酮癥酸中毒的診治

糖尿病酮癥酸中毒的診治,兒一科2016-01-07,一種以慢性高血糖為特征的代謝混亂，是多病因導致胰島素分泌絕對缺乏或相對不足所致的糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類,糖尿病(diabetesmellitus DM),1歲 少見 46歲 小高峰 1014 大高峰 男女性別差異不大,兒童糖尿病的發(fā)病年齡,胰島素 促進細胞內葡萄糖的轉運 促進糖的利用和蛋白質、脂肪合成 抑制肝糖原和脂肪的分解 反調節(jié)激素 胰高血糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質醇、生長激素 在饑餓 狀態(tài)下皆促進能量釋放，升高血糖,調節(jié)血糖的激素,I型糖尿病(胰島素依賴性糖尿病):由于胰島細胞破壞，胰島素分泌絕對不足所致，必須胰島素治療型糖尿病(非胰島素依賴性糖尿病):由于胰島細胞分泌胰島素不足或靶細胞對胰島素不敏感（胰島素抵抗）所致青年成熟期發(fā)病型糖尿病：是一種罕見的遺傳性細胞功能缺陷癥，屬常染色體顯性遺傳繼發(fā)性糖尿?。憾嘤梢恍┻z傳代謝病和內分泌疾病所致,分型和發(fā)病機制,胰島素缺乏絕對或相對,蛋白質分解,氨基酸,氮丟失,脂肪分解,甘油,游離脂肪酸,葡萄糖利用減低糖原分解肝葡萄糖生成,高血糖,糖異生,酮體生成,電解質丟失,脫水,酸中毒,酮血癥,酮尿癥,滲透性利尿,水分丟失,糖尿病相關病理生理,能量不足,饑餓感,多食,渴感,飲水,酮 體 的 生 成,正常人血液中含有酮體，酮體由肝細胞產生。脂肪分解產生的游離脂肪酸，分兩路行進: 一路進入骨骼肌、心肌等組織，被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量；另一路進入肝臟，因為肝臟上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸輔酶A轉硫酶，脂肪酸不能被徹底氧化，只能在肝細胞線粒體上氧化為乙酰乙酸、-羥丁酸和丙酮，三者合稱酮體。乙酰乙酸和-羥丁酸是有機酸，丙酮為中性,酮體的生成,脂肪分解,肌肉細胞（肝外組織）氧化,血FFA,糖異生,+,甘油,肝細胞線粒體,酮體,酸 中 毒,糖尿病酮癥時的酸中毒是由于乙酰乙酸和-羥丁酸的過量產生造成的。這些酸性物質釋放大量H離子進入細胞外液，滴定血漿中碳酸氫根和堿儲備，使得碳酸氫根的濃度降低和堿儲備減少,酮體在血循環(huán)中以陰離子結合形式存在，酮體的堆積造成陰離子間隙（Anion Gap,AG）型酸中毒。陰離子間隙是指血漿中氯離子和碳酸氫根以外的非測定的陰離子： AG=(Na+k+)-( CL-+HCO3- ) AG正常值為12 2 mEq/L。糖尿病酮癥酸中毒時HCO3-被乙酰乙酸和-羥丁酸取代， HCO3-和CL-濃度下降，使得AG增寬，可達17mEq/L 以上。,脫 水,由于高血糖造成的高血漿滲透壓使細胞內的水分進入細胞外液，細胞外液擴大，增加腎臟水分的排出；高血糖超過腎糖閾而導致大量尿糖排出，滲透性利尿排出了大量水分，酮癥酸中毒時滲透性利尿丟失的水約為75150ml/Kg酸中毒刺激呼吸中樞，使呼吸深大；大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸帶出的水分,糖尿病酮癥酸中毒時血容量不足導致腎前性氮質血癥，一般是可逆的。個別病例會發(fā)展成急性腎小管壞死。典型表現(xiàn)為入院時血尿素氮、肌酐、總蛋白、尿酸、紅細胞壓積和血紅蛋白增高，反映出細胞外液體積減少，但隨著水和電解質的補充可迅速降至正常,低 血 鉀,糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病過程中幾乎均有不同程度的血鉀的丟失，其原因主要為大量尿鉀的排出、攝入減少和頻繁的嘔吐。但很少病人在入院時血鉀是低的，一般為正?；蚱?，偶爾可見極高的血鉀。