深入理解指南_規(guī)范缺血性卒中他汀治療

,深入理解指南，規(guī)范缺血性卒中他汀治療,持續(xù)醫(yī)療質量改進（CQI）呼喚規(guī)范,醫(yī)療質量的內(nèi)涵： 指符合標準及規(guī)定、滿足患者需求的程度。是患者對醫(yī)療服務的期望與患者實際接受醫(yī)療服務的比較結果。,技術質量technology quality,非醫(yī)療技術服務質量No technology quality,醫(yī)療質量Medical quality,中國卒中二級預防的巨大差距呼喚規(guī)范,中國和部分國家主要慢病死亡率（每十萬人）比較,/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases,Antiplatelet抗血小板,Statins 他汀,Antihypertensive降壓,Stroke. 2007;38:1110-1112,基于立普妥-SPARCL研究的證據(jù)，ASA、ESO、中國指南聯(lián)合推薦,缺血性卒中規(guī)范二級預防：ASA是基石,ASA使用現(xiàn)狀：他汀最差,Stroke. 2010;41:967-974,缺血性卒中患者出院時ASA處方率和出院后依從性（2006年中國住院登記的4728名缺血性卒中患者）,6,55%中斷他汀治療是因為醫(yī)生未推薦,Wei JW, et al. Stroke. 2010;41(5):967-74.,醫(yī)生未推薦或未診斷高血脂,其他,患者無法負擔,處方不足,患者拒絕,未考慮,不良反應,禁忌癥,55%,8%,13%,10%,12%,規(guī)范缺血性卒中二級預防他汀管理，從深入理解指南開始,2008 缺血性卒中/TIA管理指南,2011 脂質異常管理指南,2011 缺血性卒中/TIA指南,2010中國缺血性卒中和TIA二級預防指南,深入理解指南之一：所有非心源性缺血性卒中推薦使用他汀,2008 ESO卒中防治指南,2011 ESC/EAC血脂指南,非心源性缺血性卒中均推薦使用他汀,Cerebrovasc Dis 2008;25:457507European Heart Journal (2011) 32, 17691818,I, A,缺血性卒中,大動脈粥樣硬化,心源性,小動脈閉塞,其他病因,病因不明,依據(jù)指南，除心源性卒中外的其他卒中亞型均應處方他汀,缺血性卒中的病因分型（中國CISS）,S. Gao, et al. Front Neuro. 2011;2(6):1-5,指南推薦他汀的證據(jù)基礎：SPARCL卒中亞型分析,Amarenco P,et al. Stroke. 2009;40:1405-9,SPARCL卒中亞型分析：阿托伐他汀一致性降低各缺血性卒中亞型的再發(fā)卒中風險,不同卒中亞型的再發(fā)卒中風險無顯著差異，P=0.421,新研究顯示：不明原因的缺血性卒中使用他汀依然獲益,依據(jù)TOAST分型為原因不明的缺血性卒中，n=215，年齡15-49歲，平均隨訪9年，評估他汀使用情況與發(fā)生血管事件（卒中、心梗、其他動脈栓塞、血管重建或血管性死亡）的關系,平均事件率,20%,11%,0%,使用Cox比例風險分析，調(diào)整年齡、性別、脂質異常、高血壓、抗高血壓藥物、卒中年限和傾向得分，卒中后使用他汀者發(fā)生血管事件的風險更低（HR：0.23, 0.08-0.66; P=0.006),從未他汀治療,未持續(xù)他汀治療,持續(xù)他汀治療,累積事件風險（%）,隨訪時間（年）,Neurology 2011;77;426-430,該研究進一步支持所有非心源性卒中均應使用他汀,Heart網(wǎng)站述評：所有缺血性卒中患者應考慮處方他汀,據(jù)我所知，這一研究是目前唯一一項他汀用于年輕的不明原因缺血性卒中患者的研究。所有缺血性卒中患者應考慮處方他汀，包括年輕的無明顯動脈粥樣硬化證據(jù)的卒中患者。Dr Howard S Kirshner (田納西州Vanderbilt 醫(yī)學中心),/article/1259737.do,深入理解指南之二：動脈粥樣硬化性卒中強調(diào)強化他汀治療,對無已知CHD的動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，為達到最佳療效，合適的靶目標是LDL-C下降50%或LDL-C70mg/dL（a,B）,Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00,首次提出LDL-C降幅50%概念,2011 缺血性卒中/TIA指南,指南推薦的降脂目標：基于阿托伐他汀的SPARCL及其亞組研究,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,SPARCL-LDL-C亞組,15,SPARCL：阿托伐他汀組LDL-C：132.772.9mg/dl顯著降低卒中再發(fā)和其他心血管事件,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,卒中,卒中/TIA,主要冠脈事件,16%,P=0.03,23%,P0.001,35%,P=0.003,SPARCL：隨機、雙盲、安慰劑對照研究，入選4731名6個月內(nèi)發(fā)生過卒中/TIA的患者，隨機給予阿托伐他汀80mg/日或安慰劑，隨訪4.9年。主要終點為首次發(fā)生致死性或非致死性卒中的時間。,SPARCL：心腦血管事件風險降低（%）,16,SPARCL-LDL-C亞組：LDL-C降幅50%進一步降低卒中風險,LDL-C降幅50%組未顯著獲益，可能與該組數(shù)據(jù)更多來自安慰劑組患者有關（該組8735個測量數(shù)據(jù)來自阿托伐他汀組，12959個測量數(shù)據(jù)來自安慰劑）,Stroke. 