中心靜脈置管護(hù)理1.16

中心靜脈置管的護(hù)理外一科徐耀勤,2,內(nèi) 容 簡(jiǎn) 介,定義 適應(yīng)癥 禁忌癥 簡(jiǎn)要操作流程 維護(hù) 并發(fā)癥與處理,1. 中心靜脈導(dǎo)管的置入長(zhǎng)度？2. 中心靜脈導(dǎo)管的保留時(shí)間？3. 中心靜脈導(dǎo)管怎樣進(jìn)行沖封管？24h持續(xù) 輸液可以不沖管嗎？堵管如何處理？4. 中心靜脈導(dǎo)管敷貼多長(zhǎng)時(shí)間更換？5. 中心靜脈導(dǎo)管有哪些并發(fā)癥？6. 懷疑有導(dǎo)管感染時(shí)，怎樣處理？7. 中心靜脈導(dǎo)管如何拔管？,3,中心靜脈置管術(shù)是通過(guò)上、下腔靜脈的分支,經(jīng)過(guò)各種途徑,插入導(dǎo)管,使導(dǎo)管的前端到達(dá)上、下腔靜脈的根部。,概述,輸液、測(cè)壓、營(yíng)養(yǎng),上腔靜脈,5,中心靜脈置管 是目前臨床常用的操作技術(shù), 它不僅可避免反復(fù)穿刺給病人帶來(lái)的痛苦, 保護(hù)靜脈。同時(shí)也廣泛應(yīng)用于危重急癥的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)、快速輸液、化療等。在臨床應(yīng)用日趨廣泛, 因此對(duì)置管的護(hù)理顯得十分重要, 處理不當(dāng)可造成各種并發(fā)癥, 嚴(yán)重影響治療效果, 從而被迫放棄治療。,6,中心靜脈置管的重要性,適應(yīng)癥,1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功 能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 者。2.需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)。3.需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類(lèi)藥物者。4.估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手 術(shù)。5. 體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。6. 經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。,7,禁忌癥,1、局部皮膚破損、感染2、有出血傾向者3、上下腔靜脈綜合征4、穿刺部位嚴(yán)重畸形5、躁動(dòng)不安或不合作病人,8,中心靜脈置管的簡(jiǎn)要操作流程 中心靜脈導(dǎo)管包,9,10,中心靜脈置管的簡(jiǎn)要操作流程中心靜脈穿刺置管前的準(zhǔn)備,11,中心靜脈置管的簡(jiǎn)要操作流程示意圖1-2,嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則,有條件應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。,局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾,12,3-4,局部麻醉,醫(yī)學(xué)課件,13,5-6,局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈3045角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進(jìn)針邊抽動(dòng)針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關(guān)）。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)45cm時(shí)仍不見(jiàn)回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈。,14,7-8,慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說(shuō)明已穿透鎖骨下靜脈。如果在撤針過(guò)程中仍無(wú)回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針?lè)较颍贯樇庵赶蚣谞钴浌?，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。,15,9-10,試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導(dǎo)針穿刺置管，導(dǎo)針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時(shí)再輕輕推進(jìn)0.10.2cm，使導(dǎo)針的整個(gè)斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導(dǎo)管或?qū)Ыz推進(jìn)。,16,11-12,令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導(dǎo)針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。將導(dǎo)管或?qū)Ыz自導(dǎo)針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出導(dǎo)針。如用導(dǎo)絲，則將導(dǎo)管引入中心靜脈后再退出導(dǎo)絲。,17,13-14,抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說(shuō)明管端位于靜脈內(nèi)。