醫(yī)保局2016年上半年工作總結暨下半年工作計劃

醫(yī)保局 2016年上半年工作 總結 暨下半年工作 計劃 今年上半年，我縣的醫(yī)療保險工作在縣委、縣政府和上級主管部門的 領導 下，以完善制度、加大征繳力度為重點，以強化管理、優(yōu)化服 務為手段，以保障廣大參保人員的醫(yī)療待遇，維護社會穩(wěn)定為基礎，促進我縣各項事業(yè)的全面、協(xié)調、快速發(fā)展?，F(xiàn)將我局開展的工作 總結 如下： 一、主要工作進展情況 （一）基金征繳擴面情況 1參續(xù)保 22233 人（其中：新增參保 813人），基金收入 5000萬元（其中：基本統(tǒng)籌 2488萬元、個人賬戶 2512 萬元），大病互助征繳 575 萬元，基金征繳共計 5575萬元，完成考核指標任務 8000萬元的 70%。 10465人（其中：新增參保 702人），基金征繳 259萬元，完成考核指標任務 380萬元的 68%。 16631人，基金征繳 460萬元，完成考核指標任務 700萬元的 66%。 2015 年參續(xù)保 45640 人， 16 月基金征繳 1743萬元（其中：個人繳費 169萬元、中央財政補貼 1260萬元、省級財政補貼 313萬元、利息收入 1萬元），完成考核指標任務 2380萬元的 73%。 （二）基金運行情況 16月享受住 院待遇 4673人次，統(tǒng)籌基金支付 6027 萬元，當期結余 元，歷年累計結余 6039 萬元 ;大病互助享受住院待遇支付 127 人次，當期支付 385 萬元，當期結余 190萬元，歷年累計結余 470萬元。 16月享受生育保險待遇 163人次，支付 227萬元，當期結余 年累計結余 1384萬元。 16月享受工傷保險待遇 309人次，當期支付288萬元，當期結余 172萬元，歷年累計結余 788萬元。 16月享受住院待遇支付 4186人次，當期支付 1251萬元（其中：住院支付 1098萬元、門診統(tǒng)籌支付 76萬元 ,上解 77 萬元）；為民辦實事 ”城鎮(zhèn)居民大病享受待遇支付 17人次，基金支付 31萬元。當期結余 461萬元，歷年累計結余 41萬元。 二、主要做法 （一）加強基金內控責任建設，確?；鹌椒€(wěn)運行。 待遇支付比例不斷提高的同時，為確?；鹫＿\行，充分發(fā)揮基金最大利益化，規(guī)范操作管理流程，確保參保單位足額繳納社會保險費，按照內控責任制并把基金管理責任落實到人。 員的審核，要求各 參保單位必須如實申報工資基數(shù)，職工花名冊，如申報資料齊全，工資基數(shù)是如實申報的，馬上辦理參保登記續(xù)保手續(xù)。如申報的參保工資基數(shù)高于市社平工資基數(shù)，我局于 3、 4 月對參保單位進行集中審核，審批參保繳費。如申報的參保工資基數(shù)屬于市社平最低工資基數(shù) (市社平工資 60%)，我局必須對參保單位進行現(xiàn)場稽核職工工資基數(shù)。申報資料有漏洞的，退回并向他們做出耐心細致的解釋，并留下電話號碼，方便聯(lián)系。 （二）加強對各定點醫(yī)院、定點藥店的管理。 行以 “總額預算控制 ”為主的付費制度。與張家界市 2 家即縣域 25 家共計 27 家定點醫(yī)院簽訂了張家界市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議書，全面按照協(xié)議約定搞好醫(yī)保服務與管理。 店的監(jiān)督與管理。實行日常醫(yī)療監(jiān)管、網(wǎng)上動態(tài)監(jiān)管和突擊檢查相結合，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，切實保護參保職工的利益；建立定點醫(yī)院、藥店 “退出 ”機制，對不執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定的，拒不履行協(xié)議的，推諉病人造成社會負面影響的，病人不滿意、服務不規(guī)范的，問題嚴重的取消定點資格。 格執(zhí)行基金結算實行六人集中簽審制度。 經辦人員受理、審核、制單； 結算股長初審 “三個目錄 ”執(zhí)行情況，結算單據(jù)完整、準確情況； 監(jiān)管股長初審按政策應否基金支付，拒付扣付執(zhí)行情況； 財務股復核醫(yī)療費票據(jù)真?zhèn)?