2007;38:3198-3204,* 自基線變化百分比；* 對性別和基線年齡進行校正后，用Cox模型計算風險的百分比變化,17,LDL-C降至70mg/dl vs 100mg/dl 卒中再發(fā)風險顯著降低28% (P=0.0018),Stroke 2007;38:3198-3204,不同LDL-C水平的卒中風險比率,18,2010薈萃分析進一步支持SPARCL的結果：強化他汀治療進一步降低缺血性卒中風險,0.5 0.75 1 1.25 1.5,Lancet. 2010 November 13; 376(9753): 16701681,31%,入選5項強化他汀治療研究，n39612，平均隨訪5.1年主要終點：主要血管事件定義為所有主要冠脈事件、冠脈血管重建或卒中,26%,LDL-C每降低1mmol/L:缺血性卒中風險降低31%，總卒中風險降低26%,40%,極高危(I),極高危(II),高危,2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,中華神經(jīng)科雜志，2010;43(2):1-7,深入理解指南之三：中國指南對缺血性卒中他汀治療的推薦,20,指南推薦缺血性卒中二級預防應該從急性期開始實施,中華神經(jīng)科雜志，2010;43(2):1-7,他汀用于急性缺血性卒中大樣本量研究：評估卒中后院內(nèi)啟動他汀與卒中后存活,研究納入12,689例2000-2007年間在北加州凱撒醫(yī)療中心17家醫(yī)院接受治療的缺血性卒中患者，探討缺血性卒中住院前/期間使用他汀與卒中后患者生存率是否具有相關性。,Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154,與住院時未使用他汀者相比，院內(nèi)開始他汀治療者1年生存率提高45%,生存比例,卒中后天數(shù),使用他汀未使用他汀,P 0.001,住院后使用他汀 vs. 未使用他汀,Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154,無論入院前是否使用他汀入院后越早啟動他汀治療預后越好,使用他汀的起始時間,死亡風險率,再次使用他汀的時間,死亡風險率,入院前已使用他汀者,入院前未使用他汀者,Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154,小結：,CQI和中國卒中二級預防的差距呼喚規(guī)范：ASA策略ASA應用，他汀最不理想規(guī)范缺血性卒中他汀治療，從深入理解指南開始：深入理解指南之一：非心源性缺血性卒中均應處方他汀深入理解指南之二：動粥性卒中應強化他汀治療深入理解指南之三：理解中國指南并盡早開始他汀治療,規(guī)范缺血性卒中他汀治療，從指南到實踐：臨床怎么做？,第一步：,所有非心源性缺血性卒中：入院后均處方他汀,如立普妥20mg/日,第二步：,確診為動粥性卒中（頸動脈超聲、TCD、MRI等發(fā)現(xiàn)動脈粥樣易損斑塊或動脈-動脈栓塞證據(jù)）后：強化他汀治療,如立普妥40-80mg/日,第三步：,評估他汀治療是否達標：首先依據(jù)中國指南的LDL目標水平,高?；颊撸篖DL-C2.6mmol/L或降幅30-40%極高?；颊撸篖DL-C40%,立普妥是目前唯一被證實有防治卒中再發(fā)作用的他汀，所以臨床推薦使用立普妥,2017/11/3,立普妥與辛伐他汀區(qū)別何在？降LDL-C幅度？預防心腦血管事件發(fā)生率？安全性？穩(wěn)定逆轉斑塊研究？,40%,極高危(I),極高危(II),高危,3ULN,1.0,1.2,IDEAL,TNT,中國ALT,AST2ULN發(fā)生率,立普妥80mg,8周(n=382),12周(n=190),0,5,10,15,0,0,0,4周(n=526),國外CK10ULN,0,0,IDEAL,TNT,中國CK10ULN發(fā)生率,立普妥80mg,8周(n=382),12周(n=190),肌酶異常患者比例%,我國強化立普妥治療安全性值得信賴,1.09長城會報告. 2. LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.3.Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445.,辛伐他汀的各劑量級限制（適用于所有使用辛伐他汀的患者）不要把辛伐他汀和以下藥物聯(lián)用： 依曲康唑，酮康唑，紅霉素，克拉紅霉素，泰利霉素， HIV蛋白酶抑制劑，奈法唑酮2. 當與如下藥物聯(lián)用時，辛伐他汀劑量不要超過10mg： 吉非貝齊，環(huán)孢霉素，達那唑3. 當與如下藥物聯(lián)用時，辛伐他汀劑量不要超過20mg： 胺碘酮，維拉帕米4. 當與如下藥物聯(lián)用時，辛伐他汀劑量不要超過40mg： 地爾硫卓,2010年3月FDA對高劑量辛伐他汀安全性發(fā)布警告,SEARCH研究結果提示：使用辛伐他汀80mg組的病人，發(fā)生肌病的風險更高（52 例0.9%對 1 例 0.2%），有11例（0.02%）發(fā)生橫紋肌溶解,2010年6月SFDA警告舒降之（辛伐他汀）橫紋肌溶解風險高,辛伐他汀與胺碘酮合用劑量超過20mg即增加橫紋肌溶解風險,立普妥,GAIN（+）立普妥平均32.5 mg vs. 常規(guī)治療,REVERSAL（+）立普妥80mg vs. 普伐他汀40mg,ESTABLISH（+）立普妥20mg vs.常規(guī)治療,ARBITER（+）立普妥80mg vs. 普伐他汀40mg,ASAP（+）立普妥80mg vs. 辛伐他汀40mg,ATROCAP（+）立普妥20mg vs.安慰劑,辛伐他汀,普伐他汀,METEOR（+）瑞舒伐他汀40mg vs.安慰劑,瑞舒伐他汀,常規(guī)劑量立普妥即可有效穩(wěn)定逆轉斑塊,辛伐他汀40-80mg均未能