,18,15-16,取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。 妥善固定導(dǎo)管.,敷貼覆蓋穿刺部位。備注:導(dǎo)管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。,19,17,置管長(zhǎng)度及保留時(shí)間,頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時(shí)間長(zhǎng)，一般置管長(zhǎng)度為：14cm18cm。鎖骨下靜脈穿刺置管操作風(fēng)險(xiǎn)大，易誤傷動(dòng)脈，造成血、氣胸，置管長(zhǎng)度為12cm15cm。股靜脈穿刺穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長(zhǎng)度：20cm25cm。導(dǎo)管留置時(shí)間原則上不超過(guò)2周，最長(zhǎng)不能超過(guò)3個(gè)月。提高護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)延長(zhǎng)導(dǎo)管的存留時(shí)間有很大意義。,20,中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù),1.沖管和封管沖管：用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于輸液前、兩種藥物之間、封管前。方法：沖洗液通常為生理鹽水，用注射器采取脈沖式（推一下停一下）的方法，使生理鹽水在血管內(nèi)形成小漩渦，有利于將導(dǎo)管壁上的殘留藥物沖凈。注射器要選用 10ml注射器或一次性專(zhuān)用沖洗裝置。,21,中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù),封管：保持暢通的靜脈輸液通路，用于輸液結(jié)束。封管液種類(lèi)：生理鹽水、稀釋肝素液1）等滲鹽水：常用于各種靜脈導(dǎo)管封管。2）稀釋的肝素液：可持續(xù)抗凝12小時(shí)以上。3）肝素液配制濃度：0-10U/ml。我院肝素（規(guī)格1.25萬(wàn)/2ml）0.4ml+250ml鹽水，配制成10U/ml的肝素液 行標(biāo)-靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范,22,中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù),封管液用量：用導(dǎo)管容積加延長(zhǎng)管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水封管。沖管10-20ML，封管5ML?，F(xiàn)在不推薦常規(guī)使用肝素鈉封管，因可導(dǎo)致藥物配伍禁忌和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。正壓封管方法：將針頭斜面留下在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩0.51ml時(shí)，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過(guò)快），確保留置管內(nèi)全是封管液，而不是藥液和或血液。封管必須是正壓封管,23,中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù),沖管和封管的正確步驟：SASH法S生理鹽水，A藥物，S生理鹽水， H稀釋肝素液。SAS法S生理鹽水，A藥物，S生理鹽水。,24,中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù),2.敷料的更換操作步驟： 洗手 由四周向中心揭開(kāi)貼膜，再由遠(yuǎn)心端向近心端撤除敷料。 檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲出及置管深度。 用0.5%碘伏消毒皮膚至少2遍，以穿刺點(diǎn)為中心直徑大于15cm，同時(shí)消毒導(dǎo)管，自然待干后貼好新 的貼膜。 透明敷料上注明更換日期，責(zé)任人。,25,中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù),2.敷料的更換注意： 消毒過(guò)程要嚴(yán)格無(wú)菌操作 不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上和貼膜上 采用減壓貼法，減輕導(dǎo)管及接頭對(duì)皮膚的壓 痕，增加病人的舒適度。 置管后24h更換敷料，以后可隔日更換敷料一次，專(zhuān)用貼膜可延長(zhǎng)至7天更換1次，出現(xiàn)滲血、出汗等導(dǎo)致的敷料潮濕、卷曲、松脫或破損時(shí)應(yīng)立即更換。 湖北省護(hù)理質(zhì)量管理手冊(cè),26,中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù),3.保持通暢 靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi)：輸液前抽回 血，見(jiàn)回血方可輸液，若無(wú)回血，嚴(yán)禁加壓 推注。 正確沖封管 維持靜脈輸液的速度不低于5ml/h,建議使用 輸液泵勻速輸液。 經(jīng)中心靜脈輸血、營(yíng)養(yǎng)液、高濃度液體之后， 要用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管一次。 