機(jī)械通氣forresidents

機(jī)械通氣的臨床與發(fā)展,北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 高占成,內(nèi)容,一、概述：定義、目的、相對(duì)禁忌癥、發(fā)展趨勢(shì)二、現(xiàn)階段不同通氣模式的特點(diǎn)和應(yīng)用三、問(wèn)題、判定和處理四、撤機(jī),1. 定義,在臨床上利用機(jī)械輔助通氣的方式，達(dá)到維持、改善和糾正患者由于諸多原因所致的急/慢性重癥呼吸衰竭的一種治療措施。,一、 概述,UIP,Viral pneumonia,Alveolar microlithiasis,H. influenza brochopneumonia,Centrilobular emphysema,呼吸衰竭/機(jī)械通氣,PaO2，PaCO2,呼吸驅(qū)動(dòng)降低，呼吸肌疲勞（肺纖維化、氣道阻塞或炎癥等）,一、 概述,3. 呼吸機(jī)治療的目的,維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿(mǎn)足機(jī)體的需要改善肺氣體交換功能，維持有效的氣體交換，糾正低氧血癥，減輕急性呼吸性酸中毒減少呼吸肌作功，恢復(fù)呼吸肌疲勞，降低呼吸氧耗，減輕呼吸窘迫改變壓力容積關(guān)系：防止或逆轉(zhuǎn)肺不張，改善肺的順應(yīng)性，防止肺的進(jìn)一步損傷肺內(nèi)霧化吸入治療促進(jìn)肺或氣道的愈合預(yù)防性機(jī)械通氣用于ALI、ARDS、休克等情況下的呼吸衰竭的預(yù)防性治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生。,一、 概述,4. 呼吸機(jī)治療的相對(duì)禁忌癥,大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭張力性氣胸心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。,一、 概述,5. 現(xiàn)代機(jī)械通氣技術(shù)及策略的發(fā)展和變化,通氣模式的發(fā)展：,一、 概述,自動(dòng)轉(zhuǎn)換模式,壓力釋放通氣模式,壓力調(diào)節(jié)容積控制模式,成比率通氣模式,肺保護(hù)性策略無(wú)創(chuàng)通氣和負(fù)壓通氣再受重視：,“無(wú)創(chuàng)通氣”系指不經(jīng)插管或切開(kāi)以建立人工氣道進(jìn)行通氣方法的總稱(chēng)。它包括經(jīng)面/鼻罩進(jìn)行的無(wú)創(chuàng)正壓通氣、負(fù)壓通氣等技術(shù)。無(wú)創(chuàng)通氣具有病人舒適、無(wú)痛苦，可保留語(yǔ)言、吞咽及咳嗽等功能，可避免插管或切開(kāi)氣道所致的多種并發(fā)癥，而具有極大的吸引力。目前由于面罩質(zhì)量的改善、漏氣補(bǔ)償技術(shù)使用、通氣模式改進(jìn)、觸發(fā)靈敏度提高，以及觸發(fā)后送氣滯后時(shí)間縮短等技術(shù)的改進(jìn)，無(wú)創(chuàng)正壓通氣已經(jīng)得到普遍使用。如BiPAP及Auto-CPAP呼吸機(jī)已廣泛使用在睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，并用于輕癥呼吸衰竭或脫機(jī)后的序貫治療。,負(fù)壓通氣機(jī)如胸甲式及胸腹雨披式等呼吸機(jī)的研究也都取得了一定進(jìn)展，并在一定范圍內(nèi)試用于臨床，在神經(jīng)肌肉疾患所致的呼吸衰竭的治療及協(xié)助脫機(jī)等方面取得良好效果。 盡管負(fù)壓通氣目前在技術(shù)上仍不夠成熟，還存在許多問(wèn)題，如通氣效果不如常規(guī)正壓呼吸機(jī)、氣體交換糾正不理想、以及氣道分泌物清除困難等等。但因無(wú)創(chuàng)-負(fù)壓通氣更符合自然及生理狀況，因此它代表了呼吸機(jī)的發(fā)展趨勢(shì)和方向。隨著技術(shù)不斷改善，它的發(fā)展將極具前途。,1. 