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文檔簡介

多發(fā)性肋骨骨折,護理查房記錄,1.病史介紹2.護理體檢3.輔助檢查、實驗室檢查4.社會心理史及既往史5.治療、護理經(jīng)過6.護理風(fēng)險評估7.護理問題及護理措施8.擬提問題9.相關(guān)知識,2017/11/3,1.病史介紹(1),現(xiàn)病史:患者,譚文忠,男性,63歲,因外傷后致胸痛1 月余,于7月30日門診以“多發(fā)肋骨骨折”收住院詳細經(jīng)過:患者1月前不慎從2樓(高約3米)處跌下,左側(cè) 胸部撞傷,傷后胸痛難忍,呼吸困難,伴有下肢 自主活動障礙,并出現(xiàn)咳嗽、咳痰。治療史:當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療,具體治療不祥。 5日后診治就診于西京醫(yī)院,診斷骨盆骨折,給與 骨盆外固定術(shù)?,F(xiàn)主要問題:術(shù)后1周患者自感胸悶氣短,復(fù)查胸片示:左 側(cè)多發(fā)肋骨骨折,患者為明確診治來我院,,2017/11/3,病史介紹(2)7-30 18:10,入院診斷:(1)閉合性胸部損傷 (4)肺不張(左下) (2)多發(fā)多段肋骨骨折 (5)骨盆骨折術(shù)后 (3)左側(cè)血胸 治療經(jīng)過:患者胸悶、氣短,給予面罩吸氧4L/分。 胸部CT示:雙側(cè)胸膜腔積液,給予胸部閉式引流 術(shù),引流出淡紅色胸腔積液約800ml,緩解左肺 壓迫性不張 胸部CT提示:雙肺炎癥,留取痰培養(yǎng),胸水培養(yǎng) 給予頭孢甲肟2g,2/日靜滴預(yù)防感染,給予補液 加強營養(yǎng),囑患者咳嗽、咳痰。,,,2017/11/3,病史介紹(3),左側(cè)胸腔閉式引流管通暢,引出淡血性液體450ml,胸悶 、氣短較昨日有所好轉(zhuǎn),繼續(xù)給予“頭孢甲肟2g 2/日,靜滴。 預(yù)防感染,給予補液加強應(yīng)營養(yǎng),矚患者適度床上活動,預(yù)防肺栓塞,翻身預(yù)防褥瘡。囑患者咳嗽、咳痰。,7-31 10:15,2017/11/3,病史介紹(4),復(fù)查胸部CT:左肺較前有所復(fù)張,左側(cè)胸腔積液較前減少肝炎系列回報:乙型肝炎病毒DNA 4.720E02肝腎功回報:總膽紅素24.2umol/L, 直接膽紅素10.0umol/L,間接膽紅素14.2umol/L 給予保肝治療,請感染科會診。患者食納稍差,繼續(xù)補液加強營養(yǎng),囑患者適度床上活動 四肢,預(yù)防下肢深靜脈血栓形成,囑患者家屬每日給予翻身 預(yù)防褥瘡。囑患者咳嗽咳痰。,8-3 9:25,2017/11/3,病史介紹(5),感染科醫(yī)師會診,考慮:1.胸骨外傷; 2.慢性乙型肝炎病毒攜帶者建議:繼續(xù)我科治療,每4-6周感染科門診復(fù)查。,8-4 11:00,2017/11/3,病史介紹(6),8-5 19:45患者發(fā)熱,最高體溫38.2,給予物理降溫,降至37.2 8-6 07:45 體溫為37左側(cè)胸引管引流通暢,引出淡紅色胸液約30ml.胸水培養(yǎng)回報:銅綠假單胞菌和鮑曼、溶血不動桿菌,均對哌拉西林他唑巴坦敏感。給予哌拉西林他唑巴坦2.5g,2/日抗感染。每日嚴密監(jiān)測患者體溫,繼續(xù)補液加強營養(yǎng),囑患者適度床上活動四肢,預(yù)防下肢深靜脈血栓。,2017/11/3,2、護理體檢,生命體征:T:36.8,H20次/分,P96次/分,BP 120/75mmHg體格檢查:胸廓不對稱,左胸壁稍塌陷. 左呼吸動度減弱,左語顫減弱;左胸部可觸及皮 下氣腫. 左胸部觸痛明顯,左側(cè)胸壁青紫腫脹; 左肺叩診呈濁音;左肺呼吸音減低,未聞及干濕 羅音; 腹軟,全腹無壓痛、反跳痛肝脾肋下均未觸及。雙側(cè)髂前上棘各見骨盆外固定架2支,各關(guān)節(jié)連接牢固,其他關(guān)節(jié)活動自如,雙下肢無水腫。,2017/11/3,3、輔助檢查及實驗室檢查,胸片示:左側(cè)多發(fā)肋骨骨折胸部CT:雙側(cè)胸膜腔積液,左肺壓迫性部分不張,右肺下 葉及左肺下葉高度密影,考慮炎癥,右側(cè)第2肋 骨,左側(cè)2-12肋骨及左側(cè)肩胛骨骨折。生化示:凝血系列D-D 1.805ug/ml,FDP 9.47 肝炎系列:HBsAg1055.00COI Anti-HBe0.01COI Anti-HBc 0.00COI 乙型肝炎病毒DNA 4.720E02,2017/11/3,4、社會心理史及既往史,患者,男性,63歲,農(nóng)民。