腹膜透析PD

,聊城市中醫(yī)院腎病科醫(yī)患微講堂系列講座,腹膜透析,（peritoneal dialysis，PD）,聊城市中醫(yī)醫(yī)院腎病科王 波,概要,腹膜透析概念腹膜透析的發(fā)展歷史及發(fā)展現(xiàn)狀腹膜透析的原理腹膜透析方式腹膜轉運的臨床評價腹膜透析必備條件及優(yōu)缺點,腹 膜 透 析 的 概 念,腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD）是利用腹膜作為透析膜，向腹腔注入透析液，膜一側毛細血管內血漿和另一側腹腔內透析液借助溶質濃度梯度和滲透壓梯度，進行溶質和水分的轉運，并不斷更換透析液，以達到清除體內毒素，脫去多余水分、糾正酸中毒和電解質紊亂的治療目的。,腹膜透析的發(fā)展史,腹膜透析的發(fā)展現(xiàn)狀,CAPD和自動腹膜透析(APD)已占了全球透析患者的15%左右，但腹膜透析的開展地區(qū)差異很大隨著腹膜透析技術的不斷進步，透析管道系統(tǒng)不斷更新和新型腹膜透析液的不斷出現(xiàn)，腹膜炎發(fā)生率明顯下降，患者的生活質量、回歸社會率得到提高,腹膜,腹膜為覆蓋腹腔的一層漿膜,面積與人體 表面積相當，成人約1-2 m 臟層腹膜（80%）壁層腹膜（20%）有效腹膜面積：由充盈的腹膜毛細血管數和其面積決定。毛細血管收縮或腹膜硬化時有效腹膜面積減少，溶質清除降低。,腹膜功能,1.固定：對臟器有支持固定的作用。2.分泌：正常情況下腹膜可分泌少量漿液，以潤滑臟器表面，減少 它們運動時的摩擦。3.吸收：由于腹膜具有廣闊的表面積，所以有較強的吸收能力。,腹膜結構,毛細血管液體層 毛細血管內皮細胞 毛細血管基底膜 腹膜間質 腹膜間皮細胞 腹膜液體層,從毛細血管到腹腔透析液中的移動必須經過多道彌散屏障,腹膜結構,“三孔模型”學說，認為腹膜毛細血管壁的轉運屏障作用具有分 子大小選擇性，溶質和水經過毛細血管壁的轉運是通過一系列的“孔” 進行的。小孔：數量很多，孔徑在4-6nm用于轉運小分子溶質如尿素 肌酐，葡萄糖，電解質等，可能就是內皮細胞間的裂隙；大孔：數量很少，不到總孔數的0.1%，孔徑20nm。用于轉運大分子溶質如白蛋白等;超微孔：孔徑0.8nm，僅能讓水分子通過，其分子結構是內皮細胞膜上的水通道蛋白，估計經超微孔濾過液體量大約占總超濾量的50%，其余則通過小孔超濾。,腹膜結構,腹膜透析原理,清除毒素的方式(一)彌散、對流作用（溶質的轉運機制）(二)超濾作用（水的轉運機制）(三)腹腔淋巴管的作用,透析治療的結果 清除代謝廢物補充體內缺少的物質排出多余水分,基本原理（一）彌散,如果血中某種溶質的濃度高于腹腔內的透析液，而腹膜又能透過者，則會彌散入透析液內。反之，如透析液中濃度高者，則該種物質也會進入血內。經過一定時間的透析后，病人血中的可透過溶質會與透析液內的水平接近。透析液內的電解質組成與正常人體細胞間液的組成相似，透析后血中缺乏的物質得以補充，使病人的血中溶質成分恢復或接近正常生理狀態(tài)。,血液中的物質：肌酐、尿素氮、鉀、蛋白質,毒素清除的主要機制溶質從濃度高一測向濃 度低一側的跨膜轉運跨膜轉運速度 鉀氯鈉磷 尿素氮 肌酐 尿酸,腹膜,代謝廢物由血液中離開并進入透析液內,血液,腹透液,基本原理（一）彌散,影響溶質清除的因素：透析膜兩側溶質濃度差溶質分子量腹膜轉運功能腹膜有效面積及通透性腹膜毛細血管血流量透析液交換量，交換頻度及在腹中停留時間,基本原理（一）彌散,增加彌散轉運的方法,主要是依靠透析液和血液的滲透壓相差的梯度而將血內的水分抽出來。 在滲透壓達到平衡之前，腹腔內透析液的容量會繼續(xù)增加，達到平衡后，人體會對腹腔內的透析液逐漸吸收，其吸收率約為50mlh。故如在滲透壓平衡時，即將腹腔內透析液放出，可獲得該周期的最佳超濾量。,基本原理（二）超濾,水分清除的主要機制 透析液和血液的滲透壓梯度透析液內的滲透劑 -葡萄糖 濃度1.5% 2.5% 4.25%腹透液中的葡萄糖可以通過彌散反向進入血液，使腹透液的滲透壓逐漸下降，所以凈超濾在腹透開始時最大，葡萄糖逐漸被吸收，腹透液濃度下降，脫水作用逐漸減弱。