臨床路徑管理工作制度

臨床路徑管理工作制度臨床路徑管理工作制度 第一章 制度總則 第一條 為提高醫(yī)療質(zhì)量 保障醫(yī)療安全 指導(dǎo)我院開展臨床路徑 管理工作 制定本原則 第二條 各臨床科室 相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)參照本指導(dǎo)原則實(shí)施臨床路徑 管理工作 第二章 臨床路徑的組織管理 第三條 我院成立臨床路徑管理委員會(huì) 臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組 以下分別簡(jiǎn)稱管理委員會(huì)和指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組 第四條 委員會(huì)由院長(zhǎng)和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)分別擔(dān)任正 副主任 相關(guān)職能 部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員 委員會(huì)履行以下職責(zé) 一 制訂我院臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度 二 協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題 三 確定實(shí)施臨床路徑的病種 四 審核臨床路徑文本 五 組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作 六 審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施 第五條 指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由原則或分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng) 相 關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員 指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé) 一 對(duì)臨床路徑的開發(fā) 實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo) 二 制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序 三 對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析 四 根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施 第六條 各臨床科室實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組 長(zhǎng) 該臨床科室醫(yī)療 護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員 臨床路徑 實(shí)施小組履行以下職責(zé) 一 負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集 記錄和整理 二 負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議 會(huì)同藥學(xué) 臨床檢驗(yàn) 影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本 三 結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況 提出臨床路徑文本的修訂建議 四 參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評(píng)價(jià)與分析 并根據(jù)臨床路 徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整 第七條 實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員 由臨床科室具有副高級(jí)以上技 術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任 個(gè)案管理員履行以下職責(zé) 一 負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì) 指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò) 二 牽頭臨床路徑文本的起草工作 三 指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施 指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析 處 理患者變異 加強(qiáng)與患者的溝通 四 根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況 定期匯總 分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì) 臨床路徑修訂的建議 并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告 第三章 臨床路徑的開發(fā)與制訂的管理制度 第八條 我院應(yīng)按照以下原則選擇實(shí)施臨床路徑的病種 一 常見病 多發(fā)病 二 治療方案相對(duì)明確 技術(shù)相對(duì)成熟 診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定 疾 病診療過程中變異相對(duì)較少 三 結(jié)合我院實(shí)際 優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推 薦參考文本的病種 第九條 臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目 醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則 同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相 關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì) 協(xié)會(huì) 和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操 作規(guī)范 包括飲食 護(hù)理 檢驗(yàn) 檢查 處置 用藥 手術(shù)等 非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目 第十條 臨床路徑文本一般應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨 床路徑告知單 護(hù)士版臨床路徑單 一 醫(yī)師版臨床路徑表 醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸 診療項(xiàng)目為縱軸的表單 將 臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來 二 患者版臨床路徑告知單 患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程 的表單 三 護(hù)士版臨床路徑單 護(hù)士版臨床路徑單是用于向患者告知其需要接受的護(hù)理服務(wù)過程的 表單 第四章 臨床路徑的實(shí)施 第十一條 實(shí)施臨床路徑應(yīng)當(dāng)具備以下條件 一 具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn) 二 臨床路徑文本所列診療項(xiàng)目的可及性 連續(xù)性有保障 三 相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練 四 關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障 五 具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評(píng)估 第十二條 臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān) 培訓(xùn) 培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括 一 臨床路徑基礎(chǔ)理論 管理方法和相關(guān)制度 二 臨床路徑主要內(nèi)容 實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度 第十三條 臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實(shí)施 一 經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作 會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院 患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估 二 符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的 按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療 根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目 向患者介紹住院期間為其提 供診療服務(wù)的計(jì)劃 并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組 三 相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí) 向其詳細(xì)介紹其住院期 間的診療服務(wù)計(jì)劃 含術(shù)前注意事項(xiàng) 以及需要給予配合的內(nèi)容 四 經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情 的變化 對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析 處理 并做好記錄 第十五條 出現(xiàn)以下情況之一時(shí) 應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑 一 在實(shí)施臨床路徑的過程中 患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥 需要 改變?cè)委煼桨傅?二 在實(shí)施臨床路徑的過程中 患者要求出院 轉(zhuǎn)院或改變治療 方式而需退出臨床路徑的 三 發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的 四 其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況 第十六條 設(shè)立緊急情況警告值管理制度 警告值是指患者在臨床 路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況 處于危險(xiǎn)邊緣的情況 應(yīng)當(dāng)迅 速給予患者有效的干預(yù)措施和治療 第十七條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中 出 現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的 現(xiàn)象 變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟 一 記錄 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中 記錄應(yīng) 當(dāng)真實(shí) 準(zhǔn)確 簡(jiǎn)明 二 分析 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見 共同分析變異原因并制訂處 理措施 三 報(bào)告 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施 并與科室 相關(guān)人員交換意見 并提出解決或修正變異的方法 四 討論 對(duì)于較普通的變異 可以組織科內(nèi)討論 找出變異的原因 提出處 理意見 也可以通過討論 查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異 的方法 對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異 應(yīng)當(dāng)組織相關(guān) 的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論 第五章 臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn) 第十八條 實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù) 并上 報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組 指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過程和效 果進(jìn)行評(píng)價(jià) 分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議 臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì) 量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案 并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組 第十九條 開展臨床路徑實(shí)施的過程評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)內(nèi)容包括相關(guān)制度 的制定 臨床路徑文本的制定 臨床路徑實(shí)施的記錄 變異和處理 記錄 臨床路勁表的填寫 病人退出臨床路徑的記錄等 委員會(huì)對(duì)臨床路勁實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估 一 手術(shù)病人的評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù) 非 計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù) 手術(shù)后并發(fā)癥 住院天數(shù) 手術(shù)前住院天數(shù) 住院費(fèi)用 藥品費(fèi)用 醫(yī)療耗材費(fèi)用 病人轉(zhuǎn)歸情況 健康教育知 曉情況評(píng)價(jià) 患者滿意度等 二 非手術(shù)病人評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容 實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估 主要藥物選擇 并發(fā)癥發(fā)生情況 住 院天數(shù) 住院費(fèi)用 藥品費(fèi)用 醫(yī)療耗材費(fèi)用 病人轉(zhuǎn)歸情況 健 康教育知曉情況評(píng)價(jià) 患者滿意度等 第二十條 實(shí)施臨床路徑管理的科室 要建立相應(yīng)的 臨床路徑管 理記錄本 詳細(xì)記錄患者未