破格救心湯應(yīng)用

破格救心湯臨床應(yīng)用及附子中毒搶救體會(huì) 臨證體會(huì) 附子中毒搶救體會(huì) 病例分享 1 2 3 4 李可破格救心湯 破格救心湯的創(chuàng)制是李可老中醫(yī)畢生的心血和最重要的貢獻(xiàn)之一 李可老中醫(yī) 破格救心湯創(chuàng)始人 山西靈石人 文革中自學(xué)中醫(yī) 1983年創(chuàng)辦靈石縣中醫(yī)院 苦練針灸 搜集簡(jiǎn)便驗(yàn)廉的中醫(yī)治法 親驗(yàn)針灸感應(yīng) 親嘗毒藥及研制速效解毒諸法 參與中毒急救 以積累經(jīng)驗(yàn) 超常破格用藥 獨(dú)闖新路 研制出破格救心湯 攻毒承氣湯 救治各類型心衰危癥及多種危重急腹癥 獲得成功 方劑的創(chuàng)制與思路 本方始創(chuàng)于60年代初期 經(jīng)50年臨證實(shí)踐 逐漸定型 李可認(rèn)識(shí)到危重病病機(jī)復(fù)雜 既有陽(yáng)氣衰微 又有陰液內(nèi)竭 故以四逆加人參湯為基礎(chǔ)方 初步實(shí)踐發(fā)現(xiàn)對(duì)心衰輕癥或許有效 但救治心衰垂危重癥卻生死參半 一 李可破格救心湯研制思路 經(jīng)過(guò)思考發(fā)現(xiàn)僅關(guān)注了 心衰 疾病本身 而忽視了垂死病人全身衰竭的整體狀態(tài) 導(dǎo)致存活率不高 后受到張錫純 來(lái)復(fù)湯 啟發(fā) 重加山萸肉 生龍牡 磁石 麝香以固陰斂陽(yáng) 回陽(yáng)救脫 當(dāng)心衰垂危之際 全身功能衰竭 五臟六腑表里三焦 已被重重陰寒所困 生死存亡系于一發(fā)之際 用此方陽(yáng)回則生 陽(yáng)去則死 由此破格救心湯方遂成 李可破格救心湯 方劑組成 黑順片30 100 200g干姜60g炙甘草60g山萸肉60 120g生龍骨粉30g生牡蠣粉30g活磁石粉30g麝香0 5g 分次沖服 高麗參10 30g 加煎濃汁兌服 主藥附子 強(qiáng)心主將 按考古已有定論的漢代度量衡折算 傷寒論原方每劑所用附子相當(dāng)于現(xiàn)代制附子40 60克 李可認(rèn)為雖古今本草皆認(rèn)定附子大毒 但其毒性正是使心衰病人起死回生藥效之所在 人參 味甘 微苦 性微溫 歸脾 肺二經(jīng) 不僅具有大補(bǔ)元?dú)?補(bǔ)脾益肺的功效 還具有補(bǔ)氣通血脈 溫陽(yáng)消水濕的作用 古稱 虛勞內(nèi)傷第一要藥 破格救心湯方解 炙甘草是生附子的兩倍 一解附子劇毒 二具扶正之用 在破格重用附子100克以上時(shí) 炙甘草60克足以監(jiān)制附子的毒性 山萸肉 為救脫第一要藥 能 收斂元?dú)?固澀滑脫 收澀之中 兼具條暢之性 故又通利九竊 流通血脈 斂正氣而不斂邪氣 李可認(rèn)為此點(diǎn)極為重要 針對(duì)一切心衰病存在虛中夾瘀的特征 可助附子固守已復(fù)之陽(yáng) 挽五臟氣血之脫失 破格救心湯方解 龍骨 牡蠣兩味礦物類藥物 為固腎攝精 收斂元?dú)庖?磁石吸納上下 維系陰陽(yáng) 麝香為急救醒神要藥 開中有補(bǔ) 對(duì)一切痰厥昏迷有斬關(guān)奪門 辟穢開竅之功 破格救心湯方解 李老認(rèn)為 附子之劇毒正是救命的仙丹 當(dāng)心衰之時(shí) 病人全身功能衰竭 五臟六腑表里三焦被重重陰寒所困 生死存亡 系于一發(fā)之際 陽(yáng)回則生 陽(yáng)去則死 非破格重用大辛大熱純陽(yáng)之品的附子 不以雷霆萬(wàn)鈞之力 不能斬關(guān)奪門 破陰回陽(yáng) 挽救垂絕之生命 附子毒性 四逆湯原方 炙甘草是生附子的兩倍 足證仲景當(dāng)時(shí)充分認(rèn)識(shí)到附子的毒性與解毒的措施 甘草既能解附子劇毒 蜜炙之后 又具有扶正作用 破格救心湯 本方的另一特點(diǎn)是配伍精當(dāng) 恰中病機(jī) 參考 圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué) 可知 