24h持續(xù)輸液，必須保證每日沖管一次。,27,中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù),3.保持通暢 如果雙頭靜脈針只有一路輸液時(shí),另外一路管道要每隔8h沖一次管,以免堵塞管道留置期間若停止輸液,管道用肝素帽封堵的每日沖管1次。管道留置期間患者劇烈咳嗽、入廁或進(jìn)食后確認(rèn)管道是否繼續(xù)保持通暢。,28,靜脈推注藥物時(shí)與淺靜脈靜推注藥物相比，速度應(yīng)慢，因?qū)Ч芙倚姆?，推注藥液過(guò)快，易引起心律失常。 嚴(yán)格注意輸入脂肪乳劑、血漿或血制品因可形成纖維粘連阻塞導(dǎo)管，充分沖管。滴數(shù)觀察：液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴數(shù)可達(dá)80滴/分以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴數(shù)很慢應(yīng)檢查導(dǎo)管是否固定恰當(dāng)，有無(wú)打折及移動(dòng)。液體泄漏的觀察：當(dāng)導(dǎo)管老化、折斷或自靜脈內(nèi)脫出，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管。,輸液護(hù)理要點(diǎn),采用雙腔管時(shí)，因1次封管抗凝作用僅可持續(xù)12 h左右，所以兩個(gè)管頭要交叉使用以減少血凝。連續(xù)輸液時(shí)每日更換輸液器1次，三通接頭每日更換1次，肝素帽至少每周更換1次。嚴(yán)防患者自行拔管。,輸液護(hù)理要點(diǎn),拔管前護(hù)理1、病人取仰臥位或垂頭仰臥位2、當(dāng)病人脫水時(shí)避免拔管3、導(dǎo)管拔出時(shí)囑病人屏住呼吸4、碘伏消毒敷料貼范圍,中心靜脈導(dǎo)管拔除準(zhǔn)則,拔管方法 穿刺點(diǎn)局部消毒，用無(wú)菌剪刀剪去縫線。 從穿刺點(diǎn)部位輕輕緩慢拔出導(dǎo)管，切勿過(guò)快 過(guò)猛。 立即壓迫止血，覆蓋無(wú)菌紗布封閉皮膚口，防止空 氣栓塞，再用敷料固定。密封切口24h。 測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管有無(wú)損傷或斷裂。 囑患者臥床休息至少30分鐘，注意觀察患者 有無(wú)不適癥狀。,32,氣胸、血胸導(dǎo)管脫出及移位置管穿刺處紅腫、滲出導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（CRBSI）深靜脈血栓空氣栓塞導(dǎo)管斷裂出血,33,中心靜脈導(dǎo)管常見(jiàn)潛在并發(fā)癥,1、氣胸、血胸,處理： 注意觀察有無(wú)呼吸困難，皮下氣腫，捻發(fā)感。 發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極配合處理。,34,2、導(dǎo)管脫出及移位,原因：置管部位 缺乏肌肉固定,導(dǎo)管在外力作用下相對(duì)容易脫出。敷貼類(lèi)別 如果敷貼面積過(guò)小、粘性不夠,特別在敷貼潮濕后容易脫落,從而使導(dǎo)管易脫出。,2、導(dǎo)管脫出及移位,年齡 幼兒及老年患者對(duì)置管的重視及自我護(hù)理能力不夠,在如廁或穿脫衣服時(shí)常不慎導(dǎo)致導(dǎo)管脫出晚間睡眠晚間睡眠時(shí),患者在翻身或移動(dòng)時(shí)無(wú)意識(shí)拉出導(dǎo)管;因?yàn)樗呋蚬饩€原因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)敷貼松開(kāi)致導(dǎo)管脫出。,2、導(dǎo)管脫出及移位,處理： 妥善固定導(dǎo)管。留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈S形或 弧形固定。 管道標(biāo)識(shí)上注明置管深度，每班認(rèn)真交接。 每次輸液前必須抽回血。,37,CVC三種導(dǎo)管固定方法,3、置管穿刺處紅腫、滲出,原因 夏季多見(jiàn),可能與患者出汗較多,穿刺處敷貼不透氣、不通風(fēng)有關(guān)。,3、置管穿刺處紅腫、滲出,處理清晨為患者揭掉鎖骨下穿刺處覆蓋敷貼,常規(guī)碘伏消毒紅腫、滲出處皮膚,待干涂抹百多邦,用帶消毒棉的輸液貼覆蓋穿刺點(diǎn),等輸液完畢后再次消毒覆蓋透明敷貼,1次/d,穿刺處敷貼松動(dòng)或滲出嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)給予正確全面的護(hù)理指導(dǎo),如內(nèi)衣要柔軟寬松便于穿脫,穿刺點(diǎn)和肝素帽保持干燥清潔。,4、導(dǎo)管堵塞,原因靜脈導(dǎo)管扭曲或受壓靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液凝固 輸液系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)異物阻塞留置導(dǎo)管的靜脈血栓形成,4、導(dǎo)管堵塞,預(yù)防處理保持中心靜脈導(dǎo)管輸液的連續(xù)性，或停止使用中心靜脈導(dǎo)管后導(dǎo)管用肝素帽封閉，在導(dǎo)管內(nèi)定期注入少量肝素生理鹽水均可預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血液凝固。輸液時(shí)應(yīng)注意合理安排液體順序,先輸乳劑,后輸非乳劑;對(duì)濃度高、毒性大的藥物如兩性霉素B等應(yīng)安排在中間輸入,在輸注酸、堿藥物之間以及輸注刺激性藥物和粘附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管,輸液完畢,先用0.9%的氯化鈉注射液20 ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管,再用肝素稀釋液35 ml作正壓封管。