病案首頁規(guī)范化填寫PPT課件.ppt

病案首頁的規(guī)范化填寫 杜大全2016 6 病案首頁的重要性 1 為臨床醫(yī)師診治病人時提供簡要的診療信息 2 為醫(yī)療管理 醫(yī)療付款 臨床研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來源 3 牽涉醫(yī)療糾紛時作為重要的法律書證 4 為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務情況而提供說明和證明 我院病案首頁共有二頁 包括患者基本情況 診斷治療情況 手術情況 其它情況 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測和住院費用情況6個組成部分 近100個信息點 我院病案首頁 我院病案首頁 頁眉欄 1 醫(yī)療付費方式1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療4 貧困救助5 商業(yè)醫(yī)療保險6 全公費7 全自費8 其他社會保險9 其他 2 第次住院根據(jù)患者基本信息 如實填寫患者住院次數(shù)即將啟動的一人一號制將嚴格控制此欄信息的填寫 一 患者基本情況 1 姓名 1 按患者有效證件 身份證 戶口本 醫(yī)?？?駕駛證等 如實填寫 2 若為患者口述姓名 注意同音字 相近字 姓名的錯誤填寫為今后姓名檢索病案造成困難 患者出院醫(yī)保報銷時產(chǎn)生不便 最嚴重的是患者在以后的復印病案時對病案的真實可靠性產(chǎn)生懷疑 容易引發(fā)糾紛等問題 一 患者基本情況 2 性別患者性別為男 出院科室為婦科 產(chǎn)科的情況時有發(fā)生 要求我們在患者性別序號填寫的時候要認真仔細 3 出生日期出生日期要與身份證號相一致 與年齡相一致 4 國籍中國 一 患者基本情況 5 新生兒情況填寫產(chǎn)婦病歷應當填寫 新生兒出生體重 新生兒期住院的患兒應當填寫 新生兒入院體重 新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量 要求精確到10克 新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量 要求精確到10克 注 注意重量單位克 3800克 3 8克 一 患者基本情況 6 出生地指患者出生時所在地點 7 籍貫指患者祖居地或原籍 應寫到市 縣 8 現(xiàn)住地址指患者來院前近期的常住地址 應具體到村組 社區(qū) 街道 9 戶口地址指患者戶籍登記所在地址 按戶口所在地填寫 10 工作單位指患者在就診前的工作單位及地址 盡量詳細 一 患者基本情況 11 聯(lián)系人 關系 指聯(lián)系人與患者之間的關系 參照 家庭關系代碼 國家標準 GB T4761 填寫 1 配偶 2 子 3 女 4 孫子 孫女或外孫子 外孫女 5 父母 6 祖父母或外祖父母 7 兄 弟 姐 妹 8 其他 根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關系情況填寫 如 孫子 對于非家庭關系人員 統(tǒng)一使用 其他 并可附加說明 如 同事 12 電話患者本人和聯(lián)系人的電話都應該如實填寫 一 患者基本情況 13 身份證 1 按照患者有效證件或口述如實填寫 注意與出生日期的核對 2 若患者此次住院未攜帶有效證件 醫(yī)師需口頭詢問 患者自身不能確定的填 不祥 注 除無身份證號或因其他特殊原因無法采集外 住院患者入院時要如實填寫18位身份證號 不能空項 一 患者基本情況 14 職業(yè)按照國家標準 個人基本信息分類與代碼 GB T2261 0 要求填寫 共13種職業(yè) 11 國家公務員13 專業(yè)技術人員17 職員21 企業(yè)管理員24 工人27 農(nóng)民31 學生37 現(xiàn)役軍人51 自由職業(yè)者54 個體經(jīng)營者70 無業(yè)人80 退 離 休人員90 其他 一 患者基本情況 15 婚姻 1 指患者在住院時的婚姻狀態(tài) 可分為 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 9 其他 應根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在 內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字 2 兒童一律填1未婚 