腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙

第六章 腦卒中的康復(fù)：繼發(fā)障礙,康復(fù)醫(yī)學(xué)系列業(yè)務(wù)講座,腦卒中的繼發(fā)障礙中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南（2011版）,肩手綜合征,肩-手綜合征(shoulder-hand syndrome, SHS)又稱(chēng)反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD)，是指腦血管病患者在恢復(fù)期患手突然浮腫、疼痛及患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，并使手的運(yùn)動(dòng)機(jī)能受到限制。肩手綜合征發(fā)病率及發(fā)病年齡各文獻(xiàn)報(bào)道不一，多為10%75%，在4578歲之間，影響肢體功能恢復(fù)。常在腦卒中后1-3月期間，多發(fā)生在1個(gè)月左右。疼痛將影響患者進(jìn)行全面的康復(fù)，不予以治療，將導(dǎo)致永久性手及手指的畸形。,什么是肩-手綜合征,臨床上主要表現(xiàn)為疼痛、感覺(jué)異常、血管功能障礙、水腫、出汗異常及營(yíng)養(yǎng)障礙。,病因及發(fā)病機(jī)制,頸交感神經(jīng)功能障礙學(xué)說(shuō) 肩手泵功能障礙學(xué)說(shuō) 腕關(guān)節(jié)異常屈曲 腕關(guān)節(jié)過(guò)度伸展 靜脈輸液 患手外傷,肩手綜合征的臨床表現(xiàn)及分期,期:患側(cè)手突然地水腫，很快發(fā)生運(yùn)動(dòng)范圍明顯受限，手顏色呈橘紅色或紫色，手有微熱及潮濕感；肩關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限；腕關(guān)節(jié)背屈受限顯著，腕關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲時(shí)，有明顯疼痛感。期一般持續(xù)3-6個(gè)月，積極治療可改善癥狀及控制發(fā)展。未經(jīng)治療有些自愈，有些轉(zhuǎn)為期。期 ：肩痛、運(yùn)動(dòng)障礙和手的水腫減輕；患手皮膚和肌肉明顯萎縮；X線可見(jiàn)患手骨質(zhì)疏松樣變化。期： 水腫和疼痛完全消失，手活動(dòng)能力永久喪失，成為固定的特征性畸形手。,預(yù)防更重要！,康復(fù)治療,治療方法,主動(dòng)運(yùn)動(dòng)法 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)法 向心性纏繞壓迫手指 冰水浸泡法 冷水溫水交替浸泡法 皮質(zhì)激素類(lèi)口服治療 頸星狀神經(jīng)節(jié)封閉,肩 痛,肩痛是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可以發(fā)生在腦卒中早期，也可以發(fā)生在中后期，通常發(fā)生在腦卒中后兩三個(gè)月，發(fā)生率為5%84%。臨床表現(xiàn)為肩部疼痛、麻木感、燒灼樣疼痛或難以忍受的感覺(jué)等，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。,病因及發(fā)病機(jī)制,運(yùn)動(dòng)功能喪失引起馳緩癱或痙攣癱。反復(fù)的軟組織損傷感覺(jué)或認(rèn)知功能障礙肩手綜合征,肩痛相關(guān)因素,臨床表現(xiàn),安靜時(shí)沒(méi)有疼痛，僅在活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)出現(xiàn)，肩部活動(dòng)后加重。患側(cè)上肢下垂有沉重感，上舉前伸平均在100，側(cè)方平舉在70-100時(shí)發(fā)生。撞擊征陽(yáng)性。肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外旋時(shí)疼痛最明顯，疼痛從肩放射到上肢外側(cè)。,康復(fù)評(píng)定,視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogous score or scale,VAS）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量,預(yù)防更重要！,無(wú)論臥位還是坐位，肩關(guān)節(jié)位置保持非常重要。 早期康復(fù)防止關(guān)節(jié)攣縮。 避免一些造成軟組織損傷的護(hù)理或訓(xùn)練。（滑輪進(jìn)行雙上肢的交替運(yùn)動(dòng)被認(rèn)定為肩痛的因素）,治療方法,藥物治療 物理治療 溫?zé)岑煼?運(yùn)動(dòng)療法（對(duì)疼痛肩的活動(dòng)應(yīng)在一個(gè)逐漸增加的不痛的范圍內(nèi)進(jìn)行）,肩關(guān)節(jié)半脫位,腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率為 17%81%，多數(shù)在起病 3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生。 肩關(guān)節(jié)半脫位本身并不痛，但極易受損傷。,右側(cè)偏癱,病因及發(fā)病機(jī)制,解剖結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定性 肩關(guān)節(jié)固定機(jī)構(gòu)作用的喪失 患肢自身重力的牽拉作用 不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理,臨床表現(xiàn),檢查方法,1.體格檢查患者取坐位，觀察肩峰下有無(wú)凹陷。