人身六氣圓運(yùn)動(dòng)有升有降 升浮與降沉是病機(jī)的兩個(gè)階段 當(dāng)心衰垂危 病人全身功能衰竭 五臟六腑表里三焦 已被重重陰寒所困 生死存亡 系于一發(fā)之際 陽(yáng)回則生 陽(yáng)去則死 故用附子至陽(yáng)之品能通行十二經(jīng) 得干姜 炙甘草佐制之助 破陰回陽(yáng) 使陽(yáng)氣升發(fā)而挽垂絕之生命 麝香辛溫香竄 通達(dá)經(jīng)絡(luò) 逐心竅 三 李可破格救心湯研制思路 破格救心湯是一個(gè)太極推動(dòng)人身一氣之圓 實(shí)現(xiàn) 中土斡旋 左升右降 一氣周流 煎服方法 病勢(shì)緩者 加冷水2000毫升 文火煮取1000毫升 5次分服 2小時(shí)1次 日夜連服1 2劑 病勢(shì)危急者 開水武火急煎 隨煎隨喂 或鼻飼給藥 24小時(shí)內(nèi) 不分晝放 頻頻喂服1 3劑 破格救心湯 功效主治破陰回陽(yáng) 扶正固脫 活血化瘀 開竅醒腦 本方可挽救垂絕之陽(yáng) 救暴脫之陰 凡內(nèi) 外 婦 兒各科危重急癥 或大吐大瀉 或吐衄便血 婦女血崩 或外感寒溫 大汗不止 或久病氣血耗傷殆盡 導(dǎo)致陰竭陽(yáng)亡 元?dú)獗┟?心衰休克 生命垂危 一切心源性 中毒性 失血性休克及急癥導(dǎo)致循環(huán)衰竭 破格救心湯 臨證加減 若汗多 神疲明顯 炙甘草調(diào)至90 120g 若胸悶 呼吸困難明顯 配合蘇合香丸 同仁堂 每次1粒 每日2 3次 若出現(xiàn)下肢浮腫 尿少 加紫油桂 車前子各10g或黑順片用至200g 加茯苓90g 若服藥期間出現(xiàn)因痰鳴 量多而喘 加用生半夏90g 若出現(xiàn)格陽(yáng) 戴陽(yáng)證 加童子尿90ml 兌入 分次服 破格救心湯 臨床應(yīng)用 癥見冷汗淋漓 四肢冰冷 面色咣白或萎黃 灰敗 唇 舌 指甲青紫 口鼻氣冷 喘息抬肩 口開目閉 二便失禁 神識(shí)昏迷 氣息奄奄 脈象沉微遲弱 一分鐘50次以上 或散亂如絲 雀啄屋漏 或脈如潮涌壺沸 數(shù)急無(wú)倫 一分鐘120 240次以上 以及古代醫(yī)籍所載心 肝 脾 肺 腎五臟絕癥和七怪脈絕脈等必死之癥 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)放棄搶救的垂死病人 凡心跳未停 一息尚存者 急投本方 1小時(shí)起死回生 3小時(shí)脫離險(xiǎn)境 一晝夜轉(zhuǎn)危為安 破格救心湯 臨床實(shí)踐中 對(duì)各種心臟疾病所導(dǎo)致的心力衰竭 以及冠心病 心肌梗死 心絞痛 肺心病 高血壓性心臟病 糖尿病性心血管并發(fā)癥 心肌炎等循環(huán)系統(tǒng)疾病而癥見 虛汗淋漓 或胸悶 心痛 心悸 怔忡 或喘逆不能平臥 或氣虛不足以息 或顏面四肢水腫 或四肢冰冷 或面色晄白 萎黃 唇 舌 指甲青紫 脈象沉微遲弱者 常常以 破格救心湯 化裁辨治 多應(yīng)手取效 轉(zhuǎn)危為安 達(dá)到李老所謂 挽垂絕之陽(yáng) 救暴脫之陰 之目的 表寒陽(yáng)郁 升發(fā)無(wú)權(quán) 土不制水 心腎不交 在破格的基礎(chǔ)上相機(jī)加減 病機(jī) 本虛 標(biāo)實(shí)治則 扶正 祛邪 陽(yáng)郁在表 開太陽(yáng) 和少陽(yáng) 少陽(yáng)相火不降 引降相火 中土斡旋失司 恢復(fù)已升戊降 陽(yáng)明不降 降陽(yáng)明 大氣下陷 左升無(wú)力 升陽(yáng)舉陷 破格救心湯 建立一氣周流格局扶助正氣 急危重癥如何用破格 變通小青龍湯 當(dāng)歸四逆湯 大烏頭湯 真武湯 白通湯 烏梅水 菖蒲 遠(yuǎn)志 病機(jī)分析及臨床加減合方應(yīng)用 二 病案分享 病案一 患者高某某 女性 65歲 病案號(hào) 00421022主因突淋冰雹暴雨后出現(xiàn)意識(shí)喪失 四肢厥冷3小時(shí) 急診120于2014年4月24日18時(shí)30分以 凍僵病 收入住院 入院時(shí)癥見患者神志不清 