衛(wèi)生部臨床路徑2010-01版

- 2 010 衛(wèi)生部臨床路徑 2010 (2010版 ) 維護(hù)修訂記錄 版本 修 訂 原 因 編 制 審 核 批 準(zhǔn) 發(fā)布日期 文 件 修 訂 版 次 狀 態(tài) - 3 010 目錄 一、 呼吸內(nèi)科疾病臨床路徑 區(qū)獲得性肺炎 性阻塞性肺疾病 氣管擴(kuò)張 氣管哮喘 發(fā)性氣胸 血栓栓塞癥 二、 消化內(nèi)科疾病臨床路徑 總管結(jié)石 十二指腸潰瘍 流性食管炎 腸息肉 癥 急性胰腺炎 硬化腹水 三 、 神經(jīng)內(nèi)科疾病臨床路徑 暫性腦缺血發(fā)作 出血 蘭巴雷綜合癥 發(fā)性硬化 癇 癥肌無力 四、 心內(nèi)科疾病臨床路徑 穩(wěn)定性心絞痛介入治療 性穩(wěn)定性心絞痛介入治療 性非 抬高性心肌梗死介入治療 性左心功能衰竭 態(tài)竇房結(jié)綜合征 續(xù)性室性心動(dòng)過速 性 抬高心肌梗死 五 、血液內(nèi)科疾病臨床路徑 發(fā)性血小板減少性紫癜 性早幼粒細(xì)胞白血病 1 初治 完全緩解的 、腎內(nèi)科疾病臨床路徑 末期腎臟病 瘡性腎炎行腎穿刺活檢 性腎損傷 病行腎穿刺活檢 七、內(nèi)分泌疾病臨床路徑 型糖尿病 型糖尿病 鉻細(xì)胞瘤 /副神經(jīng)節(jié)瘤 八 、普通外科疾病臨床路徑 - 4 010 靜脈高壓癥 股溝疝 九、神經(jīng)外科疾病臨床路徑 十、骨科疾病臨床路徑 十一、 泌尿外科疾病臨床路徑 十二、胸外科疾病臨床路徑 十三、心外科疾病臨床路徑 間隔缺損 十四、婦科疾病臨床路徑 巢良性腫瘤 十五、 產(chǎn)科臨床路徑 - 5 010 十六、 兒科臨床路徑 原體肺炎 十七、小兒外科疾病臨床路徑 十八、眼科疾病臨床路徑 發(fā)性急性閉角型青光眼 十九、耳鼻喉科疾病臨床路徑 竇炎 二十、口腔科疾病臨床路徑 二十一、皮膚科疾病臨床路徑 多發(fā)性肌炎 中毒性表皮壞死松解型藥疹 二十二、 腫瘤科疾病臨床路徑 - 6 010 衛(wèi)生部臨床路徑 （ 2010） 一、呼吸內(nèi)科疾病臨床路徑 社區(qū)獲得性肺 炎臨床路徑 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥） (（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社），社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006 年） 痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。 或 )聞及濕性啰音。 10 109/L 或 30 分，含服硝酸甘油（ 緩解； 2. 相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖 抬高 3. 心肌損傷標(biāo)記物（肌酸激酶 功酶 肌特異的肌鈣蛋白 紅蛋白）異常升高（注：符合前兩項(xiàng)條件時(shí)，即確定診斷為 能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測(cè)的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始）。 （三）治療方案的選擇及依據(jù)。 根據(jù)急性 抬高心肌梗死的診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)， 2001 年）、 2007 年 2008 年 1. 一般治療 2. 再灌注治療 （ 1）直接 皮冠狀動(dòng)脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）： 具備急診 條件，發(fā)病 3 小時(shí) 的患者； 高?；颊?。 如并發(fā)心源性休克，但 時(shí)的患者； 有溶栓禁忌證者； 高度疑診為 。 急診 標(biāo)：從急診室至血管開通（ 90 分鐘）。 溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始（ 20 109/L 并且持續(xù) 3 天以上。 （十）變異及原因分析。 經(jīng)治療后 ， 血小板仍持續(xù)低于 20 109/L 并 大于 2 周，則退出該路徑。 - 84 010 急性早幼粒細(xì)胞白血病臨床路徑 （ 2009 年版） 急性早幼粒細(xì)胞白血?。?臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷 為 急性早幼粒細(xì)胞白血病（ 9866/3） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù) 2008） ,血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（ 張之南 、 沈悌主編，科學(xué)出版社， 2008 年 ， 第三版 ） 熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點(diǎn)及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等 。 態(tài)學(xué)（包括組化 檢查 ） 。 型分析（ t（ 15； 17）及其變異型），要時(shí) )。 其變異型）。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù) 急性早幼粒細(xì)胞白血病 (療的專家共識(shí) (中- 85 010 華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì) ， 白血病學(xué)組 ) （ 1） 單 獨(dú)使 用全反式維甲酸（ 聯(lián)合 使用 柔紅霉素（ 25 28 如聯(lián)合 療后第 4 天開始，最大量可達(dá) 135少拆分為 3 天 給予 。 （ 2） 合三氧化二砷 （ 5 28 0mg/d 28 可根據(jù)治療過程中白細(xì)胞數(shù)量變化適量 加用 基脲等細(xì)胞毒藥物 。 行 3 療程化療，分別為 A, （ 1 ） 案 :0 3d,007d； （ 2） 案 ：米托蒽醌（ 6 d,00 7d； （ 3） 案 : 高三尖杉酯堿 （ 7d,007d。 如為高?；颊撸ǔ踉\時(shí) 10 109/L），可將 為 1 3d。 - 86 010 防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少 4 次，確診 出本路徑。鞘注方案如下： 甲氨喋呤（ 100地塞米松（ 5 貫應(yīng)用 6甲氨喋呤（ 方案，每方案 1 月， 3 月為一周期，共 5 周期。 （ 1） 021 （ 2） 5 28d。 （ 3） 6600第 1 ， 第 15 ； 0第 9， 12， 23， 26 天 。 （四）根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇路徑。 初治 床路徑 和 完全緩解的 床路徑 （附后） 。 初治 床路徑 一 、初治 床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 40 天內(nèi)。 （二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 急性早幼粒細(xì)胞白血?。?病編碼 ，行誘導(dǎo)分化治療 。 在住院期間 不需要特殊處理 ,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 - 87 010 （三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需 3（指工作日）。 （ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查； （ 3）胸片、心電圖、腹部 B 超、眼底檢查。 原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查。 態(tài)學(xué)包括組化）、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因（ 其變異型）檢測(cè)。 （四）化療前準(zhǔn)備。 養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）氨基糖甙類抗炎治療， 3 天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和 /或糖肽類和 /或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。 b 80g/L,30 109/L 或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在彌散性血管內(nèi)凝血 (向時(shí)，當(dāng) 50 109/L 即應(yīng)輸注單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。 注相應(yīng)血液制品。纖維蛋白原 時(shí)，輸注新 鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。 - 88 010 （五）化療開始于診斷第 1 天。 （六）化療方案。 選用下列方案之一進(jìn)行治療 （ 1） 案 :528 （ 2） 案： 528 療后第 4 天開始，最大量可達(dá) 135少拆分為 3 天給予。 （ 3） 案： 528 028根據(jù)治療 過程中白細(xì)胞數(shù)量變化適量加用 基脲等細(xì)胞毒藥物。 （七）治療后 30 天內(nèi)必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 腎功能、電解質(zhì)。 條件時(shí)）。 （八）化療中及化療后治療。 熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）氨基糖甙類抗炎治療 ； 3 天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和 /或糖肽類和 /或抗真菌治療；有明確臟器感染 的 患者 ， 應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。 損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、- 89 010 防治尿酸腎病（別嘌呤醇）、治療誘導(dǎo)分化綜合征 (地塞米松 )、抑酸劑等。 適用于 80g/L,30 109/L 或有活動(dòng)性出血患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在向則 50 109/L 即應(yīng)輸注血小板。有心功能不全者可適當(dāng)放寬輸血指征。 化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ 109/L，可使用粒細(xì)胞集落刺激因子（ 5 g （九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。 （十）變異及原因分析。 血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。 0 天未達(dá)完全緩解者退出本路徑。 議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。 完全緩解的 床路徑 一 、完全緩解的 床路徑 標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 28 天內(nèi)。 - 90 010 （二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 急性 早幼粒細(xì)胞白血?。?病編碼。 R。 但在住院期間不需要特殊處理 ， 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （三）完善入院常規(guī)檢查需 2 天（指工作日）。 （ 1） 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) ； （ 2） 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查； （ 3） 胸片、心電圖、腹部 B 超 。 原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查 。 要時(shí)活檢）、微小殘留病變檢測(cè) 。 （四）化療開始于入院 第 3 天內(nèi)。 （五）化療方案。 可行 3 個(gè) 療程化療，分別為 A 方案： （ 1） 案 : 03d， 00 7d。 - 91 010 （ 2） 案 ：米托蒽醌（ 6 3d,00 7d。 （ 3） 案 : 高三尖杉酯堿（ d 天 ,00 d 天。 如為高?；颊撸ǔ?診時(shí) 10 109/L），可將 改為 1 3d。 防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少 4 次 （ 確診 出本路徑 ） 。