消化1.1

胃腸道疾病影像診斷（一）,腹部平片,硫酸鋇造影,胃腸道之間以及鄰近器官之間缺乏自然對(duì)比，因此需要造影檢查才能了解消化管道的形態(tài)和功能，以及疾病的診斷。,雖然胃腸道檢查方法很多，如內(nèi)窺鏡、內(nèi)鏡超聲等，但不如造影檢查簡(jiǎn)便易行，安全可靠，易被病人接受，所以造影檢查為胃腸道檢查的首選方法。,也可通過(guò)胃腸道位置和形狀的變化來(lái)間接推斷鄰近器官如肝、腎、脾、胰及腹膜后的病變，目前已逐步被CT、MRI、超聲所取代。,第一節(jié) 檢查方法,一、普通X線檢查,包括透視、腹部平片，主要用于急腹癥、腹部外傷和不透光異物的檢查。,、 透視,(1)觀察胃腸道穿孔、腸梗阻； (2)觀察膈的運(yùn)動(dòng)和胃腸道的蠕動(dòng)。 *胸腹聯(lián)透,、 腹部平片,（）立位：觀察膈下游離氣體，胃腸道內(nèi)積氣和積液；,（）臥位：觀察腹部實(shí)質(zhì)臟器的輪廓，腸道內(nèi)氣體的多少與分布；不透X線的異物和鈣化等；,（3）側(cè)臥水平位：病人不能站立或觀察少量腹腔游離氣體時(shí)采用，分左側(cè)臥位、右側(cè)臥位，對(duì)于少量腹腔游離氣體應(yīng)采用左側(cè)臥水平位。,二、造影檢查,（一） 鋇劑造影檢查,造影劑,普通硫酸鋇： 醫(yī)用純凈硫酸鋇（1-5m），無(wú)毒、對(duì)比好、不被吸收。,注意事項(xiàng),1、胃腸道準(zhǔn)備；2、透視與照片結(jié)合；3、形態(tài)與功能并重；4、觸診加壓的使用；,5、藥物輔助檢查：抗膽堿藥、新斯的明或胃復(fù)安；6、疑有胃腸道穿孔、腸梗阻等時(shí)，禁用鋇劑檢查；近期有上消化道大出血者，應(yīng)暫緩檢查。,胃內(nèi)食物殘?jiān)?結(jié)腸內(nèi)糞便影,按檢查部位：食道、上消化道、小腸、全消化道按檢查方法：普通、雙重對(duì)比,1鋇餐造影：,2鋇灌腸：,普通、雙重對(duì)比,（二）碘水造影,水溶性碘制劑，如復(fù)方泛影葡胺，主要用于胃腸道穿孔、不典型腸梗阻的診斷。,(三) CT檢查,主要針對(duì)消化腺檢查1、準(zhǔn)備：空腹掃描前2030min服12泛影葡胺300ml，掃描時(shí)在服200ml（因機(jī)器而定）2、平掃：仰臥位，必要時(shí)俯臥范圍：膈頂肝角下緣，層厚10mm間距10mm（懷疑病變加薄掃）,3、增強(qiáng)掃描：目的增強(qiáng)前后密度差。1）顯示平掃不能顯示的病灶。2）鑒定病變性質(zhì)。3）區(qū)分血管斷面。靜脈注入造影劑：方法：靜脈滴入法：效果不理想。團(tuán)注、高壓注射器也可用手快速推注。,動(dòng)態(tài)掃描：1）同層動(dòng)態(tài)掃描：以發(fā)現(xiàn)病灶，鑒別性質(zhì)。2）近床動(dòng)態(tài)掃描：發(fā)現(xiàn)病灶。4、CT血管造影：,動(dòng)脈期,靜脈期,延遲期,(五) MRI檢查,MRI:檢查前空腹禁食46h，檢查前口服5甘露醇100ml，仰臥用腹帶包扎，減少運(yùn)動(dòng)偽影。線圈固定。SE序列多，T2回波（時(shí)間短），梯度回波反向恢復(fù)序列（消去脂肪信號(hào)）,肝血管瘤,(六) ERCP檢查,主要針對(duì)膽道系統(tǒng)。全稱內(nèi)鏡逆行性胰、膽管造影。,第二節(jié) 正常X線表現(xiàn),一、食管,、起止：下咽（6）賁門（T1011平面），充盈時(shí)，食道寬度為1.53.0cm。、分段：上、中、下三段（以主動(dòng)脈弓、T8平面劃線）。