,主要原因為酸中毒時大量H離子從細胞外液進入細胞內，通過H+-K+交換使鉀從細胞內轉移到細胞外，以及病人脫水，血容量不足 在治療以后隨著胰島素和液體的補充，酸中毒糾正，血鉀會迅速下降，因此，治療后尿量恢復即應積極補鉀,糖尿病酮癥酸中毒 (DKA),是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群DKA是糖尿病患兒血循環(huán)中胰島素缺乏/胰島素抵抗，反調節(jié)激素增加，導致代謝紊亂進展，病情不斷加重的結果，是兒童糖尿病最常見的死亡原因之一,糖尿病表現(xiàn)：多飲、多食、多尿、體重下降酸中毒癥狀：呼氣有酮味、口唇櫻桃紅色等,臨床表現(xiàn),以DKA發(fā)病的兒童，當伴有呼吸道感染、消化道癥狀，或表現(xiàn)為急腹癥時，不易首先考慮到該病,對于不明原因酸中毒、昏迷患者應該首先了解有無糖尿病病史，并行血糖、尿糖和電解質檢查，及時確定有無DKA,某些急重癥，特別是爆發(fā)型1型糖尿病患兒以上表現(xiàn)可不典型,DKA通常表現(xiàn),1.脫水2.深大或嘆氣樣呼吸3.惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥4.進行性意識障礙或喪失5.白細胞增多或核左移6.血清淀粉酶非特異性增高7.合并感染時可有發(fā)熱,DKA高危因素,1.糖尿病控制不佳或以前反復出現(xiàn)DKA2.圍青春期女孩3.精神異?；蚧加羞M食紊亂癥4.問題家庭患兒5.遺漏胰島素注射6.無錢就醫(yī)者7.胰島素泵使用不當著,DKA診斷的生化標準,血糖11.1mmol/L，靜脈血PH7.3，或血HC03-15mmol/L，酮血癥和酮尿癥兒童偶爾可見血糖正常范圍的DKA,DKA嚴重程度分度,輕度： PH7.3，或HC03-15mmol/L中度：PH7.2，或HC03-10mmol/L重度： PH7.1，或HC03-5mmol/L,DKA的治療,(ISPAD)方案國際兒童青少年糖尿病學會,DKA的治療,中心內容：補液和小劑量胰島素應用;避免相關的并發(fā)癥，注意識別和處理突發(fā)事件;處理流程:國際兒童青少年糖尿病學會(ISPAD)方案。,DKA的治療 -補液治療,1估計脫水程度:輕度脫水：口干，可按50ml/kg口服補液中度脫水：口干，皮膚彈性差，眼窩凹陷，按57計算補液量重度脫水：常伴休克表現(xiàn) (血清Cre和Hct增高)，補液按710計算,2. 計算補液量：包括累積丟失量和維持量(靜脈和口服)。累積丟失量(m1)=估計脫水百分數(shù)() *體重(kg)*1000(m1)維持量的計算：(1)體重法：維持量(m1)=體重*每kg體重ml數(shù)(50kg, 35ml/kg)。(2)體表面積法：維持量每日12001500ml/m2(年齡越小，每平方米體表面積液體量越多)。,DKA的治療 -補液治療,3補液療法：以下2種補液療法可選擇。48h均衡補液法(國際推薦)：每日液體總量一般不超過維持量的1.52倍。液體復蘇所補入的液體量一般無需從總量中扣除?？傄后w張力約1/2張傳統(tǒng)補液療法：先快后慢、先濃后淡、見尿補鉀,DKA的治療 -補液治療,48h均衡補液法,快速補液：中、重度脫水,最先給予生理鹽水1020ml/kg，于3060min內快速輸注,據(jù)外周循環(huán)情況可重復，但第1小時一般不超過30ml/kg。繼之以0.45的生理鹽水輸入。對于輸含鉀液無禁忌的患兒，盡早將含鉀液加入上述液體中，并逐漸減慢輸液速度，進入序貫補液階段。補液過程中監(jiān)測生命體征，精確記錄出入量，嚴重DKA患兒需要心電監(jiān)測外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進行48h均衡補液而不需要快速補液。須強調，糾正DKA脫水的速度應較其他原因所致者緩慢，因為過快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進程,48h均衡補液法,序貫補液：48h均衡補入累積丟失液及維持液體。補液中根據(jù)監(jiān)測情況調整補充相應的離子、含糖液等。補液舉例：中度脫水患兒,體重20kg,按5脫水計算: 累積丟失量為1000ml，維持量為1400ml/d,48h補液總量共計3800ml。