陜西省石泉縣人。性格隨和,家庭和睦。否認“冠心病、糖尿病、高血壓”等慢性疾病史,否認出血性疾病史,否認藥物過敏史、食物過敏史,否認輸血及中毒史,否認成癮藥物服用史,預(yù)防接種按當(dāng)?shù)匾?guī)定進行,2017/11/3,5、治療及護理經(jīng)過,治療:經(jīng)完善各項檢查,采取胸腔閉式引流術(shù),醫(yī)囑予吸 氧、負壓吸引;給予頭孢甲肟、小牛血清去蛋白注 射液等藥物治療. 護理:1、吸氧,嚴密病情觀察。 2、引流管的護理,負壓吸引。 3、疼痛護理 4、做好各種基礎(chǔ)護理,預(yù)防壓瘡。 5、飲食護理 6、正確執(zhí)行醫(yī)囑 7、心理護理 8、健康宣教、預(yù)防下肢靜脈血栓及感染。,2017/11/3,6、護理風(fēng)險評估:,1、自理能力5分(010) 患者因骨盆固定限制活動持續(xù)臥床,生活部分自理。2、墜床跌倒風(fēng)險3分(007) 囑家屬24小時陪護,床頭安全警示,使用床欄,班班交接。3、壓瘡風(fēng)險評估13分(023),中度危險 使用適宜敷料,協(xié)助患者床上活動、翻身,及時更換被服。4、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險6分(022) 患者溝通能力差,外出檢查夾閉胸引管并妥善固定。5、疼痛評估盆骨固定處、左上肢、胸部,2017/11/3,7、護理問題,焦慮、恐懼 與擔(dān)心預(yù)后、不了解特殊治療和檢查有關(guān),疼痛 與骨折、胸部損傷有關(guān),氣體交換受損 與胸部疼痛,咳嗽無力,不能自行咳痰有關(guān),2017/11/3,7、護理問題,知識缺乏,體溫過高 與細菌引起肺部感染有關(guān),生活自理缺陷,潛在并發(fā)癥壓瘡:與長期臥床、制動有關(guān)。,2017/11/3,P1:護理措施:氣體交換受損,I1、氧氣吸入4L/分,定時監(jiān)測血氣。I2、病室定時開窗通風(fēng)、消毒2次/日, 保持室內(nèi)適宜溫度和濕度,使病人呼吸通暢。I3、協(xié)助病人有效咳嗽、排痰,每班協(xié)助病人翻身、叩背、促使?jié)馓蹬懦?。I4、給予霧化吸入4次/日I5、使用哌拉西林抗感染, 2次/日(12h一次)。I6、密切觀察,2017/11/3,P1:護理措施:氣體交換受損,評價:病人咳嗽、排痰能力有所提高。,2017/11/3,P2:護理措施:焦慮、恐懼,I1、提供臨床所見成功案例,建立患者恢復(fù)的信心。I2、保持病房環(huán)境整潔,安靜,床鋪整潔,空氣新鮮,增加患者舒適感。I3、同情病人感受,耐心向病人解釋,盡可能消除相關(guān)因素。I4、對病人的合作與進步給予肯定和鼓勵。,2017/11/3,P2:護理措施:焦慮、恐懼,評價:患者焦慮、恐懼心理有所減輕,樹立戰(zhàn)勝疾病信心。,2017/11/3,P3:護理措施:疼痛,I1、指導(dǎo)患者深呼吸及肌肉放松來緩解疼痛。I2、矚病人咳嗽、咳痰時用手按壓胸部,減少胸部壓力,減輕疼痛。I3、觀察記錄病人疼痛性質(zhì)、部位、程度、起始和持續(xù)時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀和誘發(fā)因素。I4、必要時,遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛治療。,2017/11/3,P3:護理措施:疼痛,評價: 患者疼痛減輕,睡眠良好,2017/11/3,P4:護理措施:體溫過高,I1、 密切監(jiān)測T: 4次/日,若有異常及時通知醫(yī)生。I2、 嚴格無菌操作:及時更換引流瓶,保持胸腔閉式引流通暢,保持胸壁傷口敷料清潔干燥。I3、 協(xié)助病人咳嗽咳痰I4、 遵醫(yī)囑合理使用降溫藥物和抗菌藥。I5、做好基礎(chǔ)護理,增加患者舒適度。,2017/11/3,P4:護理措施:體溫過高,評價: 患者舒適度增加,2017/11/3,P5:護理措施:生活自理缺陷,I1、必要時協(xié)助生活護理,保持清潔舒適。開窗通風(fēng),整理床單位。協(xié)助患者進食進水。手部清潔,剪指甲。足部清潔擦浴定時翻身及有效咳嗽,協(xié)助床上移動。I2、了解病人的生活習(xí)慣,盡可能滿足日常生活所需,2017/11/3,P5:護理措施:生活自理缺陷,評價:患者生活已部分自理,2017/11/3,P6:護理措施:知識缺乏,I1、 介紹需要患者及家屬配合的事項。 