卓頂精文最新醫(yī)院感染管理工作手冊(cè).doc

卓頂精文最新醫(yī)院感染管理工作手冊(cè) 感染管理手冊(cè)年度科室X XXXX第二人民醫(yī)院院感科編印2醫(yī)院感染管理手冊(cè)使用說(shuō)明根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了新鄭市第二人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊(cè)。 要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照?qǐng)?zhí)行。 內(nèi)容是臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計(jì)劃和開(kāi)展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測(cè)記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無(wú)菌物品、紫外線燈等）、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露（銳器傷）記錄等。 要求各科室做到 1、本手冊(cè)是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項(xiàng)內(nèi)容必須如實(shí)填寫(xiě)，字跡清楚。 2、本手冊(cè)應(yīng)由監(jiān)控小組長(zhǎng)（科主任或護(hù)士長(zhǎng)）妥善保管，不得讓無(wú)關(guān)人員隨意翻閱。 3、院感科工作人員將定期對(duì)科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進(jìn)行考核（標(biāo)準(zhǔn)附后），考核結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤，對(duì)于存在問(wèn)題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議上有記錄，并提出整改措施。 4、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。 5、本手冊(cè)按年度編印，每年一冊(cè)。 每科室一冊(cè)，每年初更換新冊(cè)，同時(shí)交回舊冊(cè)，有院感科集中保管備查。 其主要職責(zé)是 1、在醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下,負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定本科感染管理新制度，并組織實(shí)施。 2、監(jiān)控醫(yī)師發(fā)現(xiàn)本科疑似或確診的醫(yī)院感染病例時(shí)，督促經(jīng)治醫(yī)生積極留取標(biāo)本及時(shí)送細(xì)菌室進(jìn)行病原學(xué)檢查，做藥敏試驗(yàn)及必要的檢查，以明確診斷，及時(shí)治療。 3、發(fā)現(xiàn)感染散發(fā)病例時(shí)及時(shí)督促經(jīng)治醫(yī)生填寫(xiě)醫(yī)院感染登記表，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科并有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)。 4、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)新報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和傳播途徑，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好記錄。 5、督促本科人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)操作規(guī)程、手衛(wèi)生規(guī)范、消毒隔離，做好個(gè)人防護(hù)，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。 6、組織本科室人員參加預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，宣傳醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)知識(shí)，預(yù)防各種傳染病及銳器刺傷。 按時(shí)參加醫(yī)院組織召開(kāi)的醫(yī)院感染管理會(huì)議。 7、遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，科室感染監(jiān)控小組按全院統(tǒng)一規(guī)定負(fù)責(zé)科內(nèi)消毒隔離措施工作的組織落實(shí)。 8、配合院感科對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記。 9、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。 10、做好對(duì)保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。 11、做好醫(yī)療廢物的管理與處置工作。 2醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé) 1、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制新制度貫徹落實(shí)。 2、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離新制度，做好個(gè)人防護(hù)。 3、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 4、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 5、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)登記卡，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。 6、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極進(jìn)行落實(shí)。 7、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。 8、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。 3醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé) 1、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。 2、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離新制度。 3、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 4、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等項(xiàng)工作。 5、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，不合格者予以反饋。 6、對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。 4醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無(wú)菌操作、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章新制度。 2、遵照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則相關(guān)規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物。 3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，正確及時(shí)上報(bào)感染病例。 4、參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。 5、掌握職業(yè)安全自我防護(hù)知識(shí)正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。 自身感染時(shí)采取有效控制措施，接受合適的治療，防止將自身感染傳播給他人。 6、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表，送醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，立即新報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按中華人民共和國(guó)傳染病防治法的規(guī)定新報(bào)告。 7、宣傳、教育、指導(dǎo)病人、探視者和其他工作人員運(yùn)用預(yù)防感染傳播的技術(shù)。 