鞘注方案如下： 00 序貫應(yīng)用 6個(gè) 方案，每方案 1 個(gè) 月， 3 個(gè) 月為 1 周期，共 使用 5 個(gè) 周期。 （ 1） 021 （ 2） 5 28d。 （ 3） 6600 1，第 15；0 9， 12， 23， 26 天 。 （六）化療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 腎功能、電解質(zhì) 。 要時(shí)） 。 要時(shí)）。 （七）化療中及化療后治療。 熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并- 92 010 使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）氨基糖甙類抗炎治療 ； 3 天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和 /或糖肽類和 /或抗真菌治療；有明確臟器感染 的 患 者 ， 應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。 他 臟器功能損傷：止吐、保肝、水化、堿化。 適用于 80g/L， 20 109/L 或有活動(dòng)性出血 的患者 ，分別輸 注 濃縮紅細(xì)胞和單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。 化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ 109/L，可使用 g （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 或合并癥。 （九）變異及原因分析。 有感染、貧血 、出血及其他合并癥者 ， 進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。 血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯 ，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。 - 93 010 六、腎內(nèi)科疾病臨床路徑 終末期腎臟病臨床路徑 （ 2009 年版 ） 一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為終末期腎臟?。?行自體動(dòng)脈 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南 和臨床技術(shù)操作規(guī)范 行診斷。 小球?yàn)V過率或 5ml/余腎功能每周 小于 （三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南 臨床技術(shù)操作規(guī)范 行 治療。 腹膜透析絕對(duì)禁忌癥，需要建立血液透析通路。對(duì)于糖尿病腎病、伴嚴(yán)重心血管并發(fā)癥等患者，可酌情提早建立血管通路。 愿選擇。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10。 - 94 010 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 病編碼 。 在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備 2（工作日）完善檢查。 的檢查項(xiàng)目： （ 1） 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （ 2） 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型 、 丙型、 毒等）、鐵代謝、 （ 3） 胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖； （ 4） 雙上肢動(dòng)脈、深靜脈彩超（血液透析） 。 情， 必要時(shí)行淺靜脈 （七）選擇用藥。 抗菌藥物： 按 照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行，預(yù)防性 使用 抗菌藥物。 （八）手術(shù)日為入院第 3（視病情決定）。 部麻醉 。 規(guī)局部麻醉用藥，肝素，生理鹽水 。 術(shù)中出血情況。 （九）術(shù)后住院恢復(fù) 2。 - 95 010 術(shù)后用藥： 根據(jù) 患者情況選擇 抗菌藥物 ，按 照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行，用藥時(shí)間 1 。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 愈合好 。 要繼續(xù)住院 診治 的手術(shù)并發(fā)癥 /合并癥 。 者學(xué)會(huì)內(nèi)瘺的保養(yǎng)（血液透析）。 （十 一 ）變異及原因分析。 的慢性腎臟病患者，需要緊急透析，不進(jìn)入本 路徑 。 期，但尿量不少、營(yíng)養(yǎng)良好、沒有癥狀，預(yù)計(jì) 1 年內(nèi)不會(huì)進(jìn)入透析者，不進(jìn)入本路徑 。 要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療 。 并癥時(shí)，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療 。 - 96 010 狼瘡性腎炎 行腎穿刺活檢 臨床路徑 （ 2009 年版 ） 一、狼瘡性腎 炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住 院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征 病理診斷為狼瘡性腎炎（ 。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的臨床診療指南 臨床技術(shù)操作規(guī)范 繼發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。 合 1997 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的 斷標(biāo)準(zhǔn) 。 蛋白尿可達(dá)腎病綜合征程度 ， 亦可見肉眼血尿或白細(xì)胞尿和管型尿 ， 可伴有高血壓和不同程度腎功能減退。 （三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 12。 （四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征，病理診斷為狼瘡性腎炎 - 97 010 （ 。 有其他疾病診斷 ，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。 （五）住院后 1（指工作日） 完善檢查。 的檢查項(xiàng)目： （ 1） 血常規(guī) +網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、 大便 常規(guī)、外周血涂片 ； （ 2） 肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查 （乙型 、 丙型、 毒等） ； （ 3） 抗核抗體、抗 體、抗心肌磷脂抗體、抗體、 肽抗體譜 ， 補(bǔ)體 免疫球蛋白（包括， 直接和間接抗人球蛋白試驗(yàn) ； （ 4） 24 小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣檢查 ； （ 5） B 超（雙腎、肝膽脾胰）、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖 。 要時(shí)檢查： （ 1） 外周血 胞、 體、血清蛋白電泳、甲狀腺功能； （ 2） 雙腎血管彩超、頭顱 髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、腦電圖、眼底檢查等。 - 98 010 行評(píng)分 。 禁忌， 應(yīng) 行腎活檢病理檢查，明確病理類型，以指導(dǎo)治療，估計(jì)預(yù)后。 （六）腎穿前用藥。 使用糖皮 質(zhì)激素等免疫抑制劑 。 極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂（可使用利尿劑、堿劑或擴(kuò)容治療） 。 護(hù)腎功能 。 要時(shí)酌情使用促紅細(xì)胞生成素、粒細(xì)胞落刺激因子或他汀類降脂藥 。 （七）腎穿刺病理檢查。 如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即可進(jìn)行腎活檢。如果患者住院后開始安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完成評(píng)估后行腎活檢。 麻 。 用一切抗凝藥物后，復(fù)查凝血功能正常；血色素 8g/小板 8萬 /壓控制在 140/90 - 99 010 醉常規(guī)用藥 。 皮腎活檢 。 術(shù)中情況而定 。 凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查及電鏡檢查，并對(duì)腎組織活動(dòng)性指數(shù)（ 慢性指數(shù)（ 行評(píng)分。 （八）穿刺后用藥。 菌藥物 ，按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行。 定病理類型后實(shí)施治療方案： （ 1） 重型狼瘡性腎炎，疾病明顯活動(dòng)者，可考慮大劑量激素靜脈沖擊治療，環(huán)磷酰胺沖擊治療或霉酚酸酯、普樂可復(fù)治療；如伴免疫功能缺陷可以考慮大劑量 丙種球蛋白 沖擊治療或血漿置換； （ 2） 病情相對(duì)穩(wěn)定，無明顯狼瘡活動(dòng)者，可考慮激素聯(lián)合雷公藤多苷、硫唑嘌呤或來氟米特等治療； （ 3） 在腎穿刺 7 天后，無活動(dòng)性出血，可酌情予抗凝藥、抗血小板藥治療（促纖維蛋白溶解藥慎用）； （ 4） 保護(hù)腎功能、對(duì)癥支持治療。 - 100 010 （九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 或合并癥 。 狀 （血壓、蛋白尿、血尿和 腎功能）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。 （十）變異及原因分析。 性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間處理 。 他 系統(tǒng)合并癥，如血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀需要住院治療 。 糖升高或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。 出現(xiàn)持續(xù)少尿、急性腎衰或存在慢性腎功能不全，需要替代治療的患者，以及伴有嚴(yán)重感染、心功能衰竭的患者，不適合本途徑。 - 101 010 急性腎損傷臨床路徑 （ 2009 年版 ） 一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷 為急性腎功能不全（急性腎損傷） （ 、急性腎功能衰竭（急性腎損傷，衰竭期）（ （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南 和臨床技術(shù)操作規(guī)范 行診斷。 48 小時(shí)內(nèi)） 。 期（危險(xiǎn)期）：血清肌酐升高 )或?yàn)榛€值的 ； 或者尿量kg/h，持續(xù) 6 小時(shí)。 期（損傷期）：血清肌酐升高至基線值的 2 ； 或者 尿量 kg/h，持續(xù) 12 小時(shí)。 期（衰竭期）：血清肌酐升高至基線值的 3 倍或在血清肌酐 4mg/54 l)4 ）；或者尿量 0.3 ml/kg/h 持續(xù) 24小時(shí) 或無尿持續(xù) 12 小時(shí) 。 （三）治療方案的選擇和依據(jù)。 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南 02 010 腎臟病學(xué)分冊(cè)和臨床技術(shù)操作規(guī)范 行治療。 科保守治療無效或 經(jīng)評(píng)估預(yù)計(jì) 無效的嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿紊亂 ， 氮質(zhì)血癥 （ 具體替 代治療方案根據(jù) 病情 決定 ）。 予適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)，維持水 、 電解質(zhì)及酸堿平衡 。 因不明的急性腎損傷（包括腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管炎、急進(jìn)性腎炎及急性間質(zhì)性腎炎等）， 其他 經(jīng) 評(píng)估 認(rèn)為需要腎穿刺活組織檢查的情況 , 并征得患者或其代理人的同意。