控制通氣（controlled ventilation, CV）,CV是指呼吸機(jī)完全替代患者的自主呼吸，其呼吸頻率、潮氣量、吸呼比及吸氣流速均按予設(shè)值進(jìn)行。特點(diǎn)：用于嚴(yán)重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止患者。它可最大限度降低呼吸功，而有利于呼吸肌疲勞恢復(fù)。缺點(diǎn)：如參數(shù)設(shè)置不當(dāng)時(shí)，常發(fā)生通氣過(guò)度或通氣不足，當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)及增強(qiáng)時(shí)常發(fā)生人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象。應(yīng)用CV時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易致呼吸肌萎縮而產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴(lài)，故只要情況許可，應(yīng)盡量采用部分通氣支持，而不用完全通氣支持，即CV模式。,二、通氣模式的特點(diǎn)和應(yīng)用,2. 同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）,SIMV是呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)指令對(duì)患者提供正壓通氣，兩次指令間讓患者自由呼吸，指令通氣與患者呼吸同步。特點(diǎn)：可以按病情需要提供從0100%之間的支持，因此它屬于部分通氣支持。它保留自主呼吸功能，并可逐漸減低支持水平，因而有利撤機(jī)，SIMV既可作為長(zhǎng)期通氣支持方式，也可在準(zhǔn)備撤機(jī)時(shí)使用，因此是最常用模式。應(yīng)用SIMV時(shí)應(yīng)設(shè)置合適的指令頻率、潮氣量、吸氣時(shí)間或流速以及觸發(fā)靈敏度。,二、通氣模式的特點(diǎn)和應(yīng)用,3. 壓力支持通氣(pressure support ventilation, PSV),呼吸機(jī)在患者吸氣觸發(fā)后按預(yù)設(shè)壓力提供壓力支持，而流速方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。特點(diǎn)：氣流提供方式與患者自主呼吸力學(xué)相協(xié)調(diào)，同步性能良好。PSV可保持患者自主呼吸，僅提供部分通氣支持，可長(zhǎng)期使用，也可作撤機(jī)前的過(guò)度，是最常用模式。應(yīng)用PSV需調(diào)整好觸發(fā)靈敏度及壓力支持水平。缺點(diǎn)：如患者氣道阻力增加，或肺順應(yīng)性降低而不及時(shí)改變PSV水平，就會(huì)發(fā)生通氣不足。PSV靠觸發(fā)通氣，無(wú)觸發(fā)時(shí)可發(fā)生窒息，故中樞趨動(dòng)不足或不穩(wěn)定者，不應(yīng)使用此模式。,二、通氣模式的特點(diǎn)和應(yīng)用,4. 雙相氣道正壓（Biphasic positive airway pressure, BiPAP）與持續(xù)氣道正壓（Continuous positive airway pressure, CPAP）,CPAP: 在自主呼吸的整個(gè)呼吸周期內(nèi)，在氣道內(nèi)給一正壓氣流。它優(yōu)點(diǎn)為增加肺泡內(nèi)壓，防止肺泡塌陷、增加功能殘氣、提高氧合，改善肺順應(yīng)性及擴(kuò)張上氣道。BiPAP則是在CPAP的基礎(chǔ)上，在呼/吸時(shí)相提供水平不同的高低兩種壓力，通過(guò)兩種壓力水平間轉(zhuǎn)換，引起呼吸容量變化，達(dá)到輔助通氣目的。BiPAP模式可以通過(guò)定期釋放PEEP的方式-即CPAP與PRV的結(jié)合實(shí)現(xiàn)，也可以是PSV+PEEP方式進(jìn)行。后者在吸/呼相時(shí)，施以水平不同正壓。易操作、用于睡眠呼吸暫停癥、早期ARDS及COPD的康復(fù)等。