不能填寫9其他 16 入院途徑指患者收治入院治療的來源本院急診 門診診療后入院 其他醫(yī)療機構診治后轉(zhuǎn)診入院 其他途徑入院注 當為從它院轉(zhuǎn)入時要填3其他醫(yī)療機構轉(zhuǎn)入 不能填9其他 一 患者基本情況 16 轉(zhuǎn)科科別 1 有轉(zhuǎn)科 用 表示轉(zhuǎn)接 寫清楚轉(zhuǎn)科科別 2 沒有轉(zhuǎn)科的情況下轉(zhuǎn)科科別填無 17 實際住院 1 實際住院天數(shù) 入院日與出院日只計算一天 例如 2011年6月12日入院 2011年6月15日出院 計住院天數(shù)為3天 2 入院時間不能大于出院時間 二 診斷治療情況 二 診斷治療情況 1 入院病情有 對應本次出院診斷在入院時就已明確 臨床未確定 對應本次出院診斷在入院時臨床未確定 或入院時該診斷為可疑診斷 情況不明 對應本次出院診斷在入院時情況不明 無 在住院期間新發(fā)生的 入院時明確無對應本次出院診斷的診斷條目 2 診斷符合情況需要填寫診斷符合的項目 1 門診與出院2 入院與出院3 術前與術后4 臨床與病理5 放射與病理0 未做1 符合2 不符合3 不肯定4 未做 二 診斷治療情況 二 診斷治療情況 3 出院情況 是4 死亡的 1 主要診斷填寫導致死亡最根本的原因 例 患者慢支 肺氣腫 肺心病 心力衰竭 死亡導致死亡最根本的原因應為 慢性支氣管炎 2 出院情況一律填寫 4 死亡 3 離院方式填寫 5 死亡 三 手術情況 注 上述信息在手術記錄上要填寫完整 否則信息無法提取 三 手術情況 1 準確的分類手術切口不同切口的感染率有顯著不同 據(jù)統(tǒng)計清潔切口感染發(fā)生率為1 清潔 污染切口為7 污染切口為20 污穢 感染切口為40 因此 切口分類是決定是否需進行抗生素預防的重要依據(jù) 三 手術情況 2 只要是產(chǎn)生費用的手術操作都應編入首頁 隨著單病種和臨床路徑的推行 按病種付費勢在必行 手術信息填寫的完整與否對醫(yī)院來說是爭取最大限額費用報銷的有力數(shù)據(jù) 三 手術情況 3 主要手術及操作的選擇主要手術和操作的選擇一般要與主要診斷相對應 即選擇的主要手術或操作是針對主要診斷的病癥而施行的 一般是風險最大 難度最高 花費最多的手術和操作 三 手術情況 4 手術編碼的書寫順序例如 患者因子宮頸鱗狀上皮典型增生入院 先行手術為子宮頸錐形切除術 病理報告為子宮頸鱗狀細胞癌 再進行根治性子宮切除術 1 經(jīng)腹根治性子宮切除術68 6 2 子宮頸錐形切除術67 2 按規(guī)定選擇主要手術或操作雖然打亂了疾病的自然因果順序 但對科研 管理 醫(yī)療付費 衛(wèi)生統(tǒng)計等卻十分有用 三 手術情況 5 一個相符合手術欄手術風險評估表中 手術切口等級 手術切口清潔程度 四 其他情況 1 損傷 中毒 ST碼 在國際疾病分類中 作為損傷 中毒和其他有害效應的原因?qū)Νh(huán)境時間和情況進行分類 適用于流行病學對影響人類健康的社會環(huán)境和性質(zhì)等因素進行分析 重點強調(diào) 受傷者的境況 發(fā)生場所 進行的活動等 它直接反映了患者損傷或者中毒的根本原因 四 其他情況 根本原因包括一 意外二 故意自害三 加害四 意圖不確定事件五 依法處置和作戰(zhàn)行動六 醫(yī)療和手術并發(fā)癥七 外因的后遺癥導致的疾病和死亡要求首診醫(yī)生在接診時詳細尋問患者受傷 中毒的原因 地點 四 其他情況 2 病理診斷 1 主要診斷是惡性腫瘤的 C D碼 病理診斷必填 編碼一定為 M 碼 病理號必填 2 做了病理檢查的非惡性腫瘤患者 病理號必填 注 病理號正確填寫格式2014 18181病理號錯誤填寫格式18181201418181 四 其他情況 3 藥物過敏按實際情況填寫 有 或 無 若是有藥物過敏則要寫清楚過敏的藥物4 死亡者尸檢死亡患者 家屬簽署尸體解剖申請單 填寫清楚是否同意尸檢 同意并進行尸檢此項填 1 不同意則填 2 患者未死亡寫 四 其他情況 5 血型 Rh 1 本次住院期間進行血型檢查明確 或既往病歷資料能夠明確的患者血型 根據(jù)患者實際情況填寫相應的阿拉伯數(shù)字 1 A 2 B 3 O 4 AB5 不詳 6 未查 2 如果患者無既往血型資料 本次住院也未進行血型檢查則按照 6 未查 填寫 Rh 根據(jù)患者血型檢查結果填寫 3 遵照對應原則 即 6 4 對應 5 3 對應 6 簽名醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制 