小兒慢性心功能不全的診治現(xiàn)狀及展望

小兒慢性心功能不全的診治現(xiàn)狀及展望,武漢市兒童醫(yī)院 武漢市婦女兒童醫(yī)療中心 心血管內(nèi)科彭靜,,Company Logo,心衰發(fā)生發(fā)展機(jī)制是心室重塑,初始心肌損傷 負(fù)荷過(guò)重 梗死,炎癥,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活去甲腎上腺素 血管緊張素 醛固酮、內(nèi)皮素,心室重塑 心肌細(xì)胞肥大 細(xì)胞外基質(zhì)變化,疾病進(jìn)展 癥狀,并發(fā)癥 死亡,Pathophysiology of CHF,,Company Logo,治療理念,慢性心衰的治療自20世紀(jì)90年代以來(lái)已有重大的轉(zhuǎn)變：從旨在改善短期血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的修復(fù)性策略，以改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì),延緩或防止心肌重塑的發(fā)展從采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并積極應(yīng)用非藥物的器械治療,,Company Logo,小兒心衰與成人的區(qū)別,小兒并非成人縮影 心臟解剖、病理生理與成人不同病因、臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)也不盡相同,,Company Logo,小兒心衰與成人的區(qū)別,小兒尤其是新生兒肌漿網(wǎng)稀少，其鈣鈉交換及對(duì)鈣離子升高的反應(yīng)不成熟小兒心肌收縮蛋白的重鏈構(gòu)成、收縮力、對(duì)正性肌力藥與負(fù)性肌力藥的反應(yīng)亦與成人不同小嬰兒特別是新生兒心功能儲(chǔ)備量低,心肌順應(yīng)性低小兒自主神經(jīng)處于發(fā)育階段，交感神經(jīng)處優(yōu)勢(shì)地位,,Company Logo,小兒心衰與成人的區(qū)別,先天性心臟病左向右分流患兒因體循環(huán)有效血容量不足，啟動(dòng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增多，因此左心心排量增多，患兒處于“超容循環(huán)”。,,Company Logo,慢性心衰的病因,疾病譜的構(gòu)成 成人：冠心病，高血壓，風(fēng)濕性心瓣膜病,心肌病小兒：先天性心臟病(80%)，心肌病，肺動(dòng)脈高壓,,Company Logo,小兒心衰程度的評(píng)估,紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)方案改良ROSS心衰分級(jí)計(jì)分法,,Company Logo,NYHA心功能分級(jí)方案,I級(jí):體力活動(dòng)不受限制。學(xué)齡期兒童能夠參加體育課，并且能和同齡兒童一樣活動(dòng)。不存在繼發(fā)性生長(zhǎng)障礙。 II級(jí):體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)任何不適，但一般活動(dòng)可引起疲乏、心悸或呼吸困難。學(xué)齡期兒童能夠參加體育課，但活動(dòng)量比同齡兒童小?？赡艽嬖诶^發(fā)性生長(zhǎng)障礙。 III級(jí):體力活動(dòng)明顯受限。少于平時(shí)一般活動(dòng)即可出現(xiàn)癥狀，例如步行15min，就可感到疲乏、心悸或呼吸困難。學(xué)齡期兒童不能參加體育活動(dòng)，存在繼發(fā)性生長(zhǎng)障礙。級(jí):不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有心衰癥狀，并在活動(dòng)后加重。存在繼發(fā)性生長(zhǎng)障礙。,,Company Logo,嬰兒心衰分級(jí)評(píng)分（改良Ross評(píng)分）,,Company Logo,分子標(biāo)志物,N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)評(píng)估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級(jí))、評(píng)價(jià)慢性心衰的治療效果 (a類，B級(jí)),,Company Logo,NT-proBNP,對(duì)于先天性心臟病合并慢性心功能不全患兒，心臟彩超測(cè)量結(jié)果因受心臟結(jié)構(gòu)、心內(nèi)分流、瓣膜反流等因素影響，LVEF與LVFS有時(shí)很難準(zhǔn)確反映心功能水平，而NT-proBNP具有較高的敏感性和特異性，同時(shí)可評(píng)估其預(yù)后。,,Company Logo,NT-proBNP,我院對(duì)62例左向右分流型先心病合并慢性心功能不全患兒的回顧性分析研究顯示： 以血清 NT-proBNP 368pg/ml作為區(qū)分有無(wú)心衰的臨界點(diǎn),診斷心衰的靈敏度為92.6%,特異度為91.7% NT-proBNP、LVEF、LVFS的ROC曲線下面積分別為95.8%、28.6%、49.1%, NT-proBNP對(duì)兒童先心心衰的診斷敏感度顯著高于LVEF、LVFS 。