,水由血液中離開并進入透析液內,腹膜,基本原理（二）超濾,影響水清除的因素：腹膜兩側的滲透壓梯度腹膜的溶質轉運特性透析液在腹中的停留時間腹膜的有效面積淋巴回流水通道蛋白,基本原理（二）超濾,增加腹透凈超濾的方法,基本原理（三）腹腔淋巴管,腹膜透析時腹腔內有大量液體，因而對腹膜透析液體動力學研究時必須考慮腹腔淋巴吸收作用。蛋白質及液體能直接從膈下腹膜淋巴小孔進入橫膈淋巴管,最終回流到血液循環(huán)。 淋巴引流量會超過50ml/h。腹腔中淋巴吸收對長透析周期(例如CAPD)的失超濾有重要作用。測得凈超濾量=引流量-灌注量計算凈超濾量=跨毛細血管累計超濾量-淋巴回流量,腹膜透析方式,腹膜透析就是將一定量的腹膜透析液注入患者腹腔內，停留一定時間后，又部分或全部引流出腹腔的過程，這個過程為一個PD周期目前臨床常用的透析方法有：間歇性腹膜透析（IPD）持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）夜間間歇性腹膜透析（NIPD）日間間歇性腹膜透析（DAPD）潮式腹膜透析（TPD）持續(xù)性流動式腹膜透析（CFPD）其中IPD、CCPD、NIPD、 DAPD、TPD、CFPD由腹膜透析機操作時，可以統(tǒng)稱APD。,間歇性腹膜透析（IPD）,ARFCRF 做CAPD的初始2周內或CAPD過程中出現(xiàn)毒素水平高,水鈉潴留嚴重而急需清除毒素,糾正酸中毒及電解質紊亂和超濾脫水時，短暫使用。每次腹腔保留0.5-1小時,10-20次/天要求：病人殘存腎功能好。,持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD),CRF長期需要透析者、使用最廣泛用法：2L/次 3-4次/天優(yōu)點： 平穩(wěn)符合生理需求-24h持續(xù)低流量 血壓穩(wěn)定，病情穩(wěn)定， 各生化指標穩(wěn)步下降 可做長久的腎替代治療 夜間留腹時間長，容易引起水清除障礙,怎樣安排一天的腹透時間,6:30 起床，準備早餐7:00 第一次換液7:30 吃早餐8:00 上班11:30 回家準備午餐12:00 吃午餐,18:00 準備晚餐18:30 吃晚餐19:00 看電視22:00 第四次換液22:30 睡覺,07:00透析液交換第1袋,12:30透析液交換第2袋,17:30透析液交換第3袋,22:00透析液交換第1袋,12:30 第二次換液13:00 午休,14:00 上班17:30 第三次換液,持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）,是CAPD的逆轉機器操作價格昂貴感染機會少，方法簡便夜間機器交換腹透液4-6次日間腹腔放置2L腹透液適用于需人幫助者或日間工作者,持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）,夜間間歇性腹膜透析（NIPD）日間間歇性腹膜透析（DAPD）,適用于：因糖的回吸收超濾少者 腰疼不能耐受者 疝或腹透管周圍漏水者,腹膜透析的操作,不同病人，不同時機，選擇不同的透析處方，實行個體化透析 在制定初始腹膜透析處方時，要根據患者的：體型、身體狀況、經濟狀況、飲食習慣、應用藥物、尿毒癥癥狀、原發(fā)病因、殘腎功能以及腹膜轉運特性制定個體化透析方案。個體間的腹膜結構有明顯差異 不同患者在開始透析時腹膜的結構以及用來透析的有效腹膜表面積存在明顯差異，這就決定了他們腹膜轉運能力必然不同。,透析處方個體化,腹膜轉運功能的評估方法,腹膜平衡試驗（PET）,PET是目前臨床應用最廣泛的評估腹膜功能的試驗,PET的基本原理： 在一定條件下，檢測腹膜透析液和血液中肌酐和葡萄糖濃度的比值，確定患者腹膜溶質轉運類型。,評估腹膜轉運功能的意義,個體間腹膜轉運能力的差異，必然提示患者腹膜透析的方案是不完全一樣的。因此，正確評估患者腹膜功能對于制定合適的治療方案顯得尤為重要。,1、提示透析劑量2、提示透析方案3、監(jiān)測腹膜功能變化4、早期診斷超濾衰竭5、尋找超濾不良原因,1.2.3.4.,前一天常規(guī)行CAPD，腹透液2L夜間存腹8-12小時。