全身濕冷 四肢厥冷 煩躁不安 口唇顏面青紫 皮膚粘膜蒼白 口鼻氣冷 舌質(zhì)瘀暗苔白膩 脈微欲絕 查體 T 不升 P 78次 分 R 16次 分 BP 100 60mmHg 中醫(yī)診斷 厥證寒邪直中 亡陽(yáng)欲脫 西醫(yī)診斷 凍僵病 病案分享 破格救心湯加減回陽(yáng)救逆 溫通血脈 黑附片200g干姜60g炙甘草60g生曬參30g山茱萸120g生龍骨30g生牡蠣30g磁石30g桂枝15g細(xì)辛15g當(dāng)歸15g赤芍15g 病案分享 患者經(jīng)救治于2014年4月24日23時(shí)30分左右方清醒過(guò)來(lái) 對(duì)受傷經(jīng)歷回憶清楚 但患者自覺乏力 氣短 怕冷 手足溫度正常 顏面膚色正常 舌質(zhì)暗淡 苔白 脈沉細(xì) 心肌酶檢查 谷丙轉(zhuǎn)胺酶164u L 谷草轉(zhuǎn)胺酶312u L 磷酸肌酸激酶1240u L 肌酸激酶同工酶56u L 病案分享 上方連服用四劑后覺肩背療灼熱感 余正常 飲食休息良好 遂改為破格救心湯平劑五劑鞏固療效 溫腎固本 溫通心陽(yáng) 蒸附片30g干姜60g炙甘草60g紅參30g山茱萸60g生龍骨30g生牡蠣30g磁石30g患者痊愈已于2014年5月2日出院 出院時(shí)心肌酶恢復(fù)正常 各項(xiàng)檢查指標(biāo)也正常 病案分享 病案二 患者徐某某 男性 56歲 病案號(hào) 00420340主因胸悶 心悸 氣短3年 加重伴腹脹腹痛5天門診于2014年4月12日以 心功能不全 收入住院 患者入院時(shí)顏面及口唇青紫 手足冰冷 舌質(zhì)暗淡 苔白膩 脈細(xì)數(shù) 胸片示心臟增大 主動(dòng)脈增寬 心電圖為快速性房顫 腹部彩超 肝瘀血 膽囊水腫 脾大 胸腔積液 入院診斷 中醫(yī)診斷 心悸 陽(yáng)虛水泛西醫(yī)診斷 慢性心功能不全心功能III級(jí)快速心房纖維顫動(dòng)胸腔積液慢性病毒性肝炎乙型 病案分享 患者入院后經(jīng)強(qiáng)心 擴(kuò)血管 利尿等治療 患者病情相對(duì)平穩(wěn) 于2014年4月14日晚22時(shí)左右患者突然出現(xiàn)大汗淋漓 四肢冰涼 口唇顏面及指甲青紫發(fā)紺 呼吸急促 不能平臥 喉中痰鳴 張口抬肩 喘不能言 胸痛徹背 舌質(zhì)瘀暗苔厚膩 脈沉細(xì)促 血氧飽和度75 心率110 120次 分 證屬中醫(yī) 心悸 心陽(yáng)不振 寒飲久伏于中 復(fù)感外寒 濁陰瘀阻 有亡陽(yáng)欲脫之象 立即給大破格救心湯加減以救陽(yáng)斂陰固脫 溫里寒 開表閉 滌痰醒神開竅 病案分享 蒸附片200g干姜60g炙甘草60g生曬參30g山茱萸120g生龍骨30g生牡蠣30g磁石30g生半夏30g細(xì)辛15g桂枝15g赤芍45g麻黃10g生姜65g上方加冷水2000毫升 武火煮取1000毫升 5次分服 2小時(shí)1次 到第二天早晨已連服5次 病案分享 服用破格救心湯2小時(shí) 患者病情明顯好轉(zhuǎn) 四肢溫度正常 大汗淋漓消失 呼吸平穩(wěn) 夜間小憩片刻 尿明顯增多 喉中痰鳴消失 胸痛明顯減輕 舌質(zhì)瘀暗苔白膩 脈沉細(xì)促 血氧飽和度96 心率85 100次 分 先后八劑病情好轉(zhuǎn)出院 以平劑鞏固療效 病案分享 病案三 患者柳某某 男性 65歲 病案號(hào) 主因左上腹疼痛伴惡心 嘔吐 劇烈胸痛持續(xù)不緩解8小時(shí)急診以 急性心肌梗死 于2014年4月10日15時(shí)51分收入住院 患者入院時(shí)胸痛徹背 下頜骨及后頸部疼痛 左上腹痛 惡心欲吐 大汗淋漓 皮膚濕冷 四肢乏力 明顯瀕死感 舌質(zhì)紫暗 脈沉澀 急查心肌酶 谷丙轉(zhuǎn)胺酶44u L 谷草轉(zhuǎn)胺酶90u L 磷酸肌酸激酶865u L 肌酸激酶同工酶139u L 病案分享 中醫(yī)診斷 胸痹真心痛濁陰瘀阻胸膈西醫(yī)診斷 急性心肌梗死入院后立即行靜脈成功溶栓 同時(shí)中醫(yī)方面綜合分析為 濁陰瘀阻胸膈 屬真心痛重癥 