每日補液1900ml, 24h均勻輸入, 每小時補入液體量為80ml。第1小時一般輸入生理鹽水,其后為半張含鉀鹽水,總液體張力為1/22/3張。,小劑量胰島素 -應用時機,補液后1小時開始應用特別是休克的患兒，只有當休克恢復、含鉀鹽水補液開始后，胰島素才應用（避免鉀突然從血漿進入細胞內導致心律紊亂）,小劑量胰島素 -用量,初始量：0.1U/（kg.h），靜脈泵輸入血糖下降速度一般為每小時2-5mmol/l輸液速度：一般不低于0.05U/（kg.h）對于沒有靜脈輸液條件的地區(qū)，可以使用皮下注射速效胰島素或短胰島素:0.1U/（kg.h） 每1-2小時1次,小劑量胰島素 -停用指征,小劑量胰島素靜脈輸注應持續(xù)之酮癥酸中毒糾正（連續(xù)兩次尿酮陰性，PH7.3，血糖下降至12mmol/l以下）,必要時可輸入含糖的1/3-1/2張晶體液，以維持血糖水平為8-12mmol/l只有當臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受是才逐漸減少靜脈輸液，最后過度到皮下胰島素的常規(guī)治療停止靜脈注射胰島素前半小時應皮下注射常規(guī)胰島素0.25U/（kg.次）也可延長靜脈小劑量胰島素的治療，直至進餐時停用靜脈胰島素，改為常規(guī)皮下注射,病 情 評 估,生命體征,意識狀態(tài),出入量,胰島素用量,尿和血及酮體濃度、電解質、滲透壓及血氣,每小時檢查尿糖和酮體，并用微量血糖儀測血糖1次，每2-4小時測靜脈血糖和血酮1次，兩者進行對比，同時2-4小時重復一次血電解質、血氣分析，直至酸中毒糾正,監(jiān)測中調整補液治療 -1.血糖與血鈉/滲透壓的調整,使用胰島素后應注意低血糖的情況，防止血糖的大幅度波動，當血糖下降至12-17mmol/l是，開始更換為2%-5%糖濃度的晶體液輸注，使血糖維持在8-12mmol/l注意血漿滲透壓和鈉離子的變化，預防腦水腫等合并癥的發(fā)生，部分患兒可合并高糖高滲狀態(tài),K丟失明顯,酸中毒時鉀離子向細胞外轉移，隨尿排出,胰島素治療后，K進入細胞而血鉀會迅速下降,患兒進食差和嘔吐，鉀攝入不足,酸中毒時，腎小管代償性泌氫的同時會吸收NaHCO3，Na、K交換增加，從尿中排出大量鉀,應急狀態(tài)下皮質醇分泌增加，促進排鉀,監(jiān)測中調整補液治療 -2.血鉀和血磷的調整,補 鉀,監(jiān)測中調整補液治療 -2.血鉀和血磷的調整,最初補液時如果沒有血鉀數(shù)據(jù)，在輸入含鉀液之前應先用心電監(jiān)護監(jiān)測，若無高鉀的證據(jù)，則盡早使用含鉀液體膀胱有尿后，將氯化鉀與1/2張鹽水混合輸入 ，鉀離子濃度40mmol/l（0.3%），使血鉀維持在正常范圍靜脈補液停止后改為氯化鉀1-3g/d口服 1周,監(jiān)測中調整補液治療 -3.堿性液的使用,目前沒有證據(jù)說明使用碳酸氫鈉有任何明確的益處相反，有證據(jù)表明碳酸氫鈉的使用可加重中樞神經系統(tǒng)酸中毒和組織缺氧，可加重低血鉀癥和改變鈣離子濃度而發(fā)生危險，還可增加血漿滲透壓胰島素治療可以利用酮體生成碳酸氫鹽逆轉酸中毒，糾正低血容量可促進有機酸的排泄只有當動脈血氣4L(.24h)，小年齡，新發(fā)患兒以及DKA狀態(tài)持續(xù)不緩解腦水腫潛在危險因素：前4h補液量過大，重度DKA，碳酸氫鈉治療，就診時血尿素氮高以及補液的第一小時內即使用胰島素,監(jiān)測中調整補液治療 -4.腦水腫,臨床表現(xiàn)均為非特異性，與其他原因的神經系統(tǒng)癥狀和體征無法區(qū)別，因此臨床DKA腦水腫診斷標準主要依靠神經學評估診斷指征：1）對痛覺刺激無反應； 2）去皮質或去大腦僵硬 3）顱神經麻痹（特別是顱神經III IV和VI） 4)中樞性呼吸異常（呻吟樣、嘆息樣呼吸，氣促和潮氏呼吸）,主要指標：1)意識狀態(tài)有改變或意識狀態(tài)不穩(wěn)定 2）與血容量或睡眠狀態(tài)不相稱的持續(xù)心率下降（下降20次/分） 3）大小便失禁,監(jiān)