柯玉蘭病例討論

神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)疑難病例討論,住院醫(yī)師：吳 科、吳宇岳 主治醫(yī)師：方建皓 主任醫(yī)師：王志藝 討論日期：2016年8月27日,基 本 信 息,神經(jīng)一區(qū) 1床 入院日期：2016-08-21 03:40柯* 女 84歲 P：00273198主訴：被發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，構(gòu)音不清3小時(shí)。,病 例 特 點(diǎn),1 老年女性，急性發(fā)病 ，進(jìn)行性加重。2 現(xiàn)病史：患者緣于前在家小解后被家人發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，上肢不能抬舉無(wú)法站立，構(gòu)音不清，當(dāng)時(shí)無(wú)惡心嘔吐無(wú)大小便失禁，肢體抽搐，被發(fā)現(xiàn)后家屬急呼我院急診科接回，到院查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)腦出血（出血量約20ml）并測(cè)血壓為180/100mm Hg,為進(jìn)一步治療，擬“右側(cè)腦出血”收入我科，到科時(shí)嘔吐胃內(nèi)容物一次，無(wú)大小便失禁。,病 例 特 點(diǎn),3、既往史：平素體健。未做過(guò)身體檢查，否認(rèn)有高血壓 糖尿病 冠心病病史，否認(rèn)有肝炎 肺結(jié)核傳染性病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史。4、入院查體：BP150/90mmHg 神志清，消瘦，懶言少語(yǔ)，查體欠配合，構(gòu)音不清，胸部呈“雞胸”改變，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少量濕性啰音，心腹查體未見(jiàn)明顯異常。專(zhuān)科情況：雙側(cè)眼球向右側(cè)凝視，左側(cè)瞳孔邊緣不整，角膜可見(jiàn)陳舊傷痕，對(duì)光反射消失，直徑約3.0mm，右側(cè)直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，伸舌左偏，咽反射可，左側(cè)上肢肌力約1級(jí)，下肢約2級(jí)，右側(cè)肌力4級(jí)，四肢肌張力不高，左側(cè)巴氏征（+），雙側(cè)指鼻試驗(yàn)欠配合，腦膜刺激征（-）。,病 例 特 點(diǎn),5、輔助檢查：2016年8月21日本院頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量20ml）。8月21復(fù)查頭顱+胸部CT示：1 右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量20ml）。2 慢性支氣管炎并肺氣腫，肺部感染，主動(dòng)脈硬化。2016-08-21血象：白細(xì)胞數(shù)目10.54，血紅蛋白濃度119，余未見(jiàn)明顯異常。血生化提示：葡萄糖6.40，載脂蛋白A11.90，D-2聚體9824，BNP842，余未見(jiàn)明顯異常。,頭 顱 CT(8-21),入 院 診 斷,1 重癥右側(cè)腦出血（基底節(jié)19ml） 2 高血壓病3級(jí)（極高危組）,復(fù) 查 頭胸 部 CT(8-21),復(fù) 查 頭胸 部 CT(8-21),治療過(guò)程,術(shù)前頭顱CT,患者入院后予止血控制血壓降低腦內(nèi)壓護(hù)腦護(hù)胃等對(duì)癥支持治療。因病情需要及患者達(dá)到手術(shù)指征并征得患者家屬同意于8月22日 15；10送入手術(shù)室行右側(cè)血腫穿刺引流術(shù)。17；00安返病房。,術(shù)后頭顱 CT復(fù)查（8-25）,頭 顱 CT 報(bào) 告,8月25號(hào),8月21號(hào),復(fù)查血液結(jié)果（8-23）,血象示：白細(xì)胞數(shù)目12.12 中性粒細(xì)胞百分比80.8% 淋巴細(xì)胞百分比11.0%。血生化示：CRP55.09U/L,病 情 變 化,患者于8-24 23:30出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫為38.5，后予布洛芬口服退熱，體溫逐漸降下來(lái)，到8-25早上8:00體溫為38.2，但一直有發(fā)熱，為中高度熱。記24小時(shí)入量為2405ml，出量為2728ml，其中血腫引流量為28ml。患者開(kāi)始精神差進(jìn)食少并出現(xiàn)精神欠佳及嗜睡情況，查體：嗜睡，呼之睜眼，無(wú)對(duì)答，雙肺可聞及少量濕啰音，左上肢肌力0級(jí)，下肢2級(jí)，右側(cè)肌力4級(jí)，雙下肢無(wú)水腫?；颊哂邪l(fā)熱及肺部聞及少量濕啰音，胸部CT結(jié)果顯示肺部炎癥，改用哌拉西林舒巴坦3.0靜脈滴注q8h使用并當(dāng)天復(fù)查胸部CT及相關(guān)血液檢查。,體 溫 單 記 錄 表,復(fù)查胸部CT（8-25）,血液檢查復(fù)查（8-25）,血象,血生化,腎 內(nèi) 科 會(huì) 診 意 見(jiàn),患者復(fù)查生化后出現(xiàn)高鉀高鈉高氯及腎功能不全情況，即予降鉀補(bǔ)液降鈉氯補(bǔ)鈣補(bǔ)堿等治療，并于當(dāng)天請(qǐng)腎臟內(nèi)科會(huì)診協(xié)助治療。腎內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)：結(jié)合患者生化示高鉀高氯高鈉，腎功能不全情況，考慮急性腎衰竭，心率90次/分，導(dǎo)尿引流大量尿液，建議停用腎損害藥物，應(yīng)用降鉀藥物，充分補(bǔ)液，注意心功能情況，復(fù)查腎功電解質(zhì)，若血鉀仍較高，必要時(shí)可行CRRT治療,血液檢查復(fù)查（8-2