,,Company Logo,NT-proBNP,我院對(duì)21例小兒擴(kuò)張性心肌病合并慢性心功能不全患兒的回顧性分析研究顯示： 病例組心功能、級(jí)患兒血清NT-proBNP水平依次顯著升高( P0.01)；病例組 NT-proBNP與 LVEF、LVFS值呈負(fù)相關(guān) ( r = -0.582、-0.231, P 0.05)。 血清NT-proBNP水平與DCM患兒心力衰竭及嚴(yán)重程度存在明顯的相關(guān)性，在該病早期診斷、危險(xiǎn)分層、病情評(píng)估上具有重要的臨床意義。,,Company Logo,藥物治療,小兒慢性心衰基礎(chǔ)藥物治療主要包括ACEI洋地黃類藥物受體阻滯劑醛固酮拮抗劑,,Company Logo,ACEI,ACEI:有阻斷RAAS及抑制緩激肽分解的作用，從而逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)及減低心臟前后負(fù)荷，改善心肌功能。,,Company Logo,ACEI,適用于慢性心衰患兒（心功能II級(jí)、III級(jí)、級(jí)），除非有禁忌證或不能耐受(I類，A級(jí)) 對(duì)于存在心臟基礎(chǔ)疾病具有心衰高危因素的患兒（心功能I級(jí)）用ACEI預(yù)防心衰(a類，A級(jí)),,Company Logo,洋地黃類,增強(qiáng)心肌收縮力 調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌，抑制交感的過(guò)度激活，增強(qiáng)副交感作用，減輕后負(fù)荷,,Company Logo,洋地黃類,洋地黃類藥物在成人慢性心衰僅適用于已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB)、受體阻滯劑和醛同酮受體拮抗劑，LVEF45，仍持續(xù)有癥狀的患者 在小兒因其疾病譜和病理生理的不同，洋地黃類藥物屬于一線藥物，在慢性心衰中適用于NYHA心功能II級(jí)、III級(jí)、級(jí)患兒（除外洋地黃禁忌癥),,Company Logo,受體阻滯劑,治療小兒慢性心衰的一線藥物(I類，A級(jí)),,Company Logo,受體阻滯劑,急性藥理作用：負(fù)性肌力，負(fù)性傳導(dǎo)生物學(xué)效應(yīng)：延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)阻斷心衰時(shí)交感神經(jīng)的過(guò)度激活,恢復(fù)1受體的正常功能，使之上調(diào)抑制心肌肥厚、細(xì)胞凋亡及氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善心肌細(xì)胞生物學(xué)特性,,Company Logo,受體阻滯劑,不同心力衰竭患者尤其是兒童對(duì)受體阻滯劑的敏感性不同，所以受體阻滯劑的使用必須個(gè)體化，起始劑量宜小，逐漸遞增，其“目標(biāo)劑量”是在臨床實(shí)驗(yàn)中的有效劑量或患兒能夠承受的最大劑量。,,Company Logo,小兒用量,美托洛爾(metoprolol):為選擇性1一受體阻滯劑，初始劑量0.2-0.5mg(kgd)，每周遞增1次，每次增加0.5 mg/(kg d)，最大耐受量2mg/(kgd)，分2次口服，持續(xù)時(shí)間至少6個(gè)月以上，至心臟縮小到接近正常為止;卡維地洛(carvedilol):為非選擇性受體阻滯劑，并有a受體阻滯作用，故兼有擴(kuò)血管作用，可降低肺楔壓。初始劑量0.1mg/(kgd)，分2次口服，每周遞增1次，每次增加0.1mg/(kgd)，最大耐受量0.3一0.8mg/(kgd)，分2次口服，維持時(shí)間同上。,,Company Logo,受體阻滯劑,國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明在小兒CHD及DCM合并慢性心衰的治療中卡維地洛組與美托洛爾組比較，卡維地洛組療效優(yōu)于美托洛爾組，其LVESD、LVEDD、LVEF的改變均有顯著差異(P0.05),證明卡維地洛在改善心室重塑方面較美托洛爾效果更顯著。,,Company Logo,受體阻滯劑,成人：有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAIII級(jí)、NYHA a級(jí)心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用小兒：受體阻滯劑在心功能 III級(jí)時(shí)為首選藥物，心功能級(jí)及急性心衰禁用,,Company Logo,醛固酮拮抗劑,可以進(jìn)一步抑制腎素一血管緊張素系統(tǒng)的作用，阻斷心肌及間質(zhì)重構(gòu)，同時(shí)阻斷醛固酮(ALD)的效應(yīng)。醛固酮拮抗劑適用于心功能III一級(jí) 常用藥物為螺內(nèi)酷(安體舒通),,Company Logo,利尿劑,利尿劑的使用同成人一致，適用于有循環(huán)充血液體潴留證據(jù)的所有心衰患者(I類，c級(jí))。