I2、 指導(dǎo)床上大小便及軸式翻身的方法。 I3、 做好各項術(shù)前準備及檢查的目的宣教 I4、 告知可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施。 I5、 告知治療方法。,2017/11/3,P6:護理措施:知識缺乏,評價: 患者對疾病相關(guān)知識了解,能配合治療,2017/11/3,P7:護理措施:潛在并發(fā)癥,潛在并發(fā)癥:壓瘡I1、勤翻身:每兩小時翻身一次,骶尾部貼透明輔料I2、勤整理: 床上不能有硬物、渣屑I3、勤更換 :及時更換潮濕、臟污的衣褲和侵濕的傷口輔料I4、鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分,病情允許鼓勵下床活動,2017/11/3,P7:護理措施:潛在并發(fā)癥,評價:患者未出現(xiàn)潛在并發(fā)癥。,2017/11/3,8、擬提問題,盆骨骨折的相關(guān)知識?乙型肝炎病毒感染的途徑?乙型肝炎病毒的預(yù)防措施?,2017/11/3,傳遞軀體重量,支持脊柱,保護盆腔內(nèi)臟器,以外傷致局部疼痛、腫脹,會陰部、腹股溝部或腰部可出現(xiàn)皮下瘀斑,下肢活動和翻身困難,患側(cè)下肢可有短縮畸形為主要表現(xiàn),發(fā)生在包括骶骨、尾骨、髖骨、恥骨、坐骨等部位的骨折 。,骨盆骨折的相關(guān)知識,定義:,作用:,2017/11/3,骨盆骨折的相關(guān)知識:分類,按骨折位置與數(shù)量分類:、骨盆邊緣撕脫性骨折、骶尾骨骨折、骨盆環(huán)單處骨折、骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形,2017/11/3,一.絕大多數(shù)有強大暴力外傷史,主要是車禍、高空墜落和工業(yè)意外二.是嚴重全身多發(fā)性損傷,易伴有低血壓和休克 三.發(fā)現(xiàn)下列專有體征: 1.骨盆擠壓分離試驗陽性 2.肢體長度不對稱會 3.陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體 四.影像學(xué)檢查:X光片、CT,骨盆骨折的相關(guān)知識:臨床表現(xiàn),2017/11/3,骨盆骨折的相關(guān)知識:并發(fā)癥,1. 腹膜后血腫 (常常引起失血性休克和麻痹性腸梗阻)2. 尿道或膀胱損傷 3. 直腸損傷 4. 神經(jīng)損傷 5.腹腔內(nèi)臟損傷,2017/11/3,骨盆骨折的相關(guān)知識:功能鍛煉,不影響骨盆環(huán)完整的骨折第2周開始鍛煉(1)踝泵練習(xí):用力、緩慢、全范圍反復(fù)屈伸踝關(guān)節(jié)(2)股四頭肌(大腿前側(cè)肌群)等長練習(xí):在不增加疼痛的前提下盡可能多做,可盡量避免肌肉萎縮,同時促進下肢血液循環(huán)(3)腘繩肌(大腿后側(cè)肌群)等長練習(xí):在不增加疼痛的前提下盡可能多做,可盡避免量肌肉萎縮,同時促進下肢血液循環(huán).(4)床外股四頭肌肌力練習(xí):將原坐位改為仰臥位。于雙膝下墊枕以使髖微屈,雙小腿懸于床外,踝部以沙袋、皮筋等作為負荷,踢腿至膝伸直位,緩慢落下.(5)同時強化上肢肌力,以維持基本身體素質(zhì),為體位轉(zhuǎn)移和下地扶拐行走等做準備。但必須在床上進行,必須確保練習(xí)時骨盆無受力和移動。,2017/11/3,骨盆骨折的相關(guān)知識:功能鍛煉,傷后34周必須醫(yī)生確定骨折開始愈合后,方可開始練習(xí)(1)開始輕柔的髖關(guān)節(jié)活動度練習(xí):但必須是在床上仰臥進行,同時必須保證輕柔緩慢主動動作。不可勉強進行,更不能由非專業(yè)人員幫助暴力推拿。整個練習(xí)過程控制在無或微痛范圍內(nèi)。先練習(xí)髖關(guān)節(jié)屈伸,再練習(xí)內(nèi)外旋,最后練習(xí)外展內(nèi)收。(2)開始直抬腿練習(xí);盡量伸直膝關(guān)節(jié)后直腿抬高至足跟離床15cm處,保持至力竭為1次,(3)開始后抬腿練習(xí):盡量伸直膝關(guān)節(jié)后直腿抬高至足尖離床5cm處,保持至力竭為1次,,2017/11/3,乙型肝炎病毒感染的途徑,經(jīng)血傳播

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