,、三個(gè)壓跡 主動(dòng)脈弓 左主支氣管 左心房、兩個(gè)生理性狹窄 食管入口 通過(guò)膈肌裂孔處,主動(dòng)脈弓,左主支氣管,左心房,會(huì)厭谷,梨狀隱窩,會(huì)厭嵴,喉頭,5、咽部,6、粘膜皺襞：26條纖細(xì)縱行走行條狀透亮影，有時(shí)與胃小彎粘膜皺襞連續(xù)，寬度可達(dá)23mm，邊緣光整。,7、蠕動(dòng)：蠕動(dòng)波對(duì)稱，自上而下，在作吞咽動(dòng)作或食團(tuán)刺激時(shí)出現(xiàn)，一般用右斜位觀察較好。,第三蠕動(dòng)波,二、胃,1、胃的組成,2、胃的形狀：分為四型,牛角型,魚(yú)鉤型,瀑布型,無(wú)力型,3、胃的粘膜：明暗相間的條紋,粘膜皺襞：透亮的條狀突起。皺襞之間凹陷的溝：致密條狀紋影。,黏膜,黏膜溝,胃底部呈不規(guī)則的網(wǎng)狀。胃小彎的皺襞平行整齊。胃大彎側(cè)粗大而呈橫行或斜行，邊緣呈鋸齒狀。,雙重對(duì)比時(shí)，胃整體邊緣形成了光滑連續(xù)的線條狀影，其粗細(xì)、密度在任何部位均相同，無(wú)明顯的突出與凹陷。,胃微皺襞的影像 胃小區(qū)：13mm 胃小溝：1mm以下,、胃的蠕動(dòng)：,來(lái)源于肌層的波浪形收縮，由胃體上部開(kāi)始，有節(jié)律的向幽門方向推進(jìn)，波形亦見(jiàn)加深，一般同時(shí)可見(jiàn)到23個(gè)蠕動(dòng)波，胃竇無(wú)蠕動(dòng)波，呈向心性收縮呈細(xì)管狀將鋇排入十二指腸。,三、十二指腸,呈C字型，分為：球部降部水平部升部,球部呈邊緣整齊的等腰三角形或圓錐形，尖端和降部相連，底部中央為幽門開(kāi)口，幽門管開(kāi)放時(shí)呈小環(huán)行影，閉合時(shí)呈高密度小圓點(diǎn)，類似龕影，勿誤診。兩側(cè)稱隱窩或穹隆角。粘膜皺襞系胃皺襞的延續(xù)，呈縱形集中于球頂。,降部向下行，而后反轉(zhuǎn)向左上方至十二指腸懸韌帶為升部，在L13后緣。 粘膜皺襞可為縱行、橫行和羽毛狀。,四、空、回腸,空腸上接十二指腸，回腸經(jīng)回盲瓣連于結(jié)腸，全長(zhǎng)約6米，空腸約為上2/5，空腸位于左中上腹部，回腸為下3/5，回腸位于右中下腹部及盆腔，它們之間無(wú)明顯分界。,為了便于描述，將小腸分為六組： 十二指腸 空腸上、下段 回腸上、中、下段,1,2,3,4,5,6,空腸粘膜明顯，多呈羽毛狀，排空時(shí)呈點(diǎn)片狀，擴(kuò)張時(shí)呈環(huán)狀?；啬c粘膜稀疏，末端回腸粘膜?？v行走向，充氣擴(kuò)張時(shí)呈空管狀，連接于回盲部。,回腸,空腸,五、結(jié)腸,分六部分：盲、升、橫、降、乙、直腸，兩個(gè)曲：肝曲、脾曲肝、脾曲及直腸位置較固定，其余移動(dòng)性較大。橫、乙狀結(jié)腸可以比較長(zhǎng)，位置變化大。盲、直腸較寬，約6CM.,結(jié)腸X線表現(xiàn)：,特征是多數(shù)大致對(duì)稱的結(jié)腸袋，之間是由半月襞形成不完全的間隔。結(jié)腸袋數(shù)目、大小、深淺常因人而異，橫結(jié)腸以上較明顯，降結(jié)腸以下漸變淺，乙狀結(jié)腸漸消失。粘膜多為縱、橫、斜交錯(cuò)的花紋狀圖象。,結(jié)腸袋,蠕動(dòng)為總體蠕動(dòng)，表現(xiàn)為自右半結(jié)腸向左半結(jié)腸的急促收縮。闌尾充盈時(shí)呈蚯蚓狀突出于盲腸內(nèi)下方，邊緣光滑，移動(dòng)性較大。