塞的護(hù)理查房1

腦梗塞,護(hù)理查房,時(shí)間： 2013年1月17日地點(diǎn)：神經(jīng)綜合科示教室主持人：王晴 主講人：孫蓓蓓，陳曦， 實(shí)習(xí)同學(xué)等參加人員：本科室護(hù)理人員,目 錄,1腦梗塞概述2患者病情介紹3患者的主要治療措施4護(hù)理診斷5護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)6健康教育7出院指導(dǎo),概 述,病因 腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進(jìn) 而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。 腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于4570歲中老年人。,分類 腦栓塞 ：各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動脈 腦血栓： 顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，,先兆癥狀腦梗塞的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視 。,臨床表現(xiàn) 常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。,治療措施 早期溶栓 腦保護(hù)治療 調(diào)整血壓 抗血小板聚集治療 防止腦水腫 高壓氧艙治療,現(xiàn)病史,患者 景瓊芳，女，90歲，診斷：右側(cè)大面積腦梗塞，冠心病主訴：左側(cè)肢體活動障礙1天入院時(shí)間：2015.10.15 15:45患者一天前，無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動障礙，跌倒與地，伴頭昏頭痛，疼痛表現(xiàn)為陣發(fā)性脹痛，無放射痛，偶有心悸，無惡心嘔吐。不伴有飲水嗆咳，吞咽困難。院外未治療。到我院治療，入院時(shí)急診科頭顱ct平掃；右側(cè)大面積腦梗塞，收入我科。體檢：T 36.1 P 70次/分 R 20次/分 BP 128/62mmHg，左上肢肌力2級，左下肢肌力2級，雙側(cè)病理征陰性。,既往史：冠心病，膽囊結(jié)石，膽囊炎過敏史：否認(rèn)食物藥物過敏史。傳染病史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、等傳染病史。手術(shù)外傷史：否認(rèn)手術(shù)、外傷。輸血史：無。,既往史,實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo),膽固醇：8.53mmol/L 3.9-5.88葡萄糖：17.34 3.9-6.0尿酮體：3+尿糖：3+血小板：11.0fL 5.0-10餐后2小時(shí)血糖：23.61 mmol/L 糖化血紅蛋白：12.1% 3.6-6全血粘度：凝血酶時(shí)間：22.6秒 14-21秒,實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo),頭部,胸部，上腹部CT: 1右側(cè)顳頂枕部及右側(cè)基底節(jié)區(qū)，側(cè)腦室旁大范圍腦梗死，部分趨向軟化灶 2腦動脈硬化 3雙肺上葉，右肺下葉少許炎癥 4膽囊結(jié)，石膽囊炎心臟彩超示： 雙房增大，升主動脈增寬，心律不齊，心電圖示： 心房纖顫，ST-T異常,主要治療,抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片0.2qd 降脂：辛伐他汀鈣 20m降壓：20%甘露醇改善循環(huán)：丹參川芎嗪10ml頭孢西丁抗感染。消炎利膽片6片TID,護(hù)理診斷,1.頭痛：與血壓升高有關(guān)2.便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)4.軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動不靈有關(guān)5.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān)6.知識缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識7.自理能力缺陷：與肢體無力有關(guān) ,護(hù)理診斷,8.有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈，意識改變有關(guān)9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床，年老體弱有關(guān)10. 有低血糖的危險(xiǎn)：與飲食及胰島素使用不當(dāng)有關(guān)11.有感染的危險(xiǎn)：與糖尿病免疫力低下有關(guān)12.潛在并發(fā)癥：出血與患者應(yīng)用降纖藥及抗血小板聚集的藥物有關(guān)：,護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià),1.單側(cè)感覺障礙: 與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān) 護(hù)理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位，防止爪手，足下垂等后遺癥。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動功能鍛煉。3）按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動如握手，橋式運(yùn)動等方式鍛煉。幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動運(yùn)動方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）告知患者前半年鍛煉的重要性。 護(hù)理評價(jià)現(xiàn)患者肢體肌力較前改善。,護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià),1.頭痛：與腦梗塞后繼發(fā)性腦水腫致顱內(nèi)壓升高有關(guān)護(hù)理措施1）評估病人頭暈頭痛的情況，持續(xù)時(shí)間，防止跌倒，變換體位動作要慢;2） 保持病室安靜，光線柔和，避免勞累，情緒緊張，囑病人合理安排休息，放慢生活節(jié)奏，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，注意保暖，避免咳嗽引起頭痛，密切觀察生命體征，神志及瞳孔的變化3）遵醫(yī)囑給予脫水劑，減輕腦水腫保護(hù)腦細(xì)胞4）有效的氧氣吸入，低流量的吸入 護(hù)理評價(jià)病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛頭暈癥狀明顯緩解。,護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià),2.便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關(guān) 護(hù)理措施1）行順時(shí)針腹部按摩，適當(dāng)增加活動量以刺激腸蠕動2）鼓勵(lì)患者多飲溫開水，每天至少喝15002000ml的液體3）增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；。講解飲食平衡的重要性。4） 建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便5） 要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6） 病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7）必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。8）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。 護(hù)理評價(jià)患者每天排便一次。,護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià),3.