以破格救心湯加減救陽(yáng)斂陰固脫 益氣化瘀通絡(luò) 開胸滌痰定痛 病案分享 蒸附片60g干姜60g炙甘草90g紅參30g山茱萸120g生龍骨30g生牡蠣30g磁石30g丹參30g檀香10g降香10g砂仁15g細(xì)辛10g桂枝15g赤芍45g薤白15g全蝎1 5g沖服上方加冷水2000毫升 煮取1000毫升 4次分服 2小時(shí)1次 病案分享 患者一晝夜連服二劑 胸痛明顯緩解 汗斂 四肢回溫 舌暗淡 余癥均明顯好轉(zhuǎn) 可安然入睡 效不更方 上方加入五靈脂同紅參同用 以益氣化瘀 溶解血凝 2014年5月15日患者已行支架植入術(shù)后來(lái)就診 以培元固本散善后 病案四 柳某某 女 75歲 病案號(hào) 00422865患者主因頭暈 頭痛伴右下肢麻木不遂10年 陣發(fā)性心悸加重一月 于2014年6月9日11時(shí)經(jīng)門診 腦梗死 高血壓病 陣發(fā)性室上速 收入住院 患者有高血壓病史10年 腦梗死病史10年 間斷服用降壓藥物 血壓控制不詳 近一月頭暈 頭痛加重 右下肢麻木不遂 伴陣發(fā)性心悸 患者平素怕冷 汗不多 手足心經(jīng)常發(fā)熱汗出 口干不欲飲 飲食一般 進(jìn)食生冷后胃脘脹悶不適 大便干 二日一解 小便正常 睡眠可 夢(mèng)少 舌質(zhì)暗紅 苔白膩 脈沉細(xì) 入院后給西藥控制血壓和心率 卡托普利25mg tid 尼莫地平30mg tid 美托洛爾12 5mgbid 阿司匹林75mgqd 病案分享 中藥以溫氏奔豚湯加減 蒸附片30g生山藥60g茯苓30g炙甘草60g肉桂5g沉香5g砂仁10g紅參30g澤瀉30g懷牛膝30g白術(shù)120g生龍骨30g生牡蠣30g續(xù)命煮散3g 沖服 患者于2014年6月13日16時(shí)突然出現(xiàn)胸悶 心悸 氣短 繼之出現(xiàn)全身汗出濕冷 頭暈 手足冰涼舌質(zhì)暗淡 苔白 脈搏細(xì)數(shù) 爭(zhēng)查心電圖 室上性心動(dòng)過(guò)速 左心室肥厚 ST改變 立即給參附注射液20ml靜脈滴注 同時(shí)給大破格救心湯回陽(yáng)救逆 扶正固脫 蒸附片200g干姜60g炙甘草60g生曬參30g山茱萸120g生龍骨30g生牡蠣30g活磁石30g患者于19時(shí)進(jìn)服中藥150ml約1小時(shí) 汗止 心悸胸悶消失 查心率73次 分 血壓115 69mmHg 手足回溫 神清 乏力 可進(jìn)食少計(jì)稀飯 2014年6月16日15時(shí)患者再次出現(xiàn)心悸 氣短 全身汗出 手足冰涼 口唇顏面發(fā)紺 脈搏細(xì)數(shù) 心率140次 分 呼吸23次 分 血壓115 87mmHg 值班醫(yī)生給美托洛爾注射液5mgiv2小時(shí)后心悸氣短仍無(wú)減輕 且出現(xiàn)胸前區(qū)悶痛 乏力 惡心欲吐 心率137次 分 血壓100 60mmHg 遂再次給破格救心湯 蒸附片200g干姜60g炙甘草60g生曬參30g山茱萸120g生龍骨30g生牡蠣30g活磁石30g丹參30g砂仁10g檀香10g取一劑隨煎隨服 與當(dāng)日17時(shí)30分服用中藥后約1小時(shí) 心電監(jiān)測(cè)恢復(fù)竇性心律 心率75次 分 2014年6月17日 服用破格第二日 R 20次 分P 60次 分BP 138 80mmHg以破格救心湯平劑鞏固療效 蒸附片100g干姜60g炙甘草60g生曬參30g山茱萸120g生龍骨30g生牡蠣30g活磁石30g丹參30g檀香10g沉香5g取三劑 2014年6月20日P 54次 分BP 150 84蒸附片60g干姜60g炙甘草60g生曬參30g山茱萸120g生龍骨30g生牡蠣30g活磁石30g丹參30g檀香10g沉香5g取三劑2014年6月25日經(jīng)觀察治療10天患者再未發(fā)作室上性心動(dòng)過(guò)速 遂給破格救心湯平劑6劑出院服用鞏固療效 隨訪至今再未發(fā)作 三 臨證體會(huì) 一 破格救心 效如桴鼓 破格救心湯治療心衰療效確切 只要病機(jī)辨識(shí)準(zhǔn)確 用藥得當(dāng) 