吸入性肺炎

吸入性肺炎,魏 勇四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科,誤吸（Aspiration）,進(jìn)食(或非進(jìn)食)時(shí)在吞咽過程中有液體或固體食物(甚至還可包括分泌物或血液等)進(jìn)入到聲門以下的氣道。微量誤吸（Microaspiration）大量誤吸（Macroaspiration）,Aspiration Syndromes,Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders, Fourth Edition,2008.,CONTRASTING FEATURES OF ASPIRATION PNEUMONITIS AND ASPIRATION PNEUMONIA,1.Mendelson 綜合征是指少量的酸性物質(zhì)吸入肺內(nèi)引起的嚴(yán)重肺損傷,常發(fā)生在禁食后全麻且意識(shí)不清時(shí),或意識(shí)障礙者2、對于氣管內(nèi)吸入低酸性胃液(pH2.5)引起的急性吸入性肺水腫,呈現(xiàn)急性哮喘樣發(fā)作,明顯發(fā)紺,甚至造成死亡者稱為Mendelson綜合征,Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001; 344:665671.,吸入性肺炎發(fā)病率,在CAP中占5% 15%。護(hù)理院相關(guān)肺炎中吸入性肺炎發(fā)生率為18%。 在美國，吸入性肺炎是HAP的最常見的原因，住院患者中發(fā)生率為4 8/1,000。在住院老年肺炎中占15% 23%。,Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001; 344:665671.Pikus L, et al. AJR Am J Roentgenol 2003; 180:16131616,吸入性肺炎死亡率,吸入性肺炎死亡率為 20 -65%。病死率占所有因老年肺炎死亡病例的1/3。老年CAP死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 （其他危險(xiǎn)因素包括：低血壓，低的 PaO(2)/FIO(2) 指數(shù)， 高的肺炎得分率，嚴(yán)重的充血性心力衰竭 ）,Pikus L, et al. AJR Am J Roentgenol 2003; 180:16131616Fujiki R et al.J Infect Chemother. 2007;13(3):157-65,吸入性肺炎診斷,誤吸后新出現(xiàn)的發(fā)熱或患者體溫有明顯上升趨勢；誤吸3648小時(shí)后胸片出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部滲出性病變；白細(xì)胞總數(shù)或分類的改變；出現(xiàn)膿痰；經(jīng)氣管吸出物發(fā)現(xiàn)細(xì)菌病原體。,吸入性肺炎的治療,呼吸困難者應(yīng)進(jìn)行氧療；目睹誤吸時(shí)，盡量吸凈上氣道異物；盡快行支氣管鏡檢查，吸除氣管內(nèi)異物；吸入量大、有神志不清或血氧下降者，應(yīng)及時(shí)行氣管內(nèi)插管，吸凈氣道內(nèi)異物(纖支鏡)，予正壓通氣。激素？,爭議,吸入性肺炎的治療,常規(guī)使用氣管鏡早期進(jìn)行氣管、支氣管和肺泡灌洗能夠及時(shí)清除誤吸物，減少支氣管阻塞及酸堿化學(xué)因素對支氣管黏膜的損傷，大大降低炎癥反應(yīng)；Wochenschr比較了灌洗組和非灌洗組，發(fā)現(xiàn)常規(guī)、早期進(jìn)行氣管、支氣管和肺泡灌洗組體溫、白細(xì)胞和肺部陰影的消散吸收時(shí)間明顯短于非灌洗組。,An endoscopic inspection of the bronchial system and a bacteriological evaluation should be performed in all patients.Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8,吸入性肺炎的常見病原菌,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,吸入性肺炎主要致病菌,G-：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌（49%）厭氧菌：脆弱類桿菌、消化鏈球菌屬、梭桿菌屬等（16%）G+：金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌，腸球菌屬（12%）上述混合感染占 55%,1.Ali A., et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized eldly. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:1650-1654.2.A.Petroianni, et al. Aspiration pneumonia: Pathophysiological aspects, prevention and management. Panminerva Med 2006;48:231-9,患者的功能狀態(tài)越差，厭氧菌感染的比例越大。