缺點(diǎn)：吸氣壓不足，對(duì)氣道阻力高及順應(yīng)性差的患者，難以保證通氣量。另外，濕化功能差 故只宜用于輕中度呼衰患者。,二、通氣模式的特點(diǎn)和應(yīng)用,1. 低血壓,低血容量脫水：(1) 液體入量不足，維持補(bǔ)液不夠，液體丟失增加；(2) 消化道應(yīng)急性潰瘍出血靜脈回流受阻：胸腔內(nèi)壓增加（ PEEP, pneumothorax）、肺栓塞心功能不全感染中毒性休克靜脈回流受阻：機(jī)械通氣，尤其是使用PEEP麻醉藥物突然阻斷交感神經(jīng)張力心功能不全和藥物作用,三、問(wèn)題和鑒別,2. 急性呼吸窘迫,人-機(jī)對(duì)抗：焦慮、煩躁、呼吸急促窘迫、輔助呼吸肌呼吸、胸腹運(yùn)動(dòng)不一致、心動(dòng)過(guò)速、低血壓和心律失常。病人神清時(shí)可述氣短或胸痛。查找原因：與機(jī)械通氣相關(guān)的因素：（1）脫機(jī)；（2）系統(tǒng)漏氣；（3）通氣回路故障；（4）供氧流量不足；（5）呼吸機(jī)本身支持不足，如潮氣量等與病人相關(guān)的因素（1）人工氣道故障；（2）氣道痙攣、分泌物/潴留；（3）氣胸；（4）肺水腫；（5）肺栓塞；（6）過(guò)度充氣（auto-PEEP）；（7）改變體位；（8）腹脹；（9）藥物因素。處理措施：(1) 排除呼吸機(jī)本身原因；(2) 提高吸氧濃度或適當(dāng)加大潮氣量；(3) 調(diào)整通氣模式；(4) 使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑 (安定520mg靜注；多美康 11.5g/kg.min iv維持；潘農(nóng)48mg靜注；卡肌寧0.3 mg/kg靜注；萬(wàn)可松24mg靜注)。,三、問(wèn)題和鑒別,3. 反復(fù)高壓報(bào)警,氣道阻力增加:氣管插管、分泌物阻塞、氣道痙攣呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降：心源性肺水腫、早期ARDS、auto-PEEP或潮氣過(guò)高及肺炎進(jìn)展由于疼痛，肋間肌運(yùn)動(dòng)相對(duì)不良，從而通過(guò)抑制肺膨脹改變胸廓的機(jī)械運(yùn)動(dòng)肺不張時(shí)可通過(guò)其他肺代償性膨脹降低順應(yīng)性。肺外受壓：壓力傷氣胸、肺泡外氣體、氣管血管鞘破裂，穿透?jìng)?，外科手術(shù)，TBAB，胸穿及置中心靜脈管。,三、問(wèn)題和鑒別,4. 低氧血癥,三、問(wèn)題和鑒別,5. 插管內(nèi)出血,醫(yī)源性：吸痰管反復(fù)刺激機(jī)械損傷，肺A導(dǎo)管引起肺A分離或破裂感染：壞死性肺炎或氣管支氣管炎+吸痰，結(jié)核肺水腫肺栓塞：通常伴有原因不明性氣短、低血壓、低氧或肺動(dòng)脈高壓，血栓常來(lái)源于上下肢的深靜脈或靜脈留置導(dǎo)管處繼發(fā)于氣囊壓迫：如氣囊壓超過(guò)毛細(xì)血管灌注壓2030mmHg，可引起組織缺血或壞死，累及喉部也可引起出血，有時(shí)出現(xiàn)氣管-無(wú)名動(dòng)脈瘺引起大出血肺原發(fā)性疾?。貉苎? 結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等）和Goodpasture綜合癥 ，原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺腫瘤，DIC或獲得性凝血功能障礙。,三、問(wèn)題和鑒別,6. 氧中毒,如PAO2過(guò)高或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，由于氧自由基的毒性作用，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、肺上皮損傷、II型肺上皮細(xì)胞增生、肺間質(zhì)水腫和纖維化等。一般來(lái)講，F(xiàn)IO260%, 24 h時(shí)，增加了氧中毒的危險(xiǎn)性；FIO2接近100%，6hr時(shí)，可引起吸收性肺水腫，V/Q比例失常和分流惡化。