首頁上各級醫(yī)師要及時簽字 四 其他情況 7 離院方式 1 醫(yī)囑離院 代碼為1 指本次治療結束后 按照醫(yī)囑要求出院 2 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院 代碼為2 指根據(jù)診療需要 將患者轉(zhuǎn)往相應醫(yī)療機構進一步診治 若接收的醫(yī)療機構明確 需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構的名稱 3 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 代碼為3 指根據(jù)患者診療情況 將患者轉(zhuǎn)往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療 康復 若接收的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確 需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱 4 非醫(yī)囑離院 代碼為4 指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院 自動出院告知書要有患者簽字 5 死亡 代碼為5 指患者在住院期間死亡 6 其他 代碼為9 指除上述5種出院去向之外的其他情況 四 其他情況 8 是否有出院31天內(nèi)再住院計劃指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排 如果有再住院計劃 則需要填寫目的 如 進行二次手術 9 顱腦損傷患者昏迷時間指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計 按照入院前 入院后分別統(tǒng)計 間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和 只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間 無顱腦損傷的情況寫 四 其他情況 10 搶救搶救搶救次 成功次有搶救此項必填 病案首頁填寫中存在的問題 1 1 基本信息填寫不完整 常見的基本信息漏填項目有身份證號碼 郵政編碼 電話號碼 住址不詳細 未填寫血型或輸血品 病案首頁填寫中存在的問題 1 2 主次針對選擇錯誤 主要診斷選擇原則 本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大 花費醫(yī)療精力最多 住院時間最長的疾病診斷 疾病診斷填寫應嚴格遵守以下原則 病案首頁填寫中存在的問題 1 2 1主要疾病放在前 次要診斷放在后1 2 2本科疾病放在前 他科疾病放在后1 2 3原發(fā)疾病放在前 繼發(fā)疾病放在后1 2 4急性疾病放在前 慢性疾病放在后1 2 5損傷與中毒疾病放在前 非此類疾病放在后1 2 6傳染疾病放在前 非傳染疾病放在后 病案首頁填寫中存在的問題 1 2 7危及生命的疾病放在前 非嚴重疾病放在后1 2 8已治療的疾病放在前 未治療的疾病放在后1 2 9花費醫(yī)療費用 精力多的及時間長的放在前 少的短的放在后1 2 10癥狀 體征 術后狀態(tài) 疾病終末情況均不能做主要診斷 1 2 11腫瘤患者第一次確診 主要診斷是腫瘤 再次入院以并發(fā)癥為主要診斷 死亡時仍以腫瘤為主要診斷 病案首頁填寫中存在的問題 1 3內(nèi)科診斷或治療性操作漏填如 深靜脈穿刺術及纖維鏡 胃鏡等 檢查漏填 原因 是由于醫(yī)務人員對病案首頁內(nèi)容填寫的不重視 不認真造成的 病案首頁填寫中存在的問題 1 4損傷和中毒的外部原因漏填或描述不楚損傷和中毒外因?qū)懗?外傷 車禍 藥物中毒 導致?lián)p傷和中毒外部原因編碼不準確 損傷中毒原因應當在ST編碼中選擇 不應手寫或電腦直接打印 如在高處墜落的填寫為一個平面到另一個平面 被他人毆打填寫為特定加害 病案首頁填寫中存在的問題 1 5出院轉(zhuǎn)歸填寫不準確 某些醫(yī)生將不能治愈的疾病 如 糖尿病 高血壓 等內(nèi)科疾病出院療效錯填為 治愈 臨床醫(yī)師有時把一些影響健康狀況和與保健機構接觸的某些因素填為 治愈 以及來院確定為 XX癌癥 但未進行治療就自動出院的病人填寫為 治愈 或 未愈 上述情況應該填 其他 病案首頁填寫中存在的問題 1 6手術名稱 手術切口愈合情況概念不清 填寫不規(guī)范病案首頁中手術部位 手術入路不詳細 如