一例腦出血患者教學(xué)查房PPT課件.ppt

一例腦出血患者教學(xué)查房 地點(diǎn) ICU示教室 1 主要內(nèi)容 1 查房目的2 相關(guān)知識回顧3 患者基本信息4 護(hù)理問題和護(hù)理措施5 健康教育 2 查房目的 1 了解亞低溫治療新進(jìn)展2 熟悉腦出血的概念 病因 臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)3 掌握腦出血的護(hù)理診斷 護(hù)理措施及健康教育 3 概念腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血 腦室出血為常見腦出血之一 是指腦室內(nèi)或顱內(nèi)血管破裂后血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)內(nèi)而形成的腦室內(nèi)積血 可分為原發(fā)性腦室出血 繼發(fā)性腦室出血 起病急 發(fā)展快 易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓 腦血管痙攣或者腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥 病因1 多種原因?qū)е履X血管破裂出血如高血壓腦出血 粟粒樣動脈瘤破裂出血 腦外傷 顱內(nèi)腫瘤 白血病等 2 血管病變引起出血煙霧病 腦血管畸形 頸動脈閉塞性疾病等 概念 病因 4 腦出血的發(fā)病主要是在原有高血壓和腦血管病變的基礎(chǔ)上 用力和情緒改變等外加因索使血壓進(jìn)一步驟升所致 其發(fā)病機(jī)制可能與以下因素有關(guān) 血管壁病變在血流沖擊下會導(dǎo)致腦小動脈形成微動脈瘤 后者可在血壓劇烈波動時(shí)破裂引起出血 腦動脈的外膜及中層在結(jié)構(gòu)上遠(yuǎn)較其他器官的動脈薄弱 血壓升高時(shí)血管容易破裂 發(fā)病機(jī)制 5 臨床表現(xiàn) 1 頭痛 嘔吐 嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙2 腦膜刺激征 針尖樣瞳孔 眼球分離斜視或浮動3 四肢弛緩性癱瘓及去大腦強(qiáng)直發(fā)作4 高熱 呼吸不規(guī)則 脈搏和血壓不穩(wěn)定等癥狀 6 輔助檢查 CT檢查是確診腦出血的首選檢查方法 可清晰 準(zhǔn)確顯示出血部位 出血量大小 血腫形態(tài) 腦水腫情況等 頭顱MRI對檢出腦干 小腦的出血灶和監(jiān)測腦出血的演進(jìn)過程優(yōu)于CT 比CT更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形 腫瘤及血管瘤等病變 腦脊液檢查腦脊液可呈血性 重癥患者不宜檢查 易形成腦疝 腦血管造影DSA是最有意義的輔助檢查 血液檢查腦出血急性期白細(xì)胞 血糖和血尿素氮升高 7 治療原則 一 腦保護(hù) 脫水降顱壓 預(yù)防再出血 亞低溫治療二 呼吸支持三 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定四 保持有效循環(huán)血量 維持血壓穩(wěn)定五 預(yù)防感染 8 治療要點(diǎn) 一 脫水降顱壓20 甘露醇 速尿 甘油果糖 白蛋白 注意甘露醇會導(dǎo)致腎衰 激素會導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍 二 預(yù)防再出血安靜休息 絕對臥床 煩躁期應(yīng)用床欄 使用防護(hù)用具 狂躁病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 三 呼吸支持保持呼吸道通暢 維持有效呼吸必要時(shí)氣管插管 氣管切開 呼吸機(jī)輔助呼吸 9 治療要點(diǎn) 四維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定遵醫(yī)囑按需抽血送檢 合理使用藥物 維持酸堿平衡 五控制血壓腦出血后血壓升高 是機(jī)體對顱內(nèi)壓升高的自動調(diào)節(jié)反應(yīng) 以保持相對穩(wěn)定的腦血流量 因此腦出血急性期 一般不予應(yīng)用降壓藥 但血壓過高時(shí) 220 110mmHg以上 可增加再出血的風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)及時(shí)控制 血壓一般維持在略高于發(fā)病前水平 10 治療要點(diǎn) 六亞低溫治療局部亞低溫治療是腦出血的一種新的輔助治療方法 可減輕腦水腫 減少自由基的生成 促進(jìn)神經(jīng)缺損的恢復(fù) 改善患者的預(yù)后 應(yīng)用亞低溫治療儀即有利于降低腦出血中樞性高熱患者體溫 