病案首頁規(guī)范化填寫PPT課件.ppt

病案首頁的規(guī)范化填寫 杜大全2016 6 病案首頁的重要性 1 為臨床醫(yī)師診治病人時(shí)提供簡要的診療信息 2 為醫(yī)療管理 醫(yī)療付款 臨床研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來源 3 牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的法律書證 4 為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情況而提供說明和證明 我院病案首頁共有二頁 包括患者基本情況 診斷治療情況 手術(shù)情況 其它情況 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測和住院費(fèi)用情況6個(gè)組成部分 近100個(gè)信息點(diǎn) 我院病案首頁 我院病案首頁 頁眉欄 1 醫(yī)療付費(fèi)方式1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療4 貧困救助5 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6 全公費(fèi)7 全自費(fèi)8 其他社會(huì)保險(xiǎn)9 其他 2 第次住院根據(jù)患者基本信息 如實(shí)填寫患者住院次數(shù)即將啟動(dòng)的一人一號(hào)制將嚴(yán)格控制此欄信息的填寫 一 患者基本情況 1 姓名 1 按患者有效證件 身份證 戶口本 醫(yī)保卡 駕駛證等 如實(shí)填寫 2 若為患者口述姓名 注意同音字 相近字 姓名的錯(cuò)誤填寫為今后姓名檢索病案造成困難 患者出院醫(yī)保報(bào)銷時(shí)產(chǎn)生不便 最嚴(yán)重的是患者在以后的復(fù)印病案時(shí)對(duì)病案的真實(shí)可靠性產(chǎn)生懷疑 容易引發(fā)糾紛等問題 一 患者基本情況 2 性別患者性別為男 出院科室為婦科 產(chǎn)科的情況時(shí)有發(fā)生 要求我們?cè)诨颊咝詣e序號(hào)填寫的時(shí)候要認(rèn)真仔細(xì) 3 出生日期出生日期要與身份證號(hào)相一致 與年齡相一致 4 國籍中國 一 患者基本情況 5 新生兒情況填寫產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫 新生兒出生體重 新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫 新生兒入院體重 新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量 要求精確到10克 新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量 要求精確到10克 注 注意重量單位克 3800克 3 8克 一 患者基本情況 6 出生地指患者出生時(shí)所在地點(diǎn) 7 籍貫指患者祖居地或原籍 應(yīng)寫到市 縣 8 現(xiàn)住地址指患者來院前近期的常住地址 應(yīng)具體到村組 社區(qū) 街道 9 戶口地址指患者戶籍登記所在地址 按戶口所在地填寫 10 工作單位指患者在就診前的工作單位及地址 盡量詳細(xì) 一 患者基本情況 11 聯(lián)系人 關(guān)系 指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系 參照 家庭關(guān)系代碼 國家標(biāo)準(zhǔn) GB T4761 填寫 1 配偶 2 子 3 女 4 孫子 孫女或外孫子 外孫女 5 父母 6 祖父母或外祖父母 7 兄 弟 姐 妹 8 其他 根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫 如 孫子 對(duì)于非家庭關(guān)系人員 統(tǒng)一使用 其他 并可附加說明 如 同事 12 電話患者本人和聯(lián)系人的電話都應(yīng)該如實(shí)填寫 一 患者基本情況 13 身份證 1 按照患者有效證件或口述如實(shí)填寫 注意與出生日期的核對(duì) 2 若患者此次住院未攜帶有效證件 醫(yī)師需口頭詢問 患者自身不能確定的填 不祥 注 除無身份證號(hào)或因其他特殊原因無法采集外 住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號(hào) 不能空項(xiàng) 一 患者基本情況 14 職業(yè)按照國家標(biāo)準(zhǔn) 個(gè)人基本信息分類與代碼 GB T2261 0 要求填寫 共13種職業(yè) 11 國家公務(wù)員13 專業(yè)技術(shù)人員17 職員21 企業(yè)管理員24 工人27 農(nóng)民31 學(xué)生37 現(xiàn)役軍人51 自由職業(yè)者54 個(gè)體經(jīng)營者70 無業(yè)人80 退 離 休人員90 其他 一 患者基本情況 15 婚姻 1 指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài) 可分為 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 9 其他 應(yīng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在 內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字 2 兒童一律填1未婚 不能填寫9其他 16 入院途徑指患者收治入院治療的來源本院急診 門診診療后入院 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院 