ACEI臨床應(yīng)用進(jìn)展

臨床應(yīng)用進(jìn)展及安全性,臨床藥師 何梅,ACEI,吸收,口服,血液,組織,生物利用度,組織親和力組織貯留能力,分布,排泄,組織ACE是ACEI治療的重要靶點,Company Logo,目錄,傳統(tǒng)ACEI作用示意圖,血管緊張素原,血管緊張素,血管緊張素,血管收縮,外周阻力增加,血壓上升,ACEI,ACE,心室/主動脈肥厚,降低順應(yīng)性,肝臟,醛固酮,水鈉潴留,腎素,腎,緩激肽,失活肽,PGNO,血管擴(kuò)張,血壓下降,激肽原,Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,新機(jī)制,ARB優(yōu)于ACEI?,篩選,ACEI,ARB,隨機(jī)化,Kenneth et al.,AJH. 2004;17. 793-801,MON-SL-0001-0109-0110,空白對照,膽汁淤積型大鼠,卡托普利,雷米普利,依貝沙坦,氯沙坦,空白對照,100mg/kg,10mg/kg,10mg/kg,15mg/kg,安慰劑,新機(jī)制,Company Logo,血管緊張素,血管緊張素,ACEI,旁路,當(dāng)長期應(yīng)用ACEI，機(jī)體可能代償性增加旁路路徑生成血管緊張素2，這時就只有ARB能全面阻斷ANG2的作用。一些小規(guī)模的臨床試驗也得到了類似的結(jié)果。但目前沒有證據(jù)表明ACEI對心腎的保護(hù)作用存在血管緊張素2逃逸現(xiàn)象。,當(dāng)長期應(yīng)用ACEI，機(jī)體可能代償性增加旁路路徑生成血管緊張素2，這時就只有ARB能全面阻斷ANG2的作用。一些小規(guī)模的臨床試驗也得到了類似的結(jié)果。但目前沒有證據(jù)表明ACEI對心腎的保護(hù)作用存在血管緊張素2逃逸現(xiàn)象。,當(dāng)長期應(yīng)用ACEI，機(jī)體可能代償性增加旁路路徑生成血管緊張素2，這時就只有ARB能全面阻斷ANG的作用。一些小規(guī)模的臨床試驗也得到了類似的結(jié)果。但目前沒有有力證據(jù)表明ACEI對心腎的保護(hù)作用存在血管緊張素2逃逸現(xiàn)象。,Company Logo,作用靶點,組織中的ACE占9099%,體內(nèi)ACE,循環(huán)中的ACE占110%,Company Logo,組織ACE是ACEI治療的重要靶點,組織RAAS激活后，其所產(chǎn)生的AngII、醛固酮等促進(jìn)血管壁增殖肥厚，心肌肥厚、纖維化，腎小球內(nèi)高壓，占總RAAS的85%90%之多。所以，組織ACE是ACEI治療的重要靶點，對組織ACE抑制作用的不同會決定ACEI的臨床效果。,Company Logo,ACEI在血漿和組織中的親和力排序,Company Logo,高親和力的ACEI可更好改善患者血管內(nèi)皮功能,BAFF實驗,試驗提示，不同的 ACEI 對內(nèi)皮功能的影響不同，高組織親和力的 ACEI改善內(nèi)皮功能優(yōu)于低組織親和力的ACEI。,高親和力ACEI具有良好的靶器官保護(hù)作用,對HOPE和EUROPA試驗的分析表明，ACEI長期治療可使心腦血管高?；颊叩男难芩劳觥⑿募」Ｋ?、卒中、和心搏驟停等終點或復(fù)合終點均較安慰劑組顯著降低或改善,高親和力ACEI具有良好的靶器官保護(hù)作用,高親和力ACEI具有良好的靶器官保護(hù)作用,Company Logo,高親和力ACEI具有良好的靶器官保護(hù)作用,試驗結(jié)果表明,長期應(yīng)用ACEI對靶器官有保護(hù)作用。（如逆轉(zhuǎn)左室肥厚及左室重塑等所需時間約1年左右，而減少心血管事件、心血管死亡大約需2年左右(如EUROPA研究)），長期堅持治療能進(jìn)一步帶來益處;所需ACEI劑量亦常為降壓劑量的2倍到4倍。