準備2.5%腹透液2L，加溫至體溫?；颊呷∽?，在20分鐘內引流出前夜保留8-12小時透析液，測定其引流量?；颊呷⊙雠P位，將2L 2.5%的腹透液以每分鐘 200ml的速度灌入腹腔內，記錄灌入完畢的時間，并以此定為0時。在透析液灌入每隔400ml時，囑病人左右翻身，變換體位。,腹膜平衡試驗（PET）,標本采集,標本采集,5. 在透析液腹腔保留0小時和2小時時，收集透析液標本：, 從腹腔內引流出200ml透析液，搖動2-3次。 消毒加藥口。, 用注射器再抽出10ml透析液，測定肌酐和葡萄糖濃度，,將剩余的190ml灌回腹腔。, 留存標本并作標記。,腹膜平衡試驗（PET）,6.7.8.9.,腹腔保留2小時時，同時抽取血標本，測定血糖和肌酐。腹腔保留4小時后，病人取坐位，在20分鐘內將腹腔內透析液全部引流出來。搖動腹透袋2-3次，抽出透析液10ml，測定葡萄糖和肌酐濃度。測定引流量。,腹膜平衡試驗（PET）,標本采集, 計算0、2、4小時透析液與血液中肌酐的濃度比值。 計算2、4小時與0小時透析液中葡萄糖濃度的比值。,計算和結果評估,腹膜平衡試驗（PET）,腹膜平衡試驗,腹膜轉運功能一覽表,我國患者腹膜轉運功能分布有所不同：H15，HA34，LA38，L13,PET值與透析方式的選擇,腹膜平衡試驗（PET）,小結 高轉運病人的臨床問題：低蛋白血癥難以糾正水超濾量少，心功能，高血壓較難滿意控制，易死于心血管并發(fā)癥。人為地增加超濾而使用高濃度葡萄糖透析液，加之葡萄糖吸收增加，出現(xiàn)脂代謝紊亂。低轉運病人的臨床問題：透析不充分常因尿毒癥癥狀不能改善而需改血透治療,最佳透析時間的選擇,一旦確診為尿毒癥就應該做好透析準備 為確保良好的治療效果切勿等腎功能完全喪失，營養(yǎng)極度不良時才開始透析。最好透析時機肌酐清除率 10ml/min （ 正常值80-120ml/min ）血尿素氮 28.6mmol/l (正常值1.75-8.05mmol/l)血肌酐 707.2umol/l (正常值44-115umol/l),保護殘余腎功能,腹透患者的營養(yǎng),由于腹膜透析伴有大量的蛋白丟失，因此病人宜攝極高蛋白飲食，CAPD患者的推薦量為1.21.5gkg.d，其中50為優(yōu)質蛋白(如魚、瘦肉、牛奶、雞蛋等含必需氨基酸豐富的動物蛋白)。碳水化合物占30%-40%的能量攝入脂類占40%-45%的能量攝入鉀50-70mEq/dVitC 100mg/d如病人體重增加迅速，浮腫或高血壓，需略微限制水鈉的攝入 。,腹膜透析（PD）,you,不需體外循環(huán)，不需肝素，透析時無出血及凝血的危險,操作簡單，居家透析,有效地延緩殘存腎功能的下降,居家治療，減少肝炎等交叉感染的機會,優(yōu)勢,緩慢持續(xù)透析，血流動力學穩(wěn)定,治療費用相對低,透析治療后生活和工作自由度較高,you,居家治療衛(wèi)生要求相對較高,腹部帶有透析管感覺不便，體形變化,如操作不當，有發(fā)生腹膜炎的風險,劣勢,糖尿病患者有升高血糖的風險,病人、家屬及相關人員均須培訓,腹膜透析（PD）,腹透與血透的選擇,腹透與血透的選擇,什么樣的病人首選做腹透,1 糖尿病病人2 高血壓病人3 心臟病病人4 老年病人5 兒童6 家住的離醫(yī)院很遠、還在上班或上學、喜歡旅游的病人,腹膜透析禁忌證,絕對禁忌癥 慢性或反復發(fā)作性腹腔感染或腹腔內腫瘤廣 泛腹膜轉移導致患者腹膜廣泛纖維化、粘連。 腹壁廣泛感染或大面積燒傷或其他皮膚病。,相對禁忌證 新近的腹腔手術或腹部有外科引流管 腹腔有局限性炎性病灶(闌尾周圍膿腫,胃腸穿孔) 腹腔內血管病變(多發(fā)性血管炎、嚴重動脈硬化) 腸梗阻 、腹部疝未修補和嚴重的椎間盤疾病 晚期妊娠、腹內巨大腫瘤或巨大多囊腎 嚴重的慢性阻塞性肺氣腫 長期蛋白質及熱量攝入不足 硬化性腹膜炎 其他 不能耐受腹膜透析、高分解代謝、 精神障礙 橫隔有裂孔者、過度肥胖者,腹透與血透的選擇,腹膜透析退出指征,溶質清除不足，持續(xù)存在Kt/V或Ccr不達標合并