,第三節(jié) 基本病變的X線表現(xiàn),一、輪廓的改變,龕影（niche）,壁潰爛形成的缺損凹陷，被鋇劑充填后，于切線位觀察，表現(xiàn)為向外突出的含鋇影像，稱為龕影，軸位呈鋇斑（點(diǎn)）。,2憩室,管壁局部薄弱，在腔內(nèi)壓力增高或和外在的牽拉下，形成的向腔外突出的囊袋狀或幕狀含鋇影像，稱為憩室。,3充盈缺損（filling defect）,管壁及管腔內(nèi)形成的占位性病變，占據(jù)管腔一定空間，造影檢查時(shí)，病變部位不能被鋇劑充填，形成輪廓局限性凹入，稱為充盈缺損。,二、粘膜與粘膜皺襞的改變,1、粘膜破壞,表現(xiàn)為粘膜皺襞影像消失，代之以雜亂不規(guī)則的鋇影。大多由于惡性腫瘤侵蝕所致。,2、粘膜皺襞平坦,表現(xiàn)為皺襞的條紋影變得不明顯，嚴(yán)重時(shí)可完全消失。造成這種表現(xiàn)的原因有兩方面：粘膜和粘膜下層被腫瘤所浸潤(rùn)，粘膜和粘膜下層的炎性水腫。,3、粘膜皺襞增寬和迂曲,粘膜皺襞增寬又稱粘膜皺襞的肥厚或肥大，表現(xiàn)為條紋透明影的增寬，是由于粘膜和粘膜下層的炎性浸潤(rùn)、腫脹和結(jié)締組織增生所引起，常與粘膜皺襞迂曲同時(shí)存在。如慢性胃炎、靜脈曲張。,黏膜,4、粘膜皺襞糾集：,表現(xiàn)為皺襞從四周向病變區(qū)集中，呈放射狀。常見(jiàn)于慢性潰瘍病。,尖角征,5、胃小區(qū)及胃小溝異常：,胃小區(qū)和胃小溝的異常在疾病的診斷中有重要價(jià)值，如胃小區(qū)和胃小溝的粗大、紊亂、破壞、消失等，但胃小區(qū)和胃小溝不是總能顯示，判斷時(shí)要慎重。,三、管腔大小的改變,1、管腔狹窄,（1）超過(guò)正常范圍的持久性管腔縮小為狹窄（2）狹窄原因及X線表現(xiàn)：慢性炎癥：廣泛、分段、規(guī)則腫瘤：局限、僵硬、不規(guī)則外在壓迫：一側(cè)、整齊、移位先天性狹窄：光滑、局限腸粘連：不規(guī)則、動(dòng)度受限,2、管腔擴(kuò)大,（1）超過(guò)正常限度的持久性管腔增大為擴(kuò)大或擴(kuò)張。（2）擴(kuò)張?jiān)蚣癤線表現(xiàn)：遠(yuǎn)側(cè)狹窄：常有液體或氣體的聚集，近端蠕動(dòng)增強(qiáng)；緊張力減低：蠕動(dòng)減低。,結(jié)腸,四、位置及可動(dòng)性改變,位置的改變：原因：壓迫或推移，粘連或牽拉，先天性異位等。2、可動(dòng)性的改變：原因：粘連或牽拉，腹水，先天性固定不良等。,回盲部位置先天異常,左心房增大食道受壓移位,胰腺假性囊腫壓迫十二指腸,五、功能性改變,、張力： 指食管及胃腸的平滑肌收縮和舒張的程度。,表現(xiàn)為管腔的大?。簭埩Ω?，管腔?。粡埩Φ?，管腔大。原因：胃腸道本身痙攣：是局部張力增高和肌肉收縮，多為暫時(shí)性。,張力高,張力低,、蠕動(dòng) 食管及胃腸肌肉有節(jié)律性的收縮。,蠕動(dòng)的改變表現(xiàn)為蠕動(dòng)波的多少、波的深淺、蠕動(dòng)速度及方向的改變；蠕動(dòng)增強(qiáng)，蠕動(dòng)減弱，逆蠕動(dòng)（反向蠕動(dòng)），激惹征。,胃大于三個(gè)蠕動(dòng)波則為功能增強(qiáng)。,、運(yùn)動(dòng)力,指胃腸道輸送食物的能力，表現(xiàn)為鋇劑到達(dá)和離開(kāi)某部位的時(shí)間，即到達(dá)時(shí)間和排空時(shí)間。