藥品質(zhì)量過(guò)關(guān) 該方運(yùn)用確能效如桴鼓 減少?gòu)?fù)發(fā)率和再次住院次數(shù) 提高患者生存質(zhì)量 破格救心湯真實(shí)確鑿的療效在急診急救領(lǐng)域給中醫(yī)爭(zhēng)取了一定的地位 突破了古代醫(yī)籍五絕證 絕脈等必死之癥的禁區(qū)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)放棄治療的指征 臨證體會(huì) 二 只要病機(jī)辨識(shí)準(zhǔn)確 配伍得當(dāng) 煎煮服法正確 該方安全無(wú)虞 另外 服用破格救心湯患者大多會(huì)出現(xiàn)解黑色糊狀大便 稀便 往往提示患者陽(yáng)氣來(lái)復(fù) 中氣運(yùn)轉(zhuǎn) 邪有出路 治療有效 臨證體會(huì) 三 破格應(yīng)用附子 山萸肉等 突破經(jīng)方的毒量 從中醫(yī)角度看 破格用大劑附子的目的正是取其破陰回陽(yáng)的顯著偏性 臨證體會(huì) 四 破格豈止救心 各種急危重癥后期均有可用之機(jī) 不可把破格救心湯用窄了 凡元?dú)庥撝C 臨證加減 化裁辨證 多可應(yīng)手取效 臨證體會(huì) 臨證體會(huì) 五 心系病證 多病勢(shì)垂危 非破格重用附子之雷霆萬(wàn)均之力 不能破陰回陽(yáng) 挽救垂絕之生命 附子當(dāng)用則必用 但應(yīng)用附子 必須辨證準(zhǔn)確 用量適宜 盡可能做到既能達(dá)到中病回陽(yáng)之效 又做到最大限度地減低其副作用 李老曾說(shuō) 應(yīng)用本方 要嚴(yán)格遵循中醫(yī)學(xué)辨證論治法則 膽大心細(xì) 謹(jǐn)守病機(jī) 準(zhǔn)確判斷病勢(shì) 六 我們可以把破格看做是一個(gè)太極 在此基礎(chǔ)上合用藥和方之偏性來(lái)糾正病之偏性 自能處方圓融 妙手回春 以六經(jīng)辨證為綱 以合方或藥物及劑量的加減為目 執(zhí)簡(jiǎn)御繁 可從容應(yīng)對(duì)臨床萬(wàn)象 臨證體會(huì) 四 一例含附子湯劑中毒搶救體會(huì) 患者王某某 男 51歲 病案號(hào) 00420715主因服中藥湯劑10分鐘后出現(xiàn)口舌麻木 視力模糊 心悸 頭暈 胃脘部不適 惡心 嘔吐 嘔吐物為胃內(nèi)容物 隨后出現(xiàn)全身肢體疲軟 言語(yǔ)不利 口角流涎 隨呼120求救 120到現(xiàn)場(chǎng)后測(cè)Bp70 40mmHg 患者出現(xiàn)昏迷 雙下肢強(qiáng)直 急診醫(yī)生給予吸氧 補(bǔ)液 對(duì)癥治療 于2014年4月16日13時(shí)10分送來(lái)我院 入院前數(shù)年因右肩部受傷后遺留有右肩關(guān)節(jié)疼痛史 此次因勞累后誘發(fā)加重后一天 服用中藥湯劑 查體 T 36 3 P 96次 分R 20次 分BP 96 63mmHg神志恍惚 精神差 問(wèn)答切題 語(yǔ)言蹇澀 自動(dòng)體位 查體合作 舌質(zhì)紅 苔白膩 脈沉細(xì) 雙側(cè)瞳孔等大 直徑約2mm 對(duì)光反應(yīng)遲鈍 口唇無(wú)紫紺 勁軟 無(wú)抵抗 氣管居中 雙肺呼吸音粗 雙肺野區(qū)未聞及干濕性啰音 心音低鈍遙遠(yuǎn) 心率96次 分 節(jié)律不齊 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音 腹部平坦 腹壁靜脈不怒張 未見胃腸型及蠕動(dòng)波 上腹部有輕度壓痛 無(wú)反跳痛 肝脾臟未觸及 無(wú)包塊 移動(dòng)性濁音陰性 腎區(qū)無(wú)叩擊痛 腸鳴音正常 神經(jīng)系統(tǒng) 生理反射存在 雙側(cè)Babinski癥 Openhaim癥 Gordeon癥 急查心電圖示多源性室性期前收縮 交界性心律 見心電圖 入院后高度懷疑為附子劑中毒 詢問(wèn)患者家屬并調(diào)取中藥處方 處方方藥見下 