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術(shù)中知曉 麻醉深度監(jiān)測(cè),術(shù)中知曉,術(shù)中知曉是指全麻手術(shù)期間,病人對(duì)周圍環(huán)境或聲音存在著一定程度的感知與記憶。屬于全麻并發(fā)癥?醫(yī)療事故?,歷史回顧,1846年William morton成功地為Gilbert Abbott進(jìn)行了乙醚麻醉,Abbott事后回憶說(shuō),他知道手術(shù)的經(jīng)過(guò)而不感疼痛。1942年Johnson開始在乙醚麻醉三期二級(jí)時(shí)加用小量箭毒,同時(shí)用輔助呼吸。1945年Lancet 雜志討論了肌松藥帶來(lái)的新問(wèn)題。以后文獻(xiàn)中就陸續(xù)出現(xiàn)了病人術(shù)中知曉(awareness)的報(bào)道。麻醉的危險(xiǎn)性在此以前的100年間在于過(guò)深,而以后就變?yōu)檫^(guò)淺,易發(fā)生術(shù)中知曉,而給病人帶來(lái)痛苦。,術(shù)中知曉的可怕感覺,醫(yī)護(hù)議論,無(wú)法呼吸,疼痛難忍,靈魂脫竅,鉆擊腦部,全麻術(shù)中知曉發(fā)生率約為0.13%0.24%在心臟手術(shù)病例中發(fā)生率為1.14% 1.15%,嚴(yán)重創(chuàng)傷病例則可高達(dá)11% 43%在美國(guó),每年有2100萬(wàn)人做全身麻醉手術(shù),這意味著有21萬(wàn)到42萬(wàn)的病人會(huì)出現(xiàn)全麻中的術(shù)中知曉,術(shù)中知曉,中國(guó)的發(fā)生率 北京朝陽(yáng)醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院等5家大型醫(yī)院聯(lián)合調(diào)查: 0.4%?,?,可控性和安全性日益增強(qiáng)臨床全麻的臨床應(yīng)用日漸廣泛。由于肌松劑、鎮(zhèn)痛藥及麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用,大大減少了深麻醉的需要。全麻趨于偏淺。 術(shù)中知曉便成為人們近期極為關(guān)注的難題。,全身麻醉的發(fā)展,術(shù)中知曉的分類,外顯記憶 (explicit memory) 對(duì)術(shù)中事件有清晰的記憶內(nèi)隱記憶 (implicit memory) 對(duì)術(shù)中事件不是十分清晰的記憶,回憶(recall):回憶是對(duì)麻醉中發(fā)生的事情保持記憶,相當(dāng)于外顯記憶。 覺醒狀態(tài)(wakefullness):或稱為聽覺 輸入反應(yīng)。是術(shù)中病人對(duì)言語(yǔ)指令的反應(yīng),但對(duì)刺激沒(méi)有回憶。臨床滿意的麻醉仍可存在某些形式的記憶,大腦仍能接收聽刺激(聽覺輸入),并在一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的水平處理這些聽信息。且可能要用催眠術(shù)才能回憶,相當(dāng)于內(nèi)隱記憶。,有意識(shí)的知覺伴外顯記憶(清醒)有意識(shí)的知覺無(wú)外顯記憶(對(duì)指令有反應(yīng),但無(wú)相應(yīng)的回憶)下意識(shí)的知覺伴內(nèi)隱記憶(對(duì)指令無(wú)反應(yīng),但對(duì)術(shù)中事件存在內(nèi)隱記憶)無(wú)知覺無(wú)內(nèi)隱記憶(無(wú)知曉),術(shù)中記憶的4個(gè)階段,術(shù)中知曉發(fā)生的原因,理論上講,發(fā)生術(shù)中知曉的根本原因就是大腦皮質(zhì)組織內(nèi)麻醉藥物的濃度在維持有效麻醉深度時(shí)的持續(xù)性或階段性不足,未能使高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)在手術(shù)過(guò)程中持續(xù)抑制達(dá)到意識(shí)消失的狀態(tài)。,麻醉藥物:麻醉中吸入強(qiáng)效吸入麻醉藥濃度達(dá)1%時(shí)報(bào)道的術(shù)中知曉病例數(shù)極少。而單純采用靜脈麻醉藥時(shí),術(shù)中知曉發(fā)生率最高可達(dá)13%。麻醉方法:在靜吸復(fù)合全麻中發(fā)生率較低,因?yàn)槲肼樽硭帉?duì)全麻知曉有預(yù)防作用,并隨著濃度增加而加強(qiáng)。 肌松藥:不用肌松藥者則發(fā)生率大約為用肌松藥者的一半 。,全麻復(fù)合局麻或部位麻醉時(shí),意識(shí)抑制不夠。全麻藥物停用過(guò)早 儀器設(shè)備方面的原因 儀器故障或使用不當(dāng)導(dǎo)致麻醉藥輸入不足特殊病人:如年輕、大量吸煙、長(zhǎng)期酗酒、吸毒或服用苯丙胺等中樞興奮藥者均可能增加抑制意識(shí)和疼痛所需麻醉藥的濃度。肥胖病人也易發(fā)生術(shù)中知曉,意識(shí)抑制 疼痛抑制 應(yīng)激抑制 肌肉松弛 吸入麻醉藥 + + + + 巴比妥類+ + + 異丙酚 + + + 苯二氮卓類 + + 依托咪酯+ 氯胺酮 + + 氟哌利多 + + 芬太尼 + + + 肌松藥 +,常用麻醉藥物對(duì)全麻不同成分的影響,無(wú)意識(shí)的淺全麻:對(duì)全麻深度認(rèn)識(shí)與掌握不足有意識(shí)的淺全麻:年老體弱、全身情況較差、危重病人等,為保證血流動(dòng)力學(xué)盡量少受抑制,麻醉藥用量過(guò)少,導(dǎo)致麻醉過(guò)淺有痛覺知曉 : 使用大量的肌松劑,而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛成分不夠。 