,胃：服鋇后小時(shí)內(nèi)排空服鋇后排空小時(shí)稱胃排空延遲服鋇后排空6小時(shí)則為胃潴留,小腸：服鋇后小時(shí)到達(dá)回盲部服鋇后小時(shí)排空服鋇后小時(shí)到達(dá)回盲部為小腸運(yùn)動(dòng)過(guò)快服鋇后小時(shí)到達(dá)回盲部為小腸運(yùn)動(dòng)過(guò)緩服鋇后排空超過(guò)小時(shí)為小腸排空延遲,服鋇后2小時(shí),服鋇后9小時(shí),、分泌功能的改變,分泌正常時(shí)，鋇劑可均勻涂布于胃腸道的粘膜上；分泌增多時(shí)可見(jiàn)分泌液增多，鋇劑散在分布，呈團(tuán)塊狀或絮狀沉淀，鋇劑涂布不均；胃分泌增加造成空腹?fàn)顟B(tài)下胃液增多；小腸分泌增加使粘膜皺襞模糊，或使鋇劑分散呈不定形的片狀；結(jié)腸分泌增多腸管輪廓顯示不清，或在粘液中呈線條狀鋇影；,小腸分泌液增多，腸黏膜鋇劑附著差，鋇劑呈分節(jié)狀或雪花狀表現(xiàn)。,凝集,雪花狀,形態(tài)和功能并重，相互關(guān)聯(lián)，互為因果。,消化腺正常解剖,（一）肝,肝臟的解剖：“H”字形溝：1）橫溝：肝管門V，肝固有A。2）右縱溝：膽囊窩、下腔V。3）左縱溝：肝緣韌帶、V韌帶。,肝臟各葉的正常比例：R1/L：1/2之間。R2/C：2/3之間。判斷肝硬化CT表現(xiàn)CT表現(xiàn)：正常密度均勻?qū)嵸|(zhì)影，CT值4080hu高于腎、脾、胰及血管。,MRI表現(xiàn)：正常信號(hào)強(qiáng)度均勻，T1中等信號(hào)與脊髓相仿，低于脾、腎有時(shí)有流空效應(yīng),肝內(nèi)膽管（2mm)肝總管(內(nèi)徑4-6mm)膽總管(內(nèi)徑48mm) 膽囊管（長(zhǎng)34cm,寬23mm) 膽囊(長(zhǎng)徑710cm，寬徑34cm)胰管內(nèi)徑（35mm),（二 ）膽道系統(tǒng),（三）胰腺CT正常表現(xiàn),(1)位置與周圍毗鄰關(guān)系：胰腺位于脾動(dòng)脈的下方，脾靜脈的前方。 (2)胰腺形態(tài)：胰腺在CT圖像上呈帶狀形態(tài)；胰頭至胰尾逐漸變細(xì) 。 (3)胰腺大小：胰頭3.0cm，體2.5cm，尾2.0cm。(4)邊緣：胰腺周圍有脂肪包繞，胰腺邊緣一般清楚可見(jiàn)。 (5)胰管：正常胰管在一般CT圖像上大部不能顯示的。,胰腺CT正常表現(xiàn) 胰頭部為3.0cm， 體部為2.5cm， 尾部為2.0cm,CT辨認(rèn)胰腺要點(diǎn),確認(rèn)腸系膜上動(dòng)脈：由腹主動(dòng)脈前壁發(fā)出，與胰體之間有一脂肪間隙。確認(rèn)了腸系膜上動(dòng)脈，其前方是胰體部。右腎靜脈匯人下腔靜脈處為胰頭部水平。右腎靜脈匯人下腔靜脈處，其前方為胰頭部。脾血管對(duì)區(qū)別腫瘤來(lái)源的意義：脾靜脈后方的腫瘤應(yīng)考慮左腎上腺或左腎來(lái)源。而脾靜脈之前的腫瘤應(yīng)考慮來(lái)源于胰體、尾部。,胰腺M(fèi)RI正常表現(xiàn),胰腺周圍的脂肪呈高信號(hào)，襯托出胰腺的輪廓。胰腺的解剖標(biāo)記是脾靜脈,緊貼胰腺背側(cè)、與胰腺體尾部伴行；腸系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈發(fā)出的起始部指向胰腺體部，兩支血管在SE序列均表現(xiàn)為流空的無(wú)信號(hào)。MRCP檢查可清楚顯示主胰管。,1、T1WI、T2WI胰腺與肝相似信號(hào)2、胰腺背側(cè)為流空的脾靜脈。,（四） 脾,脾：長(zhǎng)10.5cm，寬 6.5cm，厚2.5cm。脾外緣5個(gè)肋單元。膈面光滑、圓隆，臟側(cè)面凹凸不平。 脾