8、醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類收集，減少污染及損傷。 5本科室醫(yī)院感染管理小組成員組長(zhǎng)副組長(zhǎng)監(jiān)控醫(yī)生監(jiān)控護(hù)士6科醫(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃組長(zhǎng)7一季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄時(shí)間地點(diǎn)主持人記錄人參會(huì)人（簽名）.會(huì)議主題會(huì)議內(nèi)容.811月份科室感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期地點(diǎn)內(nèi)容主講人參加者簽名培訓(xùn)內(nèi)容911月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問(wèn)題科主任護(hù)士長(zhǎng)日期整改措施及落實(shí)情況科主任護(hù)士長(zhǎng)日期1022月份科室感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期地點(diǎn)內(nèi)容主講人參加者簽名培訓(xùn)內(nèi)容1122月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問(wèn)題科主任護(hù)士長(zhǎng)日期整改措施及落實(shí)情況科主任護(hù)士長(zhǎng)日期1233月份科室感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期地點(diǎn)內(nèi)容主講人參加者簽名培訓(xùn)內(nèi)容1333月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問(wèn)題科主任護(hù)士長(zhǎng)日期整改措施及落實(shí)情況科主任護(hù)士長(zhǎng)日期14一季度醫(yī)院感染病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否新報(bào)告12345678910111213本月出院人數(shù)感染率（10）本月無(wú)菌手術(shù)數(shù)無(wú)菌手術(shù)感染率15一季度監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因新報(bào)告人復(fù)檢空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明: 1、非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/(15min直徑9cm平皿)；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)5cfu/cm2；外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)5cfu/cm2。 2、兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心(室)、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門(mén)診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/(5min直徑9cm平皿)；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)10cfu/cm2。 衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/cm2。 3、使用中滅菌用消毒液無(wú)菌生長(zhǎng)；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量10cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量100cfu/ml。 16一季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均一季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄日期設(shè)備名稱監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)人一季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否新報(bào)告本季度合計(jì)例二季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄17時(shí)間地點(diǎn)主持人記錄人參會(huì)人（簽名）.會(huì)議主題會(huì)議內(nèi)容.1844月份科室感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期內(nèi)容主講人參加者簽名培訓(xùn)內(nèi)容1944月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問(wèn)題科主任護(hù)士長(zhǎng)日期整改措施及落實(shí)情況科主任護(hù)士長(zhǎng)日期2055月份科室感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期地點(diǎn)內(nèi)容主講人參加者簽名培訓(xùn)內(nèi)容2155月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問(wèn)題科主任護(hù)士長(zhǎng)日期整改措施及落實(shí)情況科主任護(hù)士長(zhǎng)日期2266月份科室感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期地點(diǎn)內(nèi)容主講人參加者簽名培訓(xùn)內(nèi)容2366月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問(wèn)題科主任護(hù)士長(zhǎng)日期整改措施及落實(shí)情況科主任護(hù)士長(zhǎng)日期24二季度醫(yī)院感染病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否新報(bào)告12345678910111213本月出院人數(shù)感染率（10）本月無(wú)菌手術(shù)數(shù)無(wú)菌手術(shù)感染率25二季度監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因新報(bào)告人復(fù)檢空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明: 1、非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/(15min直徑9cm平皿)；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)5cfu/cm2；外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)5cfu/cm2。 2、兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心(室)、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門(mén)診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/(5min直徑9cm平皿)；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)10cfu/cm2。 衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/cm2。 3、使用中滅菌用消毒液無(wú)菌生長(zhǎng)；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量10cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量100cfu/ml。 26二季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均二季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄日期設(shè)備名稱監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)人二季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否新報(bào)告本季度合計(jì)例27上半年紫外燈管監(jiān)測(cè)記錄日期科室燈管編號(hào)監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)人紫外線燈管使用中照射強(qiáng)度70uWcm2，新燈管照射強(qiáng)度90uWcm2，每半年檢測(cè)一次強(qiáng)度，低于者應(yīng)隨時(shí)更換。 2