減少體溫反復(fù)回升的出現(xiàn) 還有利于提高患者的護(hù)理滿意度 物理降溫是臨床上治療腦出血中樞性高熱患者的常用方法 有利于緩解患者腦水腫 降低自由基產(chǎn)生 對促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)以及改善預(yù)后具有重要臨床價(jià)值 患者體溫每下降1 其中樞氧代謝率可減少5 左右 1 1 廖永鳳鄧偉虹梁統(tǒng)嬋亞低溫治療儀對腦出血中樞性高熱患者治療護(hù)理中的應(yīng)用效果分析InternalMedicineFeb 2016 vol 11 No1 11 患者一般信息 姓名 張傳言性別 男年齡 77歲ID 1889434診斷 多個(gè)腦室出血既往有高血壓病史及腦梗死病史 具體不詳 無家族遺傳病病史 傳染病病史 藥物過敏史 壽縣農(nóng)合 心理狀態(tài)無法評估 12 病史簡介 入院查體 患者系 突發(fā)意識不清3小時(shí)余 于12月18日入住我院神經(jīng)外科二病區(qū) 急診全麻下行 雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù) 術(shù)后病情危重轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)治療 來時(shí)麻醉未醒 瞳孔3 0 4 5 對光反射消失 帶入氣管插管一根 雙側(cè)腦室引流管各一根 保留導(dǎo)尿管一根 立即予臥氣墊床 心電監(jiān)護(hù) 呼吸機(jī)輔助呼吸 對癥支持治療 T36 2 HR60次 分 R16次 分 BP113 60mmHgSPO2100 Braden評分10分 Barthel評分0分 Morse評分35分 VTE評分7分 管道滑脫評分14分 GCS評分3分 疼痛評分暫時(shí)無法評估 13 病程記錄 12 18來時(shí)予呼吸機(jī)輔助呼吸 呼吸機(jī)模式VC AC FiO2 40 VT 480mL f 12次 分 PEEP 5cmH2O 異丙腎上腺素 0 02mg h靜脈泵入 舒芬太尼 4mg h靜脈泵入12 19調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)為VC AC FiO2 35 VT 480mL f 14次 分 PEEP 3cmH2O 予地佐辛1mg h靜脈泵入 停用異丙腎上腺素 舒芬太尼12 2002 30BP 181 111mmHg 予烏拉地爾6mg h靜脈泵入 血壓維持在160 70mmHg10 00行氣管切開術(shù) 繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸16 00BP110 70mmHg暫停烏拉地爾引流量 左腦室引流管 mL 右腦室引流管 mL 顏色12 188030血性液體12 1910040淡血性液體12 204085淡血性液體 14 輔助檢查 頭顱CT 我院頭顱CT 2018 12 18 提示 腦室系統(tǒng)積血 可疑右側(cè)基底節(jié) 丘腦區(qū)出血 左側(cè)側(cè)腦室旁腔隙性梗死灶 左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶 實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)12 189 7 109 L遵醫(yī)囑使用頭孢呋辛鈉1 5gq8h12 1912 7 109 L抗生素持續(xù)使用中PCT12 190 16ng l繼續(xù)抗感染治療血常規(guī)檢查12 18CL118 50mmol L Ca1 99mmol L遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì) 12 19復(fù)查電解質(zhì)正常范圍內(nèi)動脈血?dú)夥治?2 19PO2 184 9mmHgPCO2 44 8mmHg遵醫(yī)囑下調(diào)呼吸機(jī)氧濃度35 12 20PO2 94 3mmHgPCO2 46 7mmHg 15 治療原則 1 呼吸機(jī)輔助呼吸 監(jiān)測呼吸情況及血?dú)夥治? 