生附子30g甘草45g干姜30g炙黃芪45g吳茱萸15g肉桂15g當(dāng)歸12g生地15g全蝎配方顆粒3gX1包服用中藥湯劑的方法是 生附子浸泡20分鐘后 再先煎40分鐘 后納入其它藥物煎60分鐘 口服150ml 10分鐘后出現(xiàn)上述癥狀 當(dāng)時(shí)診斷考慮為中藥附子中毒 立即給蜂蜜200ml急服用 同時(shí)急煎李可解毒湯 炙甘草60g干姜60g防風(fēng)30g黑豆60g上方取二劑 加水400ml 先煎前四味 煎取200ml 加入蜂蜜 急服200ml 30分鐘后再次煎服200ml 給予吸氧 心電監(jiān)護(hù) 5 葡萄糖250ml 生脈注射液60ml 靜脈點(diǎn)滴治療 60分鐘查心電圖一次 20104年4月16日13 50P 90次 分R 20次 分BP 90 52mmHg患者神清 精神差 訴胸悶 氣短14 30P 82次 分R 20次 分BP 90 56mmHg神清 精神差 呼吸均勻 靜脈給予5 葡萄糖250ml 門冬氨酸鉀鎂30ml 10 氯化鉀10ml 15 10P 80次 分R 20次 分BP 99 50mmHg神清 精神差 語(yǔ)言流利 訴全身麻木無(wú)力癥狀消失 繼續(xù)給予甘草干姜黑豆湯湯劑100ml口服 2014年4月17日 入院后第二天 患者訴心悸 頭暈 胃脘部不適明顯減輕 無(wú)惡心 嘔吐 查體 T 36 7 P 78次 分R 20次 分BP 132 73mmHg神清 精神差 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑約3mm 對(duì)光反射靈敏 復(fù)查患者心電圖示正常心電圖 肝腎功 心肌酶未見異常 中藥治宜運(yùn)脾土 建中氣 解毒除風(fēng) 方用甘草干姜黑豆湯合來(lái)復(fù)湯加減 具體用藥如下 炙甘草60g干姜60g防風(fēng)30g黑豆60g山茱萸30g生龍骨30g生牡蠣30g白芍30g上方取一劑 加水400ml 煎取200ml 口服 2014年4月19日 入院后第四天 患者訴無(wú)心悸 頭暈 胃脘部不適 無(wú)惡心 嘔吐 查體 T 36 7 P 90次 分R 20次 分BP 140 92mmHg神清 精神差 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑約3mm 對(duì)光反射靈敏 患者病情好轉(zhuǎn)出院 總結(jié) 本例患者診斷考慮附子中毒 處理方法得當(dāng) 盡管病人出現(xiàn)各種心律失常 我們主要應(yīng)用李可自創(chuàng)的解毒湯搶救成功 是不幸中的萬(wàn)幸 從這例病案我們應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)附子的作用和臨床應(yīng)用 如何駕馭烏頭 附子等藥中猛將 使之聽從調(diào)遣 治病救人而不傷人體呢 名稱 附子 附片 黑附子 天雄 分類 溫里藥 功用 回陽(yáng)救逆 溫補(bǔ)脾腎 散寒止痛 大辛大熱 溫陽(yáng)逐寒 補(bǔ)火助陽(yáng) 散寒除濕 性味 辛 甘 大熱 有毒 歸經(jīng) 心 脾 腎 附子簡(jiǎn)介 附子 為草本植物烏頭塊根上所附生的塊狀子根 如子附母 故曰附子 本藥味辛甘 性大熱 純陽(yáng)無(wú)陰 燥烈有毒 具有溫補(bǔ)脾腎 助陽(yáng)引水 逐寒祛濕 溫經(jīng)止痛的功效 附子善治陰盛陽(yáng)衰 大汗亡陽(yáng) 吐利厥逆 虛寒瀉痢 及一切沉寒痼冷之疾 附子氣味俱厚 走而不守 火性迅速 無(wú)處不到 本草經(jīng)讀 能上助心陽(yáng)通脈 中溫脾陽(yáng)健運(yùn) 下補(bǔ)腎陽(yáng)益火 挽救散失之元陽(yáng) 最善溫腎氣 補(bǔ)元陽(yáng) 救厥逆 祛寒濕 除痼冷 為溫里回陽(yáng) 救逆固脫之要藥 本草正義 曰 附子 其性善走 故為通行十二經(jīng)重陽(yáng)之要藥 外則達(dá)皮毛而除表寒 里則達(dá)下元而溫痼冷 徹內(nèi)徹外 凡三焦經(jīng)絡(luò) 諸臟諸腑 