營養(yǎng)失調(diào)：體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān) 護(hù)理措施根據(jù)患者的理想體重及活動量，參照生活習(xí)慣等因素計(jì)算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食計(jì)劃。講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑患者按時(shí)、按量進(jìn)餐。囑患者遵醫(yī)囑正確使用胰島素，不可隨意增加或減量。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤、清潔以增進(jìn)食欲。 定期測量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。 護(hù)理評價(jià) 患者進(jìn)食情況好，體重?zé)o明顯變化，生化指標(biāo)基本正常,護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià),5.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān)護(hù)理措施： 加強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān)心病人，指導(dǎo)病人正確服藥配合治療，講解本病的預(yù)后效果，鼓勵(lì)病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理飲食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海帶、大棗、豆類、食醋等，積極防治高血壓，糖尿病，冠心病等。護(hù)理評價(jià)： 病人能自己合理安排時(shí)間做力所能及的事情，適當(dāng)鍛煉，保證有充足的睡眠。,護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià),6.知識缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識護(hù)理措施： 1）向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識，講解高血壓，糖尿病對健康的危害； 2）指導(dǎo)病人學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物； 3）日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥膩油炸食品； 4）告訴病人有關(guān)降壓藥及胰島素制劑的名稱、劑量、用法及副作用，教會病人定時(shí)測量血壓，血糖的方法； 5）定期門診復(fù)查，氣候變化要注意保暖防止感冒。護(hù)理評價(jià)： 病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞、糖尿病的相關(guān)知識。,護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià),7.自理能力缺陷：與肢體無力有關(guān) 護(hù)理措施協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵(lì)病人尋求幫助。 將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。 呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。 恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會的需要，提高生存質(zhì)量。 護(hù)理評價(jià) 患者在家屬的幫助下能完成洗刷，進(jìn)餐，入廁，在家屬的攙扶下能夠床邊活動。,護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià),8.有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈，意識改變有關(guān) 護(hù)理措施：保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之間間隔時(shí)間不少于20min,降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時(shí)，立即平臥，頭低足高位，促進(jìn)靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久。洗澡時(shí)間不宜太長，起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步，防止摔倒。外出時(shí)要有人陪伴。 護(hù)理評價(jià)：病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象,護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià),9.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有 護(hù)理措施1）保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。 護(hù)理評價(jià)患者住院期間皮膚完整無破損,護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià),10. 有低血糖的危險(xiǎn)：與飲食及胰島素使用不當(dāng)有關(guān)護(hù)理措施：遵醫(yī)囑定時(shí)定量注射胰島素，不得隨便調(diào)整劑量進(jìn)食規(guī)律，食物搭配均勻，定時(shí)定量進(jìn)餐教會病人使用血糖儀檢測血糖適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動告知患者可隨身攜帶糖塊護(hù)理評價(jià)患者未發(fā)生低血糖,護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià),11.有感染的危險(xiǎn)：與糖尿病免疫力低下有關(guān)護(hù)理措施：1、指導(dǎo)病人皮膚保?。航?jīng)常用中性肥皂和溫水洗澡。避免皮膚抓傷或其它傷害。2、指導(dǎo)病人足部保?。好刻鞕z查足部，如有疼痛，顏色和溫度變化或有感染癥狀，立即就醫(yī)。不要將趾甲角剪得很深。不要用銳器摳老繭和雞眼。每天穿干凈襪子，不穿襪口彈性過緊的襪子或長筒襪。穿合腳舒適的鞋子。每天運(yùn)動以促進(jìn)血液循環(huán)，或做腳部運(yùn)動操。 3、做好病人牙齒保?。憾ㄆ跈z查牙齒，保持口腔衛(wèi)生。 4、囑病人戒煙。吸煙和糖尿病都能使血管變窄，引起血循環(huán)不良。護(hù)理評價(jià)： 患者未發(fā)生感染,護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià),12.潛在并發(fā)癥：出血與患者應(yīng)用降纖藥及抗血小板聚集的藥物有關(guān)：護(hù)理措施1）密切觀察患者口腔黏膜等處有無出血。2）密切觀察患者大小便情況注意有無內(nèi)臟出血。3）觀察有無惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。 護(hù)理評價(jià)患者住院期間，無腦出血及內(nèi)臟出血傾向。,健康教育,1 心理指導(dǎo) 要穩(wěn)定情緒，振奮精神，提高生活樂趣，持之以恒投身健康鍛煉。 2 飲食指導(dǎo) 以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動物內(nèi)臟及糖果甜食等；多吃瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。 控制總熱量，防止超重，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。 適當(dāng)飲茶。因?yàn)椴柚泻袃翰璺影?、茶堿以及多種維生素，可增加血管韌性，改善血液循環(huán)。 戒煙酒。煙草中尼古丁可引起血管痙攣，造成血管壁損傷；長期飲酒導(dǎo)致血壓升高。 3 休息、活動指導(dǎo) 急性期臥床休息，為防止腦血流減少，應(yīng)取平臥位，頭部不宜抬高。 病情許可及早進(jìn)行床上、床邊及下床活動，主動運(yùn)動患肢。 4 服用降壓藥時(shí)，要定時(shí)服藥，不可擅