,Company Logo,高親和力ACEI具有良好的靶器官保護(hù)作用,用藥中重視三個RD原則：1、選擇合適的ACEI（Right Drug）2、選擇合適的劑量（Right Dosage）3、選擇合適的療程（Right Duration）,Company Logo,Company Logo,ACEI的臨床應(yīng)用,腎保護(hù),肝保護(hù),降低系統(tǒng)高血壓減少蛋白尿排泄延緩腎損害進(jìn)展,延緩肝纖維化降低門脈高壓肝腎綜合癥肝癌,Company Logo,高血壓高脂蛋白血癥糖尿病,動脈粥樣硬化血管內(nèi)皮損傷,冠狀動脈病變,腦血管病變,心肌缺血,冠脈血栓形成,心肌梗死,心肌喪失,心室重塑,心室擴(kuò)大,心力衰竭,死亡,RAS系統(tǒng)在整個心血管事件鏈中起到重要作用,面對衰竭的心臟,Company Logo,正性肌力藥物可以改善癥狀,Company Logo,利尿劑和血管擴(kuò)張劑可以改善癥狀,Company Logo,神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑改善長期預(yù)后,Company Logo,Company Logo,ACEI臨床應(yīng)用指南,JNC7 2003,ESC/ESH2003,ESC/ESH2007,心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā),心力衰竭心肌梗死后左室功能障礙非糖尿病腎病1型糖尿病腎病蛋白尿,心力衰竭心肌梗死史左室功能不全左室肥厚頸動脈動脈硬化代謝綜合癥心房顫動（復(fù)發(fā)）糖尿病非糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿,Company Logo,ACEI的腎保護(hù)作用,臨床應(yīng)用：1、降低系統(tǒng)高血壓 尿蛋白30%50%）為異常反應(yīng)，提示腎缺血，應(yīng)停藥，尋找缺血病因并設(shè)法排除（減少利尿劑劑量 ,腎功能通常會改善 ， 不需要停用抑制劑。如因液體潴留而不能減少利尿劑劑量 ,權(quán)衡利弊以“容忍”輕、中度氮質(zhì)血癥 ,維持抑制劑治療為宜。 ）待肌酐正常后再用。腎功能異?；颊呤褂肁CEI，以選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好。肌酐265 mol/L患者應(yīng)用ACEI，尚有爭論。（2）.蛋白尿 ACEI也可引起蛋白尿（罕見）。,ADR及處理,6.血管性水腫 罕見，但有致命危險。癥狀不一，從輕度胃腸功能紊亂（惡心，嘔吐，腹瀉，腸絞痛）到發(fā)生喉頭水腫而呼吸困難及死亡，多發(fā)生在治療第1個月內(nèi)。停用ACEI后幾小時內(nèi)消失。由于可能是致命性的 ,因此如臨床上一旦疑為血管神經(jīng)性水腫 ,患者應(yīng)終生避免應(yīng)用所有的抑制劑 。,ADR及處理,7.胎兒畸形 妊娠中晚期孕婦服用ACEI可引起胎兒畸形，包括羊水過少、肺發(fā)育不良、胎兒生長延緩、腎臟發(fā)育障礙、新生兒無尿及新生兒死亡等。新近報道提示，妊娠首3月中服用ACEI也有可能引起胎兒畸形。,Company Logo,禁忌癥,血管性水腫、ACEI過敏，妊娠和雙側(cè)腎動脈狹窄為ACEI絕對禁忌證。以下情況慎用： （1）ACEI治療期間發(fā)生有癥狀低血壓（收縮壓6.0 mmol/l （3）血肌酐水平顯著升高265mol/L(3mg/dl)。,ACEI分類及用法,應(yīng)用要點,（1）從小劑量開始，如能耐受，每37d將劑量翻倍。 ACE抑制劑的目標(biāo)劑量不根據(jù)患者治療反應(yīng)來決定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，達(dá)到最大耐受量后，即可長期維持應(yīng)用（證據(jù)級別1A） （3）目前或以往有液體潴留的患者，ACEI須與利尿劑合用，且ACEI起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。如無液體潴留時亦可單獨應(yīng)用。（證據(jù)級別1A） （4）ACEI一般與-受體阻滯劑合用，因二者有協(xié)同作用。(1B),應(yīng)用要點,（5）起始治療后