果真有寒 無(wú)可不治 附子是中醫(yī)臨床的一味要藥 峻藥和猛藥 因其能起沉疴 拯垂危而受到古今眾多名醫(yī)的推崇 如明代名醫(yī)張景岳把附子列為 藥中四維 之一 他說(shuō) 夫人參 熟地 附子 大黃 實(shí)乃藥中之四維 人參 熟地者 治世之良相也 附子 大黃者 亂世之良將也 即將 斷氣 的危急重癥 代表方劑為四逆湯 生附子 干姜 甘草 之類 回陽(yáng) 附子加小青龍湯 附子理中湯 附子瀉心湯 溫上 溫中 溫經(jīng) 溫下 真武湯 前 黃土湯 后 麻黃附子細(xì)辛湯 筋 桂枝附子湯 骨 補(bǔ)充生命活動(dòng)的動(dòng)能 氣虛是能量不足 陽(yáng)虛是能量嚴(yán)重的不足 附子的作用 附子配肉桂 干姜 附子走竄 干姜守中 肉桂引火 附子配熟地 真火 真陰共補(bǔ) 剛?cè)岵?jì) 動(dòng)靜結(jié)合 補(bǔ)而不膩 行而不散 溫通兼施 共下寒實(shí) 附子配大黃 附子配白芍 附子配半夏 陽(yáng)虛有寒 絡(luò)脈郁滯 半夏反附子 陽(yáng)氣回 寒痰化 沉疴起 病邪除 張仲景 生者用于回陽(yáng)救逆 炮者用于溫經(jīng)扶陽(yáng) 散寒除濕 一般用1 3枚 仲景時(shí)代附子每枚平均重約40g左右 1 3枚即合現(xiàn)制40 120g 但本草書籍以1 5g為起點(diǎn) 9g為最高量 中藥大辭典 煎湯內(nèi)服劑量為3 9g 中國(guó)藥典 規(guī)定劑量為3 15g 現(xiàn)代 炮附子6 250g 附子的用量 最好用藥罐或砂鍋 如果容量不夠 亦可用潔凈的鋁鍋 常規(guī)劑量的黑 白附子 煎煮1 2h 鹽附子 烏頭 大劑量用藥 煎煮2 3h 取出少許放在嘴里嚼一下 如果不感到麻口 就可加入其他藥物同煎 盛藥容器 干燥 勿沾冷水 服藥前后 勿進(jìn)生冷及酸澀食品 勿當(dāng)風(fēng)受涼 忌酒 少量頻服 中病即止 因時(shí) 因地 因人 安全用藥要領(lǐng) 用藥禁忌 脈實(shí)數(shù)或洪大 高熱 內(nèi)熱外寒 真熱假寒的陰虛和熱證患者應(yīng)忌用 房室傳導(dǎo)阻滯患者及孕婦應(yīng)禁用 年老體弱 心功能減退及肝腎功能不全者應(yīng)慎用 怎樣避免附子中毒 1 必須用炮制過(guò)的附子 禁 慎 用生品 2 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 不可隨意使用含有附子的單驗(yàn)方 特別是含有烏頭的中成藥 3 嚴(yán)防超量用藥 張仲景用附子約分三等用量 取附子溫經(jīng)散寒止痛時(shí) 用18 27g 溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣時(shí) 用9 18g 用于寒熱夾雜 蟲積寒聚時(shí) 用6 99g 4 大劑量用附子 必須先水煎1 3小時(shí)以上 再入它藥同煎 實(shí)驗(yàn)證明 附子經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間煎煮后 烏頭堿水解為烏頭原堿 其毒性顯著降低 有資料表明 附子經(jīng)加熱處理后 毒性僅為原來(lái)的1 200 但其強(qiáng)心成分經(jīng)煎煮后不被破壞 見呂蘭薰等 常用中藥藥理 陜西科技出版社1979年12月版179頁(yè) 5 附子與干姜 甘草同煎 其生物堿發(fā)生化學(xué)變化 毒性大大減低 見周鳳梧 古今藥方縱橫 人民衛(wèi)生出版社1987年1月版135頁(yè) 此三味配伍恰為 傷寒論 中的四逆湯 故又稱 張仲景附子配伍法 附子超量不中毒的秘密 只要用藥正確 適合患者病情 哪怕附子劑量超出醫(yī)書記載幾十倍都沒有危險(xiǎn) 根據(jù)文獻(xiàn) 既有服用10克小劑量附子一次就出現(xiàn)中毒反應(yīng)的報(bào)道 又有在搶救危重病過(guò)程中 24小時(shí)內(nèi)用量超過(guò)500克而不出現(xiàn)中毒反應(yīng)的例子 