其他途徑入院注 當(dāng)為從它院轉(zhuǎn)入時(shí)要填3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 不能填9其他 一 患者基本情況 16 轉(zhuǎn)科科別 1 有轉(zhuǎn)科 用 表示轉(zhuǎn)接 寫清楚轉(zhuǎn)科科別 2 沒有轉(zhuǎn)科的情況下轉(zhuǎn)科科別填無 17 實(shí)際住院 1 實(shí)際住院天數(shù) 入院日與出院日只計(jì)算一天 例如 2011年6月12日入院 2011年6月15日出院 計(jì)住院天數(shù)為3天 2 入院時(shí)間不能大于出院時(shí)間 二 診斷治療情況 二 診斷治療情況 1 入院病情有 對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)就已明確 臨床未確定 對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)臨床未確定 或入院時(shí)該診斷為可疑診斷 情況不明 對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)情況不明 無 在住院期間新發(fā)生的 入院時(shí)明確無對(duì)應(yīng)本次出院診斷的診斷條目 2 診斷符合情況需要填寫診斷符合的項(xiàng)目 1 門診與出院2 入院與出院3 術(shù)前與術(shù)后4 臨床與病理5 放射與病理0 未做1 符合2 不符合3 不肯定4 未做 二 診斷治療情況 二 診斷治療情況 3 出院情況 是4 死亡的 1 主要診斷填寫導(dǎo)致死亡最根本的原因 例 患者慢支 肺氣腫 肺心病 心力衰竭 死亡導(dǎo)致死亡最根本的原因應(yīng)為 慢性支氣管炎 2 出院情況一律填寫 4 死亡 3 離院方式填寫 5 死亡 三 手術(shù)情況 注 上述信息在手術(shù)記錄上要填寫完整 否則信息無法提取 三 手術(shù)情況 1 準(zhǔn)確的分類手術(shù)切口不同切口的感染率有顯著不同 據(jù)統(tǒng)計(jì)清潔切口感染發(fā)生率為1 清潔 污染切口為7 污染切口為20 污穢 感染切口為40 因此 切口分類是決定是否需進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù) 三 手術(shù)情況 2 只要是產(chǎn)生費(fèi)用的手術(shù)操作都應(yīng)編入首頁 隨著單病種和臨床路徑的推行 按病種付費(fèi)勢在必行 手術(shù)信息填寫的完整與否對(duì)醫(yī)院來說是爭取最大限額費(fèi)用報(bào)銷的有力數(shù)據(jù) 三 手術(shù)情況 3 主要手術(shù)及操作的選擇主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng) 即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的 一般是風(fēng)險(xiǎn)最大 難度最高 花費(fèi)最多的手術(shù)和操作 三 手術(shù)情況 4 手術(shù)編碼的書寫順序例如 患者因子宮頸鱗狀上皮典型增生入院 先行手術(shù)為子宮頸錐形切除術(shù) 病理報(bào)告為子宮頸鱗狀細(xì)胞癌 再進(jìn)行根治性子宮切除術(shù) 1 經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)68 6 2 子宮頸錐形切除術(shù)67 2 按規(guī)定選擇主要手術(shù)或操作雖然打亂了疾病的自然因果順序 但對(duì)科研 管理 醫(yī)療付費(fèi) 衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)等卻十分有用 三 手術(shù)情況 5 一個(gè)相符合手術(shù)欄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中 手術(shù)切口等級(jí) 手術(shù)切口清潔程度 四 其他情況 1 損傷 中毒 ST碼 在國際疾病分類中 作為損傷 中毒和其他有害效應(yīng)的原因?qū)Νh(huán)境時(shí)間和情況進(jìn)行分類 適用于流行病學(xué)對(duì)影響人類健康的社會(huì)環(huán)境和性質(zhì)等因素進(jìn)行分析 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào) 受傷者的境況 發(fā)生場所 進(jìn)行的活動(dòng)等 它直接反映了患者損傷或者中毒的根本原因 四 其他情況 根本原因包括一 意外二 故意自害三 加害四 意圖不確定事件五 依法處置和作戰(zhàn)行動(dòng)六 醫(yī)療和手術(shù)并發(fā)癥七 外因的后遺癥導(dǎo)致的疾病和死亡要求首診醫(yī)生在接診時(shí)詳細(xì)尋問患者受傷 中毒的原因 地點(diǎn) 四 其他情況 2 病理診斷 1 主要診斷是惡性腫瘤的 C D碼 病理診斷必填 編碼一定為 M 碼 病理號(hào)必填 2 做了病理檢查的非惡性腫瘤患者 病理號(hào)必填 注 病理號(hào)正確填寫格式2014 18181病理號(hào)錯(cuò)誤填寫格式18181201418181 四 其他情況 3 藥物過敏按實(shí)際情況填寫 有 或 無 若是有藥物過敏則要寫清楚過敏的藥物4 死亡者尸檢死亡患者 家屬簽署尸體解剖申請(qǐng)單 填寫清楚是否同意尸檢 同意并進(jìn)行尸檢此項(xiàng)填 1 不同意則填 2 患者未死亡寫 四 其他情況 5 血型 Rh 1 本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確 或既往病歷資料能夠明確的患者血型 