,,Company Logo,利尿劑,對(duì)于肺靜脈異位引流等伴有肺瘀血的先心合并慢性心功能不全應(yīng)首選利尿劑 利尿劑長(zhǎng)期使用會(huì)激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，使血管緊張素II分泌增多，故應(yīng)在存在水鈉潴留時(shí)使用，水腫消退后即停藥，或與ACEI類同時(shí)應(yīng)用,,Company Logo,ARB,目前還不主張將血管緊張素II受體阻斷劑(ARB)作為小兒慢性心衰的首選藥物，僅適用于對(duì)ACEI不耐受或效果不佳者,,Company Logo,重組人類BNP,重組人類BNP（奈西利肽）可明顯降低全身血管阻力及肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP),降低醛固酮、兒茶酚胺、內(nèi)皮素-1水平，升高心排指數(shù)，具有利尿、利鈉，降低心臟前后負(fù)荷的作用。,,Company Logo,重組人類BNP,國(guó)外報(bào)道其在兒童擴(kuò)張性心肌病的治療應(yīng)用中，通過(guò)監(jiān)測(cè)患兒的中心靜脈壓發(fā)現(xiàn)應(yīng)用奈西利肽可顯著改善患兒的血流動(dòng)力學(xué)狀況,,Company Logo,小結(jié),NYHA心功能I級(jí)或改良Ross法無(wú)心衰: ACEINYHA心功能II級(jí)或改良Ross法輕度心衰: ACEI、-受體阻滯劑、地高辛NYHA心功能III級(jí)或改良Ross法中度心衰: ACEI、-受體阻滯劑、地高辛、醛固酮拮抗劑、利尿劑 NYHA心功能級(jí)或改良Ross法重度心衰: ACEI、地高辛、醛固酮拮抗劑、利尿劑,,Company Logo,非藥物治療,膜肺(ECMO)的應(yīng)用指征為心功能不全及因肺部疾病顯著缺氧者。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP):適用于心臟手術(shù)后或心肌炎、心肌病等并發(fā)心衰者藥物不能控制時(shí)，IABP在小嬰兒由于主動(dòng)脈順應(yīng)性好而療效較差。,,Company Logo,目前隨著復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)和小兒心臟移植的開(kāi)展，進(jìn)一步推動(dòng)了體外左心室輔助裝置(LVAD)的應(yīng)用。終末期心功能衰竭的長(zhǎng)期治療復(fù)雜先天性心臟病圍術(shù)期心肌病心臟移植前的過(guò)渡期,,Company Logo,非藥物治療,國(guó)外Michael等對(duì)31例特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病的10年治療經(jīng)驗(yàn)中,置入LVAD后5年的成活率高達(dá)(78.38.1)%。Sharma等回顧了匹滋堡醫(yī)院15年間所有植入搏動(dòng)泵的18例小兒應(yīng)用情況,其中擴(kuò)張型心肌病15例,心肌炎2例,心臟術(shù)后泵衰竭1例。14例經(jīng)輔助后成功進(jìn)行了心臟移植。認(rèn)為現(xiàn)有的LVAD適用于小兒心臟移植過(guò)渡期。,,Company Logo,非藥物治療,隨著嬰幼兒復(fù)雜先天性心臟病外科治療的發(fā)展, LVAD更多地被用于術(shù)后心力衰竭。冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈糾治術(shù)和大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)后出現(xiàn)左心室功能低下,LVAD是恰當(dāng)?shù)倪x擇。單心室患兒行FONTAN術(shù)后可能會(huì)發(fā)展為循環(huán)衰竭,則需要長(zhǎng)期的心室輔助治療。,,Company Logo,非藥物治療,目前適用于小兒的左心室輔助裝置 離心泵 減少血細(xì)胞破壞和降低炎癥反應(yīng) 小兒VAD研究的熱點(diǎn) 搏動(dòng)型泵 可減少血細(xì)胞破壞和降低炎癥 反應(yīng) 軸流泵 體積小、安裝方便、 感染率低及血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低,,Company Logo,非藥物治療,行左心室輔助的入選基本標(biāo)準(zhǔn): (1)心臟術(shù)后嚴(yán)重低心排血量,心功能無(wú)法通過(guò)藥物及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等措施恢復(fù)者; (2)心排出指數(shù)2.0 L/(minm2)及肺毛細(xì)血管嵌頓壓20 mmHg(1mmHg=0.1333 kPa)者; (3)終末期心臟病, LVAD作為等待心臟移植期間的過(guò)渡。,,Company Logo,LVAD,植入式長(zhǎng)期輔助裝置是小兒LVAD研制的方向,中小型氣動(dòng)膜泵,微型離心泵與軸向葉輪泵是近年來(lái)正研制的新裝置。為成人設(shè)計(jì)的完全植入性LVAD用于兒童的關(guān)鍵是設(shè)備的小型化及大小匹配問(wèn)題。這些裝置可避免感染,但目前由于它們體積大,尚無(wú)在小兒中應(yīng)用的報(bào)道。,,Company Logo,展望,隨著小兒使用經(jīng)驗(yàn)的增加，期待更加完善的長(zhǎng)期輔助支持裝置在國(guó)內(nèi)應(yīng)用于慢性心功能不全患兒以提高生存率，改善生活質(zhì)量。,,Company Logo,展望,開(kāi)展藥理基因組研究以探索不同藥物個(gè)體化治療途徑研究細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)，有可能將有關(guān)的信號(hào)傳導(dǎo)途徑作為新的治