重癥SAH患者的ICP監(jiān)測(cè)

重癥顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),張?chǎng)?張慶榮 文立利 呂盛銀南京軍區(qū)總院神經(jīng)外科全軍神經(jīng)外科研究所,Hunt-Hess分級(jí)與顱內(nèi)壓、腦血流的關(guān)系,重癥患者：Hunt-Hess IV、V級(jí),重癥動(dòng)脈瘤患者,早期積極的介入手術(shù)干預(yù),早期緩解顱高壓，恢復(fù)正常腦血流,精確顱內(nèi)壓,顱內(nèi)壓評(píng)價(jià)方法,-Intracranial Pressure Monitoring and Management,病例回顧一,患者朱XX，男，61歲，主訴：突發(fā)頭痛伴嘔吐一日查體：神清，GCS 15分，Hunt-Hess II級(jí),A2動(dòng)脈瘤（破裂）、前交通動(dòng)脈瘤,支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞,術(shù)后第一天,突發(fā)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)。查體：GCS7。瞳孔不等大，左瞳1mm，右瞳2mm，光反射遲鈍。,術(shù)后第三天,晚，突發(fā)深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失。GCS 3分。,術(shù)后第四天,病例回顧二,患者鄭XX，女，56歲；主訴：突發(fā)頭痛伴意識(shí)障礙14小時(shí)查體：神志不清，刺痛睜眼及發(fā)聲，肢體刺痛屈曲，GCS 7分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑左側(cè)約為3mm，右側(cè)約為3mm，光反應(yīng)靈敏。左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力III級(jí)。Hunt-Hess IV級(jí),入急診室時(shí)CT,手術(shù)前Dyna CT,單純動(dòng)脈瘤栓塞術(shù),GCS5分，昏迷，雙瞳孔直徑3.0mm，光反射靈敏。,術(shù)后第一天,深昏迷，雙瞳散大4mm，對(duì)光反射消失，血壓下降,術(shù)后第2天,反思：我們能做什么？,術(shù)后復(fù)查CT環(huán)池間隙及中線結(jié)構(gòu)等均尚可術(shù)后病情加重可能原因？高顱壓？腦腫脹？血管痙攣？下丘腦損傷？開顱手術(shù)（腦室外引流、去骨瓣減壓）要不要積極干預(yù)？干預(yù)的指征？哪種干預(yù)方法？,病例一,女性，37歲主訴：突發(fā)頭痛伴神志不清18小時(shí)查體：昏迷，GCS3分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)雙側(cè)遲鈍。四肢肌力II級(jí)。Hunt-Hess IV級(jí),術(shù)前CT,單純動(dòng)脈瘤栓塞,術(shù)后第一天,動(dòng)脈瘤栓塞確切，無出血及梗塞病人深昏迷，可能嚴(yán)重顱高壓 腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭,顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè),14:00術(shù)中測(cè)得顱內(nèi)壓72mmHg；CSF引流暢。16:41回病房后GCS3分，雙瞳散大5mm，光反射消失。ICP 45mmHg，CSF引流不暢移動(dòng)CT下調(diào)整引流管通暢后，瞳孔縮小左2右2.5。17:25顱內(nèi)壓搏動(dòng)在ICP33mmHg18:00 ICP逐漸升至54mmHg，雙瞳孔大小無變化。決定雙側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)！19:00 手術(shù)開始前ICP58mmHg,ICP 45mmHg，腦疝時(shí)移動(dòng)CT,去骨瓣減壓術(shù)后第1天,術(shù)后天數(shù),術(shù)后第1天,術(shù)后第5天,術(shù)后第3天,術(shù)后第4天,術(shù)后第2天,術(shù)后第3天,術(shù)后第5天,病例二,男性，45歲，既往高血壓病史多年。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤5天余查體：神清，GCS 15分。,術(shù)前2天造影,剛麻醉成功后，血壓突然升高至230mmHg，瞳孔大小2mm。,后交通動(dòng)脈瘤有造影劑外溢。,迅速動(dòng)脈瘤栓塞,雙側(cè)額顳部去骨瓣減壓+硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)+腦室型顱內(nèi)壓探頭植入術(shù),術(shù)后第一日,術(shù)后ICP逐漸升高,術(shù)后第四日,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),Brain Resuscitation,顱內(nèi)壓高低分為： 正常，5-15mmHg； 輕度