小兒結(jié)核病總論

小兒結(jié)核病總論,兒科王華彬,結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病。全身各個臟器均可受累，但以肺結(jié)核最常見。HIV的流行和AIDS的出現(xiàn)，多藥耐藥性結(jié)核菌株的產(chǎn)生，成為防治結(jié)核病的嚴(yán)重問題。,許多國家結(jié)核發(fā)病率有所回升，因此1993年WHO宣布全球結(jié)核處于緊急狀態(tài)。22個國家為高發(fā)國家，我國即在其中。3月24日定為世界結(jié)核病日。,中國現(xiàn)狀目前結(jié)核感染人數(shù) 3.3億現(xiàn)有結(jié)核病人數(shù) 600萬014歲兒童結(jié)核感染率 6%9,(一)病因 結(jié)核桿菌屬于分支桿菌屬,抗酸性,需氧菌，革蘭染色陽性，抗酸染色呈紅色。結(jié)核桿菌分為4型：人形、牛型、鳥型和鼠型，對人類致病的主要為人型和牛型，其中人型是主要病原體。,（二）、流行病學(xué) 1、傳染源：開放性肺結(jié)核患者是主要傳染源。2、傳播途徑：呼吸道為主；少數(shù)經(jīng)消化道，經(jīng)皮膚或胎盤傳染者少見。3、易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟(jì)落后。新生兒非常易感。兒童發(fā)病與否主要取決于：結(jié)核菌的毒力及數(shù)量機(jī)體抵抗力遺傳。,（三）、發(fā)病機(jī)制機(jī)體在感染結(jié)核菌后，在產(chǎn)生免疫力的同時，也產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，均為致敏T細(xì)胞介導(dǎo)的，是同一細(xì)胞免疫過程的兩種不同表現(xiàn)。,1、細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng) 抗酸桿菌進(jìn)入體內(nèi)（胞內(nèi)寄生),致敏T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫，4-8周）釋放IFN-r激活巨噬細(xì)胞吞噬和殺滅結(jié)核桿菌；IFN-r增強(qiáng)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的活性，溶解已吞噬結(jié)核桿菌的巨噬細(xì)胞。當(dāng)免疫反應(yīng)不足以殺滅結(jié)核桿菌時，其可通過巨噬細(xì)胞經(jīng)淋巴管擴(kuò)散到淋巴結(jié)。,抗酸桿菌進(jìn)入體內(nèi)（胞內(nèi)寄生）致敏T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫，48周）釋放cytokines/lymphokines激活巨噬細(xì)胞吞噬和殺滅結(jié)核桿菌,2、遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng) 宿主對結(jié)核菌及其產(chǎn)物的超常免疫反應(yīng)，亦由T細(xì)胞介導(dǎo)，以巨噬細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞，最后引起細(xì)胞壞死及干酪樣改變，甚至形成空洞。 感染結(jié)核桿菌后機(jī)體可獲得免疫力，90%可終生不發(fā)?。?%原發(fā)性肺結(jié)核；5%繼發(fā)性肺結(jié)核。,四、診斷 早期診斷。病灶、性質(zhì)、范圍、是否排菌、是否活動。 （一）、病史：中毒癥狀、接觸史、接種史、急性傳染病史、結(jié)核過敏表現(xiàn)。 （二）、結(jié)核菌素試驗：感染48周后，結(jié)核菌素試驗陽性。遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。,1、試驗方法：常用的結(jié)核菌素皮內(nèi)注射0.1ml含5個結(jié)核菌素單位的純蛋白衍生物(PPD)。48-72小時后觀察反應(yīng)結(jié)果，取縱、橫兩者的平均直徑判斷反應(yīng)強(qiáng)度。5mm陰性，5mm為陽性（+）；10-19mm為中度陽性（+），20mm為強(qiáng)陽性（+），有水泡、破潰、淋巴管炎及雙圈反應(yīng)為極強(qiáng)陽性反應(yīng)（+）。,2、臨床意義（1）、陽性反應(yīng)見于：接種卡介苗后年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應(yīng)，表示曾感染過結(jié)核桿菌嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動性結(jié)核可能性愈大；強(qiáng)陽性反應(yīng)者，示體內(nèi)有活動性結(jié)核?。挥申幮苑磻?yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時，示新近有感染。,接種卡介苗后與自然感染陽性反應(yīng)的主要區(qū)別見表10-4 （P209）。(2)陰性反應(yīng)見于：未感染過結(jié)核；結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期(初次感染后48周內(nèi))；假陰性反應(yīng)，由于機(jī)體免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重結(jié)核??；急性傳染病如麻疹、水痘、風(fēng)疹、百日咳等；體質(zhì)極度衰弱者如重度營養(yǎng)不良，重度脫水，重度水腫等，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療時；原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷??；技術(shù)誤差。,（三）、 實驗室檢查 1、結(jié)核桿菌檢查 從痰、胃液(嬰幼兒可抽取空腹胃液)、腦脊液、漿膜腔液中找到結(jié)核桿菌是重要的確診手段。結(jié)核桿菌L型應(yīng)建立L型菌培養(yǎng)分離技術(shù)。2、免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷：(1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA) (2)酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)(ELIEP) (3)DNA探針 (4)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR) (5)線條DNA探針雜交試驗 3、血沉 結(jié)合臨床表現(xiàn)及X線檢查可協(xié)助判斷結(jié)核病的活動性。,(四)結(jié)核病影像學(xué)診斷1X線檢查 胸部X線檢查是篩查小兒結(jié)核病不可缺少的重要手段，除正前位胸片外同時應(yīng)拍側(cè)位片。 2計算機(jī)斷層掃描 （CT） 胸部CT檢查對肺結(jié)核的診斷及鑒別診斷很有意義，有利于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病灶。 （五）、其他輔助檢查：纖維支氣管鏡檢查、周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查、肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢 。,無細(xì)菌培養(yǎng)條件小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)有與成人結(jié)核、尤其開放結(jié)核接觸史持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效結(jié)素試驗陽性：無卡介苗接種史者10mm 有卡介苗接種史者15mm符合肺結(jié)核診斷的X線征象抗結(jié)核治療有效（兩個月后體重增加10%以上，癥狀好轉(zhuǎn)） -具有以上兩點或兩點以上條件（僅供參考）,判斷小兒結(jié)核病具有活動性的參考指標(biāo)結(jié)素試驗20mm3歲尤1歲未種卡介苗結(jié)素試驗陽性有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀找到結(jié)核菌胸片顯示活動性原發(fā)性肺結(jié)核改變者血沉增快而無其他原因可解釋者纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結(jié)核病變 (僅供參考）,五、治療（一）、一般治療 營養(yǎng)、休息、陽光（二）、抗結(jié)核藥物治療目的是：殺滅病灶中的結(jié)核菌；防止血行播散。治療原則為：早期治療；適宜劑量；聯(lián)合用藥；規(guī)律用藥；堅持全程；分段治療。1、目前常用的抗結(jié)核藥可分為兩類（1）、殺菌藥物：全殺菌藥：如異煙肼(INH)和利福平(RFP)。,半殺菌藥：如鏈霉素(SM)和吡嗪酰胺(PZA)。 (2)抑菌藥物：常用者有乙胺丁醇(EMB)及乙硫異煙胺(ETH)。2針對耐藥菌株的幾種新型抗結(jié)核藥(1)老藥的復(fù)合劑型：如Rifamate(內(nèi)含INH 和RFP )；Rifater(內(nèi)含1NH，RFP和PZA)等。(2)老藥的衍生物：如Rifapentine (3)新的化學(xué)制劑：如力排肺疾(Dipasic),3、抗結(jié)核藥的使用見表10-5 （P211）4、化療方案(1)標(biāo)準(zhǔn)療法：一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核。每日服用INH，RFP和(或)EMB，療程912個月。(2)兩階段療法：用于活動性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒性結(jié)核病及結(jié)核性腦膜炎。強(qiáng)化治療階段：聯(lián)用34種殺菌藥物?；煹年P(guān)鍵階段 。鞏固治療階段：聯(lián)用2種抗結(jié)核藥物。,(3)短程療法 直接監(jiān)督下服藥與短程化療是WHO治愈結(jié)核病人的重要策略?？蛇x用以下幾種6個月短程化療方案：2HRZ4HR(數(shù)字為月數(shù)，以下同)；2SHRZ4HR；2EHRZ4HR。若無PZA則將療程延長至9個月。,六、預(yù)防 1控制傳染源 2普及卡介苗接種 下列情況禁止接種卡介苗： 先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者；急性傳染病恢復(fù)期；注射局部有濕疹或患全身性皮膚?。唤Y(jié)核菌素試驗陽性。,3預(yù)防性化療 (1)目的：預(yù)防兒童活動性肺結(jié)核；預(yù)防肺外結(jié)核病發(fā)生；預(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃。(2)適應(yīng)證：密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者；3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗陽性者；結(jié)核菌素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者；結(jié)核菌素試驗陽性