、基金撥付單?jù)正確性； 分管 領導 復核基金應支范圍、拒付扣付情況、簽字是否到位； 局長審批簽字后予以結算支付。 金征繳、待遇支付、基金財務管理、醫(yī)保病人就醫(yī)就診實現(xiàn)信息化、系統(tǒng)化管理，確?；鸢踩\行。 （三）加強內部管理工作，提 高干部職工的政治業(yè)務素質。 時傳達國務院、省、市、縣醫(yī)療保險制度改革的有關文件和精神，使每個職工了解掌握黨的路線、方針、政策，明確醫(yī)療保險制度改革的動態(tài)和任務，樹立為人民服務，為經濟建設服務的思想。 2. 為深入推進醫(yī)保部門及其協(xié)議醫(yī)療機構的黨風廉政建設，進一步健全和完善預防工作機制，保證工作人員依法、廉潔、高效履行職責，為全縣醫(yī)保事業(yè)健康有序發(fā)展提供有力保障。經 請示 縣政府主要領導同意，縣人民檢察院職務犯罪預防局與縣醫(yī)保局研究制定了職務犯罪預防教育活動 方案 和工作聯(lián)系制度， 5月24日開展職務犯罪預防教育活動，參觀市檢察院警示教育基地。參加人員為各協(xié)議醫(yī)院法定代表人（或分管醫(yī)保的院長）、醫(yī)保辦主任、醫(yī)保局工作人員 ,特邀人社局分管領導共計 78人。 3. 為深化黨內教育，加強黨的思想政治建設，推動黨內教育從 “關鍵少數(shù) ”向廣大黨員拓展，從集中性教育向經常性教育延伸。組織全體黨 員積極開展 “學黨章黨規(guī)、學系列 講話 、做合格黨員 ”學習教育（簡稱 “兩學一做 ”學習教育）。 4. 積極開展雙聯(lián)活動和精準扶貧結對幫扶到戶工作，確保我縣建檔立卡貧困戶精準脫貧，武裝部醫(yī)保局全體工作干部職工多次深入甘堰鄉(xiāng)赤生峪村和廖家峪村 98 戶建檔立卡貧困戶家中，向他們詳細了解生產、生活中的實際困難和問題，宣講脫貧攻堅政策，傳送黨和政府的溫暖，了解基本情況、致貧原因、心中期盼，全面掌握幫扶對象的第一手資 料，與貧困戶交流幫扶責任、脫貧時限和聯(lián)系方式，做到底子清、情況明。 全領導班子和 崗位職責 ，改進工作作風和工作方法，提高服務水平，樹立醫(yī)療保險良好形象。 三、存在的困難和問題 職人員與退休人員之比為 ，即實際繳費人數(shù)只占總參保人數(shù) 61%。 縣單列參保的包括全縣破產、改制企業(yè)退休退養(yǎng)人員，困 難企業(yè)退休退養(yǎng)人員， 16級傷殘軍人，企業(yè)軍轉干部，軍隊退役人員。這部分人群繳費水平低，但又屬于疾病高發(fā)人群，醫(yī)療保險待遇支付較大。 據(jù)基本醫(yī)療保險個人賬戶劃轉政策，每年統(tǒng)籌基金分別按 單位繳納的統(tǒng)籌基金中分別劃入個人賬戶。 年，經縣人社局批準已開通縣里定點醫(yī)療機構 25家，其中二級醫(yī)院 2家，一級醫(yī)院23家（包含 5家民營醫(yī)院）。定點醫(yī)院過多，醫(yī)療監(jiān)管工作線長面廣，監(jiān)管工作難度加大，部分定點醫(yī)院對醫(yī)保病人過 度醫(yī)療、過度檢查、濫開大處方，小病大治，慢病久養(yǎng)，特別是一些小醫(yī)院肆意降低入院指征，隨意把門診病人收治住院，采取不正當手段刺激病人住院消費，造成基金流失。 完全統(tǒng)計全縣持有特殊病種證醫(yī)保病人共有 933人（其中：職工 747人，居民 186人），這部分病人醫(yī)療待遇支付相當高，造成基金風險。 本醫(yī)療保險是 “以收定支，收支平衡 ”的收支政策，但從 2008年起，按照省、市人社局要求，支付待遇逐年提高，而征繳費率沒有變化，造成收支不平衡。 監(jiān)管力量薄弱，管理難?？h醫(yī)保局現(xiàn)有 16名工作人員，其中負責醫(yī)療監(jiān)管工作的專業(yè)人員僅 4名，承擔全縣 25家醫(yī)保定點單位的醫(yī)療監(jiān)管，人均承擔的監(jiān)管醫(yī)?；颊哌_ 2400人次。在實施監(jiān)管過程中，由于醫(yī)院國有和民營相互混雜，管理水平參差不齊，醫(yī)療服務各有千秋，監(jiān)管手段相對滯后，調查取證較為困難，更增加了醫(yī)保監(jiān)管難度，尤以民營醫(yī)院最為突出，致使醫(yī)保費支出存在一些跑冒滴漏現(xiàn)象。 四、下半年工作 計劃 好四大保險基金征繳工作，確保 2016年全面完成省市下達的各項目標任務。 商談判機制有待進一步推進，執(zhí)行力度有待進一步加大，通過有效的付費機制