機(jī)制酶失活，尤其是含有巰基的酶對(duì)活性氧最為敏感，導(dǎo)致糖、蛋白質(zhì)代謝障礙，另外它還可抑制超氧化物歧化酶（SOD）、使活性氧清除系統(tǒng)障礙損傷DNA，使其立體構(gòu)象發(fā)生改變，并抑制其修復(fù)過(guò)程生物膜脂質(zhì)過(guò)氧化，使細(xì)胞膜構(gòu)造改變受損，引起細(xì)胞膜的功能障礙。治療上常使用自由基清除劑Vit C、Vit E等和腎上腺皮質(zhì)激素等，目前尚無(wú)特殊治療措施。,三、問(wèn)題和鑒別,7. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）,VAP是呼吸機(jī)最常見(jiàn)及最重要的并發(fā)癥。上機(jī)48小時(shí)后新增加的肺部浸潤(rùn)影是VAP診斷的重要依據(jù)，VAP感染的原因：（1）呼吸道和全身防御機(jī)制受損；（2）污染器械及不嚴(yán)格的無(wú)菌操作；（3）胃內(nèi)容物的反流及口腔分泌物的吸入；（4）生物被膜形成。預(yù)防措施：（1）盡早撤機(jī)，縮短上機(jī)時(shí)間，以“肺部感染控制窗”為切換點(diǎn)，實(shí)施有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療;（2）加強(qiáng)消毒隔離;（3）氣道分泌物的及時(shí)清除及防止吸入；（4）避免預(yù)防性使用強(qiáng)制酸劑，胃液pH升高4時(shí)，胃內(nèi)GNB達(dá)107109/ml，VAP發(fā)生率。（4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。（5）合理使用必要的抗菌素。,三、問(wèn)題和鑒別,8. 呼吸機(jī)所致肺損傷（ventilator-associated lung injury, VALI）,肺氣壓傷,三、問(wèn)題和鑒別,(5) (3)(1) (2) (4) (6),肺容積傷肺萎陷傷肺生物傷,9 肺保護(hù)性通氣策略(1),大潮氣量通氣小潮氣量（58ml/kg），降低肺泡分壓，維持平臺(tái)壓3035cmH2O，嚴(yán)格限制跨肺壓。但這一選擇有可能導(dǎo)致PaCO2和pH，而只要PaCO2不是快速升高，導(dǎo)致pH急劇下降，實(shí)踐證明患者不僅可以耐受此種酸血癥，而且明顯低于大潮氣通氣所致的上述急性肺損傷。此即所謂的“容許性高碳酸血癥（PHC）”策略。標(biāo)準(zhǔn): 一般認(rèn)為pH不應(yīng)低于7.20，PaCO2應(yīng)在80mmHg以?xún)?nèi),三、問(wèn)題和鑒別,9 肺保護(hù)性通氣策略(2),加用適當(dāng)?shù)腜EEP恢復(fù)肺泡床，保持肺泡的持續(xù)開(kāi)放和相當(dāng)?shù)墓δ軞垰猓瑴p少肺萎陷維持肺泡“開(kāi)放”最小的壓力波動(dòng)，避免肺泡由于反復(fù)的開(kāi)放和陷閉引起周期剪切力所致的肺損傷。,三、問(wèn)題和鑒別,9 肺保護(hù)性通氣策略(3),肺開(kāi)放策略,三、問(wèn)題和鑒別,壓力控制模式吸氣峰壓4060 cmH2O呼吸頻率1030 bpm吸/呼比12:1PEEP1020 cmH2O,“打開(kāi)肺”,25 min,調(diào)節(jié)最佳吸氣峰壓（UIP）,保護(hù)性肺策略,9 肺保護(hù)性通氣策略(4),如何選擇合適PEEP和潮氣量？1. 曲線(xiàn)描記法,三、問(wèn)題和鑒別,9 肺保護(hù)性通氣策略(5),2. 根據(jù)動(dòng)脈血?dú)釶aO2和吸氧濃度（FiO2）經(jīng)驗(yàn)式選擇PEEP,三、問(wèn)題和鑒別,經(jīng)驗(yàn)公式：PEEP 20 FIO2 2,1撤機(jī)前所需滿(mǎn)足的條件（1）,一般條件引起呼衰大病因緩解或好轉(zhuǎn)停止應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物停止應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑神志正常無(wú)敗血癥或明顯發(fā)熱心血管循環(huán)正常呼吸泵功能穩(wěn)定,四、撤機(jī),1撤機(jī)前所需滿(mǎn)足的條件