無(wú)痛覺知曉:使用足量的肌松劑和麻醉性鎮(zhèn)痛藥,而忽略了意識(shí)抑制的作用,術(shù)中知曉的不良后果,全麻術(shù)中知曉可引起手術(shù)病人的精神傷害、心理障礙等不良反應(yīng)。 對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任感以及有關(guān)的逆反心理。術(shù)中知曉病人在經(jīng)受了精神創(chuàng)傷后,可引起神經(jīng)官能癥 創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂綜合征 。,術(shù)中知曉的索賠率為1.9%(ASA數(shù)據(jù)),平均賠償額為$18000,最高賠償額為23萬(wàn)美元英國(guó)數(shù)據(jù)顯示:賠償率為12.2% 術(shù)中知曉索賠主要發(fā)生在60歲以下、ASA為級(jí)、接受擇期手術(shù)的女性。值得注意的是,這部分病例中高血壓和心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率僅為15%和7%,并沒(méi)有出現(xiàn)淺麻醉的常規(guī)征兆。,術(shù)中知曉的法律問(wèn)題,術(shù)中知曉的預(yù)防,建議術(shù)前告之病人術(shù)中有記憶和知曉的可能性,特別是術(shù)中不能避免淺麻醉實(shí)施時(shí)(如心內(nèi)直視手術(shù)、創(chuàng)傷手術(shù)、剖宮產(chǎn)等)。因交感興奮性增加可能增加術(shù)中知曉的可能性,因而術(shù)前解除病人焦慮心理很有必要。不應(yīng)在術(shù)中談?wù)撆c病人相關(guān)的話題。,麻醉前用藥苯二氮卓類(BZ類)產(chǎn)生順行性遺忘作用。藥物作用期間保持清醒狀態(tài)仍有遺忘作用。遺忘與鎮(zhèn)靜的時(shí)間過(guò)程也不同,對(duì)BZ類藥鎮(zhèn)靜作用耐藥的病人仍有遺忘作用避免不必要的淺麻醉,定時(shí)檢查揮發(fā)罐、靜脈輸藥泵的功能(麻醉給藥系統(tǒng)) 合用強(qiáng)效吸入麻醉藥,加強(qiáng)藥理學(xué)理解,麻醉中合理選擇鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥:如異丙酚、芬太尼、吸入麻醉藥等。合理應(yīng)用肌松藥 盡可能少用或不用肌松藥 ,可明顯減少記憶或知曉的發(fā)生率。 加強(qiáng)肌松監(jiān)測(cè),Ghoneim 預(yù)防措施檢查麻醉給藥系統(tǒng)使用有遺忘作用的術(shù)前藥物誘導(dǎo)藥劑量要適當(dāng)盡可能少用或不用肌松藥N2O和阿片類藥麻醉時(shí)至少輔以0.6 MAC的吸入麻醉藥,靜脈泵注或靶控輸注丙泊酚等,單獨(dú)使用吸入麻醉藥時(shí),其濃度至少為0.8 -1.0 MAC必需淺全麻時(shí)加用健忘藥物告之病人術(shù)中有知曉的可能性防止病人聽到手術(shù)室的聲音耳塞:減少聲音刺激有可能減少術(shù)中知曉的發(fā)生,麻醉深度監(jiān)測(cè),臨床體征,心血管系統(tǒng):血壓、脈搏眼征呼吸系統(tǒng)體動(dòng)反應(yīng)皮膚顏色和溫度吞咽活動(dòng),警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分(obsevers assessment of alertness/sedation scale,OAA/S),1 緊張,激動(dòng),不安2 合作,有定向力,安靜3 對(duì)指令有反應(yīng)4 入睡,但對(duì)輕碰或較大的聲音 刺激有較快的反應(yīng)5 入睡,但對(duì)輕碰或較大的聲音 刺激有緩慢的反應(yīng)6 入睡,對(duì)刺激無(wú)反應(yīng),BIS趨勢(shì)圖,來(lái)源于BIS指數(shù)平滑的趨勢(shì)圖提示無(wú)痛覺升高的HR/BP/BIS提示鎮(zhèn)痛不足升高的HR/BP,而BIS穩(wěn)定,提示高血壓,BIS 值的范圍,清醒,輕/中度鎮(zhèn)靜,深度鎮(zhèn)靜,常規(guī)麻醉,深度催眠,腦電圖直線,70,60,40,0,輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài),中度催眠狀態(tài),100,BIS,BIS主要反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)BIS值的大小與鎮(zhèn)靜、意識(shí)、記憶有高度相關(guān),不僅與正常生理睡眠密切相關(guān),還能很好地監(jiān)測(cè)麻醉深度中的鎮(zhèn)靜成分 但對(duì)鎮(zhèn)痛成分監(jiān)測(cè)不敏感 BIS與主要抑制大腦皮質(zhì)的麻醉藥如硫噴妥鈉、丙泊酚、依托咪酯、咪唑安定和揮發(fā)性吸入麻醉藥等的鎮(zhèn)靜或麻醉深度有非常好的相關(guān)性氯胺酮、嗎啡類鎮(zhèn)痛藥及N2O無(wú)相關(guān)性 麻醉

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