深靜脈導(dǎo)管連接的輸液裝置24h更換1次。,4、導(dǎo)管堵塞,一旦出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，可試用內(nèi)含鏈激酶或尿激酶20000 U/2ml的注射器反復(fù)抽推，待導(dǎo)管內(nèi)血塊溶解后抽出血塊，生理鹽水推注通暢。當(dāng)輸液系統(tǒng)通暢性降低，而用含生理鹽水的注射器能在靜脈導(dǎo)管接口處順利回抽出靜脈血時(shí)，應(yīng)立即更換輸液系統(tǒng)。,導(dǎo)管血液堵塞再通方法,導(dǎo)管堵塞 （切忌直接沖管） 消毒三通的二個(gè)接口，一個(gè)連接一支空的10ml注射器，另一個(gè)連接抽好藥液的25ml注射器。 將三通置于關(guān)閉抽好藥液的注射器方向，開(kāi)放10ml注射器方向，回抽10ml注射器使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓，。 關(guān)閉10ml注射器三通口，開(kāi)放藥液注射器的三通口，使藥液因負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管。 再次將連接導(dǎo)管的三通口關(guān)閉，使藥液在導(dǎo)管內(nèi)保留5分鐘后，打開(kāi)三通并回吸，若有回血，則回吸25ml血棄去，再用生理鹽水沖管。,46,按照上述步驟操作，因?yàn)樗幬锸峭ㄟ^(guò)負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，所以不會(huì)造成導(dǎo)管破裂。所注入藥物的劑量不會(huì)超過(guò)潴留在體內(nèi)的導(dǎo)管容量，所以也不會(huì)導(dǎo)致藥物過(guò)量輸注，也避免了病人發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的潛在可能。如果經(jīng)由以上的操作，一次沒(méi)有使導(dǎo)管通暢，可以重復(fù)幾個(gè)循環(huán)。每次休息10分鐘，如幾個(gè)循環(huán)仍不通暢，可以封管后第二日再繼續(xù)，如不行則拔除導(dǎo)管。,5、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（CRBSI）,患者出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、高熱，用一般情況無(wú)法解釋感染原因的。 懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)應(yīng)考慮拔出導(dǎo)管，按要求留取導(dǎo)管尖端5CM送血培養(yǎng)，據(jù)培養(yǎng)結(jié)果給予針對(duì)性治療。,48,6、深靜脈血栓,觀察置管側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有無(wú)腫脹疼痛、紫紺 、皮溫降低、肢體感覺(jué)和功能障礙、肩周不適。 懷疑有深靜脈血栓形成，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，常規(guī)行血管B超或血管造影檢查，明確診斷。 懷疑或診斷深靜脈血栓，應(yīng)立即拔管，患肢制動(dòng)，抬高，溶栓治療。,49,7、 空氣栓塞,除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過(guò)程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。 另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)1520min，或用無(wú)菌油紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，然后用無(wú)菌敷料包扎24h。,50,因上腔靜脈壓力較周?chē)o脈壓低24mm水柱，血容量不足或深吸氣時(shí)可降低至0甚至負(fù)壓，易使空氣進(jìn)入形成氣栓甚至突然死亡，所以輸液過(guò)程中應(yīng)及時(shí)更換補(bǔ)液或封管，嚴(yán)禁液體流空。,8、導(dǎo)管斷裂,原因硅膠管容易老化,易折斷,日常生活中穿、脫衣服等活動(dòng)程度大,強(qiáng)行拉扯也使導(dǎo)管易折斷。護(hù)理在導(dǎo)管使用過(guò)程中,建議患者使用時(shí)間不超過(guò)導(dǎo)管的使用期限。囑患者日常生活中不宜劇烈活動(dòng),穿刺部位活動(dòng)勿過(guò)大,脫衣服時(shí)勿牽拉導(dǎo)管,一旦導(dǎo)管折斷及時(shí)就診。,8、導(dǎo)管斷裂,處理：選用優(yōu)質(zhì)的留置靜脈導(dǎo)管、加強(qiáng)護(hù)理、避免導(dǎo)管折曲和過(guò)度牽拉是預(yù)防的主要措施。導(dǎo)管的卡子在封管時(shí)避免卡在同一個(gè)部位要經(jīng)常更換,9、出血,嚴(yán)密觀察穿刺部位的敷貼有無(wú)出血、局部有無(wú)腫脹、疼痛等。由于長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，肝素封管次數(shù)較多，加上有些病人的肝臟功能差凝血功能低下，可能引起穿刺處出血或滲血，應(yīng)定期檢查出、凝血時(shí)間和血液黏稠度，并密切觀察局部皮膚、黏膜有無(wú)瘀點(diǎn)