患者隨訪記錄表

精品文檔 1歡迎下載 冠心病患者隨訪記錄表冠心病患者隨訪記錄表 姓名 姓名 手術日期手術日期 編號編號 2016 2016 隨訪日期隨訪日期年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日 隨訪方式 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 癥 狀 1 無癥 狀 2 心慌 3 胸口 悶痛 4 心絞 痛 5 呼吸 困難 6 心悸 胸悶 7 喘憋 8 不能 平臥 9 下肢 水腫 其他 其他 其他 其他 血壓 mmHg 體重 kg 心 率 體 征 其 他 日吸煙 量 支 日飲酒 量 兩 運 動 1 多 2 適度 3 少4 無 1 多 2適度 3少4 無 1多 2適度 3少4無 1 多 2 適度 3少4無 心理調 整 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 生 活 方 式 指 導 服藥情 況 1 完全 2 部分 3 停 1 完全 2 部分 3 停 1完全 2 部分 3 停 1完全 2 部分 3停 是否復 查 1 按時 2 偶爾 3 無 1 按時 2 偶爾 3 無 1按時 2 偶爾 3無 1按時 2 偶爾 3無 血糖 mmol L 檢 驗 精品文檔 2歡迎下載 下次隨訪 日期 隨訪醫(yī)生 簽名 腦血管介入患者隨訪記錄表腦血管介入患者隨訪記錄表 姓名 姓名 手術日期手術日期 編號編號 2016 2016 隨訪日隨訪日 期期 年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日 隨訪方 式 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 是否較 術前改 善 1 是 2 否 1 是 2 否 1 是 2 否 1 是 2 否 是否出現(xiàn)術前癥狀 1 是 2 否 是否出現(xiàn)術前癥狀 1 是 2 否 是否出現(xiàn)術前癥狀 1 是 2 否 是否出現(xiàn)術前癥狀 1 是 2 否 程度 1 輕 2 中 3 重 4 比術前更嚴重 程度 1 輕 2 中 3 重 4 比術前更嚴重 程度 1 輕 2 中 3 重 4 比術前更嚴重 程度 1 輕 2 中 3 重 4 比術前更嚴重 癥 狀 1 無 癥 2 耳鳴 3 頭 暈 4 頭痛 5 右 側肢 體無 力 6 左 側肢 體無 力 7 右 側感 覺障 礙 8 左 側感 覺障 礙 9 吞 定位 上肢 下肢 半側肢體 定位 上肢 下肢 半側肢體 定位 上肢 下肢 半側肢體 定位 上肢 下肢 半側肢體 精品文檔 3歡迎下載 咽困 難 10 共 濟失 調 11 視 物不 清 12 言 語不 利 13 記 憶力 下降 14 小 便失 禁 15 口 角歪 斜 其它其它其它其它 血壓 mmH g 體重 kg 心率 次 分 體 征 其 他 日吸 煙量 支 日飲 酒量 兩 運 動 1 多 2 適度 3 少 4 無 1 多 2適度 3少 4無 1多 2適度 3少 4 無 1多 2適度 3少 4 無 心理 調整 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 生 活 方 式 指 導 服藥 情況 1 完全 2 部分 3 停 1 完全 2 部分 3 停 1完全 2 部分 3 停 1完全 2 部分 3停 是否 復查 1 按時 2 偶爾 3無 1 按時 2 偶爾 3 無 1按時 2 偶爾 3無 1按時 2 偶爾 3無 血糖mmol Lmmol Lmmol Lmmol L 檢 驗 下次隨 訪日期 隨訪醫(yī) 生簽名 外周介入患者隨訪記錄表外周介入患者隨訪記錄表 精品文檔 4歡迎下載 姓名 姓名 手術日期手術日期 編號編號 2016 2016 隨訪日期隨訪日期年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日 隨訪方式 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 是否較術前改善1 是 2 否 1 是 2 否 1 是 2 否 1 是 2 否 是否出現(xiàn)術前癥狀 1 是 2 否 是否出現(xiàn)術前癥狀 1 是 2 否 是否出現(xiàn)術前癥狀 1 是 2 否 是否出現(xiàn)術前癥狀 1 是 2 否 程度 1 輕 2 中 3 重 4 比術前更嚴重 程度 1 輕 2 中 3 重 4 比術前更嚴重 程度 1 輕 2 中 3 重 4 比術前更嚴重 程度 1 輕 2 中 3 重 4 比術前更嚴重 是否后續(xù)治療 1 是 2 否 是否后續(xù)治療 1 是 2 否 是否后續(xù)治療 1 是 2 否 是否后續(xù)治療 1 是 2 否 1 手術切除 2 全身化療 3 外院介入 4 免疫治療 5 中醫(yī)藥治療 1 手術切除 2 全身化療 3 外院介入 4 免疫治療 5 中醫(yī)藥治療 1 手術切除 2 全身化療 3 外院介入 4 免疫治療 5 中醫(yī)藥治療 1 手術切除 2 全身化療 3 外院介入 4 免疫治療 5 中醫(yī)藥治療 術 式 1 肝動脈栓塞 2 下腔靜脈濾器 3 動靜脈狹窄支 架 4 脾動脈栓塞 5 食道支架 6 膽道引流 內 外 7 膽道支架 8 囊 膿腫硬化 引流 9 食道球囊擴張 10 其他灌注化 療 11 其它血管栓 塞術 12 其它腔道擴 張成形術 其它其它其它其它 血壓 mmHg 體重 kg 心率 次 分 體 征 其 他 日吸煙量 支 日飲酒量 兩 運 動1 多 2 適度 3 少 4 無 1 多 2適度 3少 4無 1多 2適度 3少 4 無 1多 2適度 3少 4無 心理調整1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 生 活 方 式 指 導 服藥情況1 完全 2 部分 3 停 1 完全 2 部分 3 停 1完全 2 部分 3 停 1完全 2 部分 3停 是否復查1 按時 2 偶爾 3 無 1 按時 2 偶爾 3 無 1按時 2 偶爾 3無 1按時 2 偶爾 3無 血糖mmol Lmmol Lmmol Lmmol L CT1 惡化 2 無變化 3 縮小 1 惡化