根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字 1 A 2 B 3 O 4 AB5 不詳 6 未查 2 如果患者無既往血型資料 本次住院也未進(jìn)行血型檢查則按照 6 未查 填寫 Rh 根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫 3 遵照對(duì)應(yīng)原則 即 6 4 對(duì)應(yīng) 5 3 對(duì)應(yīng) 6 簽名醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制 首頁上各級(jí)醫(yī)師要及時(shí)簽字 四 其他情況 7 離院方式 1 醫(yī)囑離院 代碼為1 指本次治療結(jié)束后 按照醫(yī)囑要求出院 2 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院 代碼為2 指根據(jù)診療需要 將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治 若接收的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確 需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱 3 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 代碼為3 指根據(jù)患者診療情況 將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療 康復(fù) 若接收的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確 需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱 4 非醫(yī)囑離院 代碼為4 指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院 自動(dòng)出院告知書要有患者簽字 5 死亡 代碼為5 指患者在住院期間死亡 6 其他 代碼為9 指除上述5種出院去向之外的其他情況 四 其他情況 8 是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排 如果有再住院計(jì)劃 則需要填寫目的 如 進(jìn)行二次手術(shù) 9 顱腦損傷患者昏迷時(shí)間指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì) 按照入院前 入院后分別統(tǒng)計(jì) 間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和 只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間 無顱腦損傷的情況寫 四 其他情況 10 搶救搶救搶救次 成功次有搶救此項(xiàng)必填 病案首頁填寫中存在的問題 1 1 基本信息填寫不完整 常見的基本信息漏填項(xiàng)目有身份證號(hào)碼 郵政編碼 電話號(hào)碼 住址不詳細(xì) 未填寫血型或輸血品 病案首頁填寫中存在的問題 1 2 主次針對(duì)選擇錯(cuò)誤 主要診斷選擇原則 本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大 花費(fèi)醫(yī)療精力最多 住院時(shí)間最長的疾病診斷 疾病診斷填寫應(yīng)嚴(yán)格遵守以下原則 病案首頁填寫中存在的問題 1 2 1主要疾病放在前 次要診斷放在后1 2 2本科疾病放在前 他科疾病放在后1 2 3原發(fā)疾病放在前 繼發(fā)疾病放在后1 2 4急性疾病放在前 慢性疾病放在后1 2 5損傷與中毒疾病放在前 非此類疾病放在后1 2 6傳染疾病放在前 非傳染疾病放在后 病案首頁填寫中存在的問題 1 2 7危及生命的疾病放在前 非嚴(yán)重疾病放在后1 2 8已治療的疾病放在前 未治療的疾病放在后1 2 9花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用 精力多的及時(shí)間長的放在前 少的短的放在后1 2 10癥狀 體征 術(shù)后狀態(tài) 疾病終末情況均不能做主要診斷 1 2 11腫瘤患者第一次確診 主要診斷是腫瘤 再次入院以并發(fā)癥為主要診斷 死亡時(shí)仍以腫瘤為主要診斷 病案首頁填寫中存在的問題 1 3內(nèi)科診斷或治療性操作漏填如 深靜脈穿刺術(shù)及纖維鏡 胃鏡等 檢查漏填 原因 是由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁內(nèi)容填寫的不重視 不認(rèn)真造成的 病案首頁填寫中存在的問題 1 4損傷和中毒的外部原因漏填或描述不楚損傷和中毒外因?qū)懗?外傷 車禍 藥物中毒 導(dǎo)致?lián)p傷和中毒外部原因編碼不準(zhǔn)確 損傷中毒原因應(yīng)當(dāng)在ST編碼中選擇 不應(yīng)手寫或電腦直接打印 如在高處墜落的填寫為一個(gè)平面到另一個(gè)平面 被他人毆打填寫為特定加害 病案首頁填寫中存在的問題 1 5出院轉(zhuǎn)歸填寫不準(zhǔn)確 某些醫(yī)生將不能治愈的疾病 如 糖尿病 高血壓 等內(nèi)科疾病出院療效錯(cuò)填為 治愈 臨床醫(yī)師有時(shí)把一些影響健康狀況和與保健機(jī)構(gòu)接觸的某些因素填為 治愈 以及來院確定為 XX癌癥 但未進(jìn)行治療就自動(dòng)出院的病人填寫為 治愈 或 未愈 上述情況應(yīng)該填 其他 病案首頁填寫中存在的問題 1 6手術(shù)名稱 手術(shù)切口愈合情況概念不清 填寫不規(guī)范病案首頁中手術(shù)部位 手術(shù)入路不詳細(xì) 如