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日 7。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 病編碼 。 他 疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）住院后 2（指工作 日） 。 的檢查項(xiàng)目： （ 1） 血常規(guī)（嗜酸細(xì)胞 +網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （ 2） 肝腎功能、電解質(zhì)（包括鈣、磷、鎂、 血糖、血型、感染性疾病篩查（乙型 、 丙型、 毒等）、- 103 010 凝血功能、血?dú)夥治?、免疫指?biāo)（ 、 抗 體、免疫球蛋白、補(bǔ)體、 （ 3） 24 小時(shí)尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相、尿白細(xì)胞分類、尿滲透壓或自由水清除率； （ 4） 腹部超聲、胸片、心電圖 。 必要時(shí)檢查： （ 1） 流行性出血熱病毒抗體 ； （ 2） 血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能及纖溶指標(biāo) 、 血和尿免疫固定電泳 ； （ 3） 超聲心動(dòng)圖、雙腎動(dòng)靜脈彩超、同位素骨掃描、逆行性或下行性腎盂造影、腎血管造影、 （ 4） 骨髓穿刺、腎臟穿刺活檢 等 。 （七）選擇用藥。 防再次損傷 。 極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂 。 通常入院 7 日之內(nèi)完成評(píng)估 。 后酌情使用止血藥 。 栓藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑、堿劑及 其他 藥物。 （八）如果需要腎穿刺，則手術(shù)日為入院第 7 日之內(nèi)。 麻 。 - 104 010 前停用一切抗凝藥物（包括具有活血化瘀作用的中藥），復(fù)查凝血功能正常 。 醉常規(guī)用藥 。 術(shù)中情況而定 。 凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查、電鏡檢查。 （九）術(shù)后用藥。 根據(jù)臨床情況可使用無腎毒性的 抗菌藥物 ，按 照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí) 行。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 不必等待恢復(fù)到正常 ）。 或合并癥 。 （十一）變異及原因分析。 要在住院期間處理 。 他 系統(tǒng)合并癥，需要住 院治療 。 要住院期間處理。- 105 010 病 行腎穿刺活檢 臨床路徑 （ 2009 年版） 一、 病 行腎穿刺活檢臨床路徑 標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為 ?。?（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的臨床診療指南 臨床技術(shù)操作規(guī)范 原發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。 程遷延，患病時(shí)間超過 3 個(gè)月 ， 部分患者急性起病，病程較短。 有不同程度的蛋白尿，可伴有高血壓和腎功能減退。 病。 （三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10。 （四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 發(fā)性或持續(xù)性血尿， 病理診斷為 ?。?病編碼。 在住院期間不需要- 106 010 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。 （五）住院后 3（指工作日）需完成的檢查項(xiàng)目。 （ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、蛋白電泳、 疫指標(biāo)（ 、 3、 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、）； （ 3） 24 小時(shí)尿蛋白定量、 尿紅細(xì)胞位相 ; （ 4） B 超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）、胸片、心電圖 。 須行腎活檢病理檢查，明確診斷及病理類型，以指導(dǎo)治療，估計(jì)預(yù)后。腎活檢前必需的檢查項(xiàng)目： （ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)； （ 2）肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、 ）； （ 3） 24 小時(shí)尿蛋白定量； （ 4） B 超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）。 要時(shí)檢查： 體、聲心動(dòng)圖、腹部超聲、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、尿 2 微球蛋白、尿 氨基葡萄糖苷酶（ - 107 010 血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、腫瘤標(biāo)志物、電測(cè)聽、眼底鏡和裂隙燈檢查等。 （六）選擇用藥。 少尿蛋白、保護(hù)腎功能藥：血管緊張素酶抑制劑（ 血管緊張素受體拮抗劑（ 必要時(shí)）。 提前 7天停用抗血小板藥（包括具有活血化瘀作用的中藥）、提前 3天停用抗凝藥。 （七）腎穿刺病理檢查。 如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即可進(jìn)行腎活檢。如果患者住院后開始安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完成評(píng)估后行腎活檢。 ：局麻。 醉常規(guī)用藥。 皮腎活檢。 蠟切片行光鏡檢查，冰凍切片行免疫熒光檢查，必要時(shí)電鏡檢查。 （八）穿刺后用藥。 照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行。 - 108 010 級(jí)或分型）結(jié)合臨床表現(xiàn)，確定治療方案，必要時(shí)合理使用 上腺皮質(zhì)激素或 /和免疫抑制劑、抗凝藥、抗血小板藥、促纖維蛋白溶解藥、降脂藥等。 （九）出院 標(biāo)準(zhǔn)。 壓、尿蛋白、血尿、腎功能）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。 或合并癥。 （十）變異及原因分析。 性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間處理 。 他 系統(tǒng)合并癥，需要住院治療 。 腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。 病，但臨床診斷不是慢性腎炎綜合征 、 復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿的患者，不進(jìn)入本臨床路徑。 - 109 010 七、 內(nèi)分泌疾病臨床路徑 1 型糖尿病臨床路徑 （ 2009 年版 ） 一、 1 型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為 1 型糖尿?。ú话?急性 并發(fā)癥）（ （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床治療指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社 ， 2009 年 ），臨床技術(shù)操作規(guī)范 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社 ， 2009 年 ）， 斷標(biāo)準(zhǔn)及中國(guó)糖尿病防治指南（ 2007 年） 型糖尿病特點(diǎn)： （ 1） 通常年輕起病，起病迅速 ， 癥狀明顯，中度至重度的臨床癥狀 ，包括 體 重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消瘦 、 酮尿或酮癥酸中毒 等。 （ 2） 空腹或餐后的血清 C 肽水平低或缺乏 ； 可出現(xiàn)免疫標(biāo)記：胰島素自身抗體（ 胰島細(xì)胞抗體（ 谷氨酸脫羧酶抗體（ 胰島抗原抗體（ ； 需要胰島素治療 ； 可伴有 其他 自身免疫性疾病。 - 110 010 1）免疫介導(dǎo)（ 1A 型） ； （ 2）特發(fā)性（ 1B 型） 。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)臨床治療指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社 ， 2009 年 ），臨床技術(shù)操作規(guī)范 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍 醫(yī)出版社 ， 2009 年 ）， 斷標(biāo)準(zhǔn)及中國(guó)糖尿病防治指南（ 2007 年） 血糖事件評(píng)估 。 酮體監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥檢測(cè) 。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日一般為 20 天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 型糖尿病（不伴急性并發(fā)癥）疾病編碼 。 但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）住院期間檢查項(xiàng)目。 檢查項(xiàng)目： - 111 010 （ 1） 血常規(guī)、尿常規(guī) +酮體、大便常規(guī)； （ 2） 全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后 2 小時(shí)、睡前、必要時(shí) 0 點(diǎn)、 3）； （ 3） 肝腎功能、電解質(zhì)、血脂； （ 4） 胸片、心電圖、腹部及婦科 B 超； （ 5） 糖化血紅蛋白（ 胰島細(xì)胞自身抗體（ 口服糖耐量試驗(yàn)和同步 C 肽釋放試驗(yàn) (病情允許時(shí) )； （ 6） 并發(fā)癥相關(guān)檢查（新診斷糖尿病和病程超過 5 年定期復(fù)診者）：尿蛋白 /肌酐、 24h 尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、 超聲心動(dòng)圖 、頸動(dòng)脈和下肢 血管彩超等 。 選的檢查項(xiàng)目： （ 1） 血?dú)夥治?，糖化血清蛋白（果糖胺），胰島細(xì)胞自身抗體（ ），行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) （ 血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動(dòng)較大者 ）； （ 2） 相關(guān)免疫指標(biāo)（血沉、 疫球蛋白全套、補(bǔ)體全套、 自身抗體（抗甲狀腺、抗腎上腺、抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等），內(nèi)分泌腺體功能評(píng)估（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）。 （ 七 ）選擇用藥。 療 方案選擇及劑量調(diào)整： （ 1） 餐前短效（或速效）和睡前中效（長(zhǎng)效或長(zhǎng)效類似物）胰島素方案； - 112 010 （ 2） 三餐前短效和早晚餐前中效胰島素方案； （ 3） 預(yù)混胰島素注射方案； （ 4） 胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射 。 甲雙胍、葡萄糖苷酶抑制劑（ 18 歲以下不宜使用） 。 （ 八 ）出院標(biāo)準(zhǔn)。 糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定 。 或合并癥。 （ 九 ）變異及原因分析。 血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治， 退出 本路徑 。 伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療 。 患者對(duì)胰島素制劑 、 降糖藥物有過敏情況時(shí)， 導(dǎo)致 住院時(shí)間延長(zhǎng) 、 住院費(fèi)用增加 。 尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)