檢查者用手指輕按凹陷部位，以1、1.5 、 2 、2.5 、 3橫指為單位度量并記錄。2.X線檢查,診斷標(biāo)準(zhǔn),預(yù)防更重要！,保持正確的姿勢(shì)（臥位時(shí)、坐位時(shí)、轉(zhuǎn)移過(guò)程中） 在預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的方法中，不提倡使用三角巾吊帶。避免不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理肩和上肢正確的被動(dòng)活動(dòng),治療,運(yùn)動(dòng)療法1.通過(guò)修正肩胛骨和肱盂窩的位置糾正，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的固鎖機(jī)制。2.刺激肩關(guān)節(jié)周?chē)€(wěn)定肌群的活動(dòng)及張力。3.在不損傷肩關(guān)節(jié)及周?chē)M織的條件下，被動(dòng)地做無(wú)痛性全關(guān)節(jié)范圍活動(dòng)。,關(guān)節(jié)攣縮,各種原因?qū)е碌闹鲃?dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不充分稱(chēng)為痙攣。 腦卒中患者由于運(yùn)動(dòng)功能損害的持續(xù)存在，常常導(dǎo)致關(guān)節(jié)發(fā)生攣縮而使關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小。肩關(guān)節(jié)外旋、前臂旋后、腕和指的伸展、踝背屈、髖內(nèi)旋的受損尤其常見(jiàn)。,病因及發(fā)病機(jī)制,運(yùn)動(dòng)障礙 痙攣 神經(jīng)、肌肉營(yíng)養(yǎng)不良 疼痛 異位骨化,治療,運(yùn)動(dòng)療法熱療支具及矯形器手術(shù)治療,骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化、骨的脆性增加、易于骨折的一種全身性骨骼疾病。 腦卒中偏癱后長(zhǎng)期臥床，負(fù)重減少會(huì)造成繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。骨折通常發(fā)生在偏癱側(cè)，這主要是因?yàn)榛颊吒紫蚱c側(cè)跌倒且偏癱側(cè)骨質(zhì)疏松更為嚴(yán)重的緣故。,推薦意見(jiàn)（2011版指南）,腦卒中患者定期進(jìn)行骨密度測(cè)定，對(duì)骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療有很大幫助，早期床邊康復(fù)訓(xùn)練4周以上的骨質(zhì)疏松患者在進(jìn)行負(fù)重練習(xí)前，應(yīng)再次評(píng)價(jià)骨密度(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。建議腦卒中后減少臥床時(shí)間，早期進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，預(yù)防和治療腦卒中后骨質(zhì)疏松(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。建議采取環(huán)境調(diào)整或環(huán)境改造的方式，預(yù)防跌倒以及由此造成的骨折(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。可考慮應(yīng)用減少骨質(zhì)流失的藥物改善骨質(zhì)疏松，對(duì)維生素D水平降低的患者進(jìn)行藥物補(bǔ)充(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,深靜脈血栓形成,深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis)是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。 深靜脈血栓和與之相關(guān)的并發(fā)癥肺栓塞，是腦卒中后數(shù)周內(nèi)非常嚴(yán)重的危險(xiǎn)狀況。,治 療,一、非手術(shù)療法1.臥床休息，抬高患肢，起床活動(dòng)應(yīng)穿彈力襪。2.溶栓療法。病程不超過(guò)72小時(shí)。3.抗凝治療。目的在于防止血栓擴(kuò)展。4.降纖治療5.抗血小板聚集治療二、手術(shù)治療,推薦意見(jiàn)（2011版指南）,所有腦卒中的患者均應(yīng)評(píng)價(jià)深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。早期運(yùn)動(dòng)是預(yù)防深靜脈血栓的有效方法(級(jí)推薦)。對(duì)有高度深靜脈血栓或肺栓塞危險(xiǎn)的特定患者，可權(quán)衡利弊后使用預(yù)防劑量的肝素或低分子肝素。 (級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))?？煽紤]應(yīng)用分級(jí)彈力襪及間歇?dú)鈩?dòng)壓力裝置作為輔助治療措施(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。對(duì)有肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)有抗凝禁忌的患者可考慮安置臨時(shí)或永久性下腔靜脈濾器(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。推薦使用抗血小板藥物以預(yù)防缺血性腦卒中患者深靜脈血栓或肺栓塞的發(fā)生(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。,尿便障礙,推薦意見(jiàn)（2011版指南）,急性腦