其實(shí)劑量大小與會(huì)否中毒沒有絕對(duì)的正比關(guān)系 中毒與否還牽涉到其他多種誘因 而且不同的藥典記載的劑量范圍也不同 暫沒有統(tǒng)一結(jié)論 中醫(yī)界對(duì)附子的用量主要有四種觀點(diǎn) 一種畏附子如虎狼 索性棄用此類藥物 一種認(rèn)為附子毒性劇烈 應(yīng)當(dāng)小劑量使用 如 中藥大詞典 中附子的用量為3克 9克 第三種觀點(diǎn)主張根據(jù)病情的不同以及個(gè)體的差異選擇劑量 常用劑量在15克 60克 第四種是溫陽(yáng)派主張的超大劑量使用附子 特別是在救治心衰等危重癥和腫瘤等疑難病癥時(shí) 使用的劑量更大 起始劑量多在45克 75克之間 導(dǎo)致附子用量差異巨大的其中一個(gè)原因是對(duì)古今劑量換算認(rèn)識(shí)的不同 目前 藥典 教科書多認(rèn)為張仲景所處的東漢時(shí)期的1兩相當(dāng)于現(xiàn)代的3克 但據(jù)現(xiàn)代一些醫(yī)史學(xué)家的考證 當(dāng)時(shí)的一兩應(yīng)相當(dāng)于現(xiàn)代的15 625克 兩者相差5倍多 而另一個(gè)重要原因就是不同學(xué)術(shù)流派 不同醫(yī)家之間認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的不同 必須明確指出的是 附子是有毒中藥的典型代表 用好了可以拯救患者 使用不當(dāng)會(huì)造成嚴(yán)重毒副反應(yīng)甚至危及生命 附子中毒絕非只和劑量大小有關(guān) 引起附子中毒的原因很多 包括藥材質(zhì)量不好 炮制方法不當(dāng) 長(zhǎng)期過(guò)量使用 配伍不合理和煎煮方法不恰當(dāng)?shù)?我們臨床發(fā)現(xiàn) 很多大夫和群眾不懂正確煎煮含附子的中藥 這類藥一般要先煎附子1 2小時(shí) 掌握火候有一個(gè)訣竅 取一片煎過(guò)的附子 咬一口慢慢咀嚼 如果沒有麻口的感覺 表明煎煮火候到了 這時(shí)可以放入其他藥物 如果仍感覺麻口 則需繼續(xù)煎煮 因此 很多有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)生通常會(huì)在處方中附子這味藥的右上角或后面注明先煎 去麻 另外 煎煮含有附子的中藥一般耗時(shí)較長(zhǎng) 有些患者煮藥時(shí)發(fā)現(xiàn)水干就中途加冷水 這樣可能增加附子的毒性 應(yīng)屬大忌 因此煎藥前應(yīng)充分估計(jì)好水量 一次性加夠 如果中途發(fā)現(xiàn)水快煎干 應(yīng)該先關(guān)火 待藥冷卻后再加入適量冷水 然后重新開始煎煮 計(jì)時(shí) 即使中途加水 也一定要加開水 中藥材附子 有毒 使用不當(dāng)可致人體呼吸中樞麻痹 引起心臟驟停 但同時(shí)它又被譽(yù)為中醫(yī)要藥 從醫(yī)圣張仲景到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名家 不少人用它讓患者起死回生 然而 不同的藥典 教科書 流派 對(duì)于附子的劑量使用范圍卻觀點(diǎn)大相徑庭 超出老祖宗經(jīng)典藥量用附子會(huì)否中毒 除劑量大小外 藥材不好 炮制 配伍不合理和煎煮方法不恰當(dāng)?shù)榷伎蓪?dǎo)致中毒發(fā)生 是藥三分毒 減輕癥狀為藥理作用 產(chǎn)生新的癥狀為毒性作用 附子藥理劑量與中毒劑量接近 因此認(rèn)為毒性較大 發(fā)作時(shí)間 中毒時(shí)間一般在服藥后10分鐘至30分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀 服藥30分鐘后出現(xiàn) 長(zhǎng)者1 2小時(shí)左右 亦有在服藥后立即發(fā)生或3天后發(fā)生的 附子中毒的表現(xiàn) 主要癥狀 首先感到唇舌 繼而發(fā)癢麻木 惡心嘔吐 開始見口唇 舌辛辣 灼熱及肢體發(fā)麻 從指尖