在合并肺膿腫、壞死性肺炎中，厭氧菌占62%100%,誤吸的病因,神經(jīng)肌肉性 吞咽困難（Dysphagia） 胃食管反流?。℅ERD）機(jī)械性醫(yī)源性,吞咽困難的癥狀,是一個(gè)癥狀，不是疾病誤吸是吞咽困難主要的且嚴(yán)重的臨床特點(diǎn),Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders, Fourth Edition,2008.,進(jìn)食液體食物比固體食物增加46%誤吸的可能,中風(fēng)幸存者50%存在吞咽困難，而75%吞咽困難的患者存在誤吸。約有三分之一到一半的誤吸患者沒有癥狀及反射性咳嗽。,1020%的PM患者出現(xiàn)吸入性肺炎。長期微量吸入與SS患者肺間質(zhì)病變相關(guān)。以硬化及肌炎改變?yōu)橹鞯腗CTD患者可出現(xiàn)誤吸。干燥綜合征因唾液減少出現(xiàn)吞咽困難。,Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders, Fourth Edition,2008.,胃食管反流病,呼吸道表現(xiàn)：慢性聲嘶，夜間發(fā)作的非過敏性喘息，慢性咳嗽及持續(xù)的打嗝。LES張力下降。伴有誤吸GERD患者UES張力較無誤吸患者低。引起酸性誤吸。幽門功能失調(diào)可引起十二指腸內(nèi)容物反流，可能導(dǎo)致慢性堿性反流性食管炎及慢性誤吸。,機(jī)械性病因,路易氏咽喉炎咽喉壁感染Zenkers憩室食管的腫瘤食管裂孔疝賁門失弛緩?fù)鈧彻軞夤墀?醫(yī)源性,非經(jīng)口胃腸營養(yǎng)經(jīng)鼻置管 （鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管）經(jīng)皮胃造瘺經(jīng)皮空腸造瘺,醫(yī)源性,氣管插管及氣管切開一個(gè)研究顯示71.4%的胃腸營養(yǎng)的機(jī)械通氣患者會(huì)出現(xiàn)誤吸。,醫(yī)源性,全身麻醉急診手術(shù)麻醉誤吸發(fā)生率高。產(chǎn)科及兒科手術(shù)麻醉誤吸發(fā)生率為310/10000人。,Beatrice Beck-Schimmer and John M. Bonvini. Bronchoaspiration: incidence, consequences and management. Eur J Anaesthesiol 2011;28,醫(yī)源性,頭頸部腫瘤治療反復(fù)吸痰治療無創(chuàng)通氣,吞咽功能評估方法,吞咽激發(fā)試驗(yàn)（Swallowing provocation test） 在上咽部注射0.4ml或2ml蒸餾水，3S內(nèi)出現(xiàn)吞咽為正常。 使用0.4ml水檢驗(yàn)時(shí)敏感性及特異性分別是100%及83.8%。吞水試驗(yàn)（water swallowing test） 10秒內(nèi)喝10ml或30ml水。正常情況下應(yīng)沒有暫停。 10ml檢驗(yàn)法敏感性及特異性分別是71.4%及70.8%。吞咽激發(fā)試驗(yàn)因無需患者配合，更為實(shí)用。,電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS) Videofluorographic swallowing study,用于診斷吸入和吞咽問題的標(biāo)準(zhǔn)方法：使用的介質(zhì)有鋇劑和泛影葡胺用于吞咽的解剖和生理功能及確定治療策略 Splaingard 報(bào)道VFSS 發(fā)現(xiàn)42%吸入，40-70% 隱匿吸入,咳嗽反射評估,咳嗽反射評估 枸櫞酸或檸檬酸吸入刺激試驗(yàn)。,吞咽時(shí)間的延長，咳嗽刺激閾值增加 吞咽時(shí)間 檸檬酸的閾值濃度正常對照： 1.20.1 s 2.64.0 mg/mL 智呆患者： 5.20.6 s 37.116.7 mg/mL P0.05吸入肺炎患者： 12.53.0 s 360 mg/mL P 45 最安全。對咀嚼吞咽不暢者在每次進(jìn)餐后清潔口腔, 防止食物殘?jiān)翱谇环置谖餃艨谇灰鹂谇谎谆蛘`吸; 鼻飼者每日至少進(jìn)行2次口腔清潔, 生活能自理的患者,每日早、晚各漱口1次。,留置胃管,正確的鼻飼，是治療吸入性肺炎和減少鼻飼引起誤吸發(fā)生的重要治療方法之一。每次鼻飼前回抽胃液，確保飼管位置正確；管飼前將患者的床頭搖高35-45度，每次管飼150-300ml,保持床頭高位1-2h，以防食物反流；每隔 4h 觀察鼻飼管位置1次，同時(shí)檢測胃內(nèi)食物殘留量，若150ml應(yīng)暫停管食，并聽腸鳴音，判斷胃腸蠕動(dòng)情況；,嚴(yán)重吞咽困難和有誤吸的老年患者建議短期留置胃管,留置胃管,氣管切開或氣管插管的病人，在管飼前予以翻身、叩背、徹底吸凈痰液，以避免鼻飼后30min內(nèi)深部吸痰，刺激性劇烈咳嗽引起的食物反流而致誤吸；發(fā)生誤吸后立即停止管飼，讓患者取右側(cè)臥位，吸出口、鼻反流物，必要時(shí)用纖維支氣管鏡協(xié)助清除誤吸物。,胃造瘺及空腸造瘺,胃造瘺( PEG