脫水降顱壓 腦保護(hù) 防治抽搐 預(yù)防腦血管痙攣3 抗感染 監(jiān)測感染指標(biāo)4 擴(kuò)容 抗感染 抑酸護(hù)胃 維持內(nèi)環(huán)境等支持治療 16 目前用藥情況 脫水降顱壓20 甘露醇100mlq12h保護(hù)大腦營養(yǎng)神經(jīng)0 9 NS100ml 單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉80mgqd0 9 NS100ml 奧拉西坦4gqd祛痰平喘5 GS100ml 多索茶堿0 3gqd化痰鹽酸溴已新注射液8mg靜推bid抗感染0 9 NS100ml 注射用頭孢呋辛鈉 原 1 5gq8h5 GS250ml 鹽酸莫西沙星注射液0 4gqd護(hù)胃0 9 NS100ml 注射用泮托拉唑鈉80mgbid保肝0 9 NS100ml 還原性谷胱甘肽1 8gqd 17 體格檢查 18 護(hù)理問題及護(hù)理措施 一 清理呼吸道無效與氣管切開痰液粘稠有關(guān)護(hù)理措施 持續(xù)氣道濕化 按需吸痰 保持呼吸道通暢 定時(shí)翻身拍背 刺激咳痰護(hù)理評價(jià) 患者呼吸道通暢 痰液易吸出 19 護(hù)理問題及護(hù)理措施 二 體溫過高與腦室出血引起中樞性高熱有關(guān)護(hù)理措施 遵醫(yī)囑合理使用抗生素 給予物理降溫 必要時(shí)使用冰毯 及時(shí)調(diào)節(jié)室溫 松開蓋被 保持床單位清潔干燥護(hù)理評價(jià) 病人體溫間斷發(fā)熱 已遵醫(yī)囑用藥 20 護(hù)理問題及護(hù)理措施 三 有感染的危險(xiǎn)與氣管切開 長期保留尿管有關(guān)護(hù)理措施 遵醫(yī)囑使用抗感染藥物 嚴(yán)格無菌操作 半臥位 加強(qiáng)翻身拍背 評估痰液 尿液的顏色 性狀等變化 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 護(hù)理評價(jià) 患者感染有所控制 21 護(hù)理問題及護(hù)理措施 四 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患者長期臥床有關(guān)護(hù)理措施 保持床單位平整清潔干燥 每2h翻身 預(yù)防壓力性損傷 嘔吐 大便后做好皮膚的清潔護(hù)理 加強(qiáng)營養(yǎng) 護(hù)理評價(jià) 病人未發(fā)生壓力性損傷 22 護(hù)理問題及護(hù)理措施 五 營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與意識障礙長期臥床有關(guān)護(hù)理措施 妥善固定胃管 保證有效進(jìn)食 遵醫(yī)囑靜脈給予營養(yǎng)物質(zhì) 維持水電解質(zhì)平衡 告知家屬準(zhǔn)備有營養(yǎng)的湯汁 護(hù)理評價(jià) 目前為止病人營養(yǎng)狀況良好 23 護(hù)理問題及護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥再出血 絕對臥床休息4 6周 床頭抬高15 30 遵醫(yī)囑運(yùn)用降顱內(nèi)壓藥物 控制液體入量 不宜過快 煩躁病人 防護(hù)具的使用 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)定劑 密切觀察并記錄患者的生命體征以及瞳孔變化 24 健康指導(dǎo) 患者出院或轉(zhuǎn)出后 1 足下垂當(dāng)患者只能臥床時(shí) 無論是平臥位還是側(cè)臥位 都不能足懸空 需要在足部墊一個(gè)軟墊 還要避免重物壓迫 2 鼻飼管的護(hù)理囑患者家屬固定胃管 保證其有效進(jìn)食 遵醫(yī)囑靜脈給予營養(yǎng)物質(zhì) 讓家屬準(zhǔn)備有營養(yǎng)的湯汁 3 皮膚護(hù)理保持皮膚清潔干燥 勤翻身 擦洗時(shí)注意力度 以保持皮膚完整性 二便后 注意肛周及會陰部皮膚清潔4 囑家屬為患者定期測量血壓 復(fù)查病情 及時(shí)治療 25 知識拓展 國際上將低溫劃分為輕度低溫33 35 中度低溫28 32 深度低溫17 27 超深低溫2 16 中輕度低溫 28 35 稱為亞低溫 都有良好的腦保護(hù)作用 而且無明顯副作用2015年新版心肺復(fù)蘇指南提出亞低溫治療患者目標(biāo)溫度應(yīng)維持在32 36 26 亞低溫治療腦損傷的機(jī)制 一 降低腦組織氧耗量 減少腦組織乳酸堆積 二 保護(hù)血 腦屏障 減輕腦水腫 三 抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細(xì)胞的損害作用 四 減少鈣離子內(nèi)流 阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用 五 減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞 促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù) 六 減輕彌漫性軸索損傷 27 亞低溫治療1 體表降溫2 體外循環(huán)降溫3 血管內(nèi)降溫 1 血管內(nèi)灌注降溫 2 血管內(nèi)熱交換降溫 28 血管內(nèi)熱交換降溫工作原理 采用介入方法將溫度控制導(dǎo)管插入人體靜脈血管內(nèi) 直接對血