兒童入托入學(xué)預(yù)防接種證查驗(yàn)登記表.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除附件1兒童入托入學(xué)預(yù)防接種證查驗(yàn)登記表街道辦事處： 托幼機(jī)構(gòu)/中小學(xué)校名稱：礦區(qū)小南坑小學(xué)編號姓名性別出生日期家長聯(lián)系電話接種證疫苗接種時間（年、月、日）需補(bǔ)證/補(bǔ)種復(fù)驗(yàn)情況卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破三聯(lián)白破麻疹類疫苗流腦疫苗乙腦疫苗甲肝疫苗123基礎(chǔ)加強(qiáng)基礎(chǔ)加強(qiáng)基礎(chǔ)復(fù)種基礎(chǔ)免疫加強(qiáng)免疫12123412341234登記查驗(yàn)人簽字： 登記驗(yàn)證時間： 復(fù)驗(yàn)人簽字： 復(fù)驗(yàn)時間：注：1、此表由托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)校填寫，留底備檔。2、查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證和接種記錄，用“”表示有、是，“”表示無、否。3、1.5-2周歲接種：麻疹疫苗第2針、百白破疫苗第4針、乙腦疫苗第2針；3周歲接種：流腦疫苗第3針；4周歲接種：脊灰疫苗第4劑；6周歲：接種白破疫苗、流腦疫苗第4針；未達(dá)到接種年齡記“”。4、需通知補(bǔ)證/補(bǔ)種欄填寫“需補(bǔ)證”、“需補(bǔ)種”、“需補(bǔ)證補(bǔ)種”。5、復(fù)驗(yàn)情況欄根據(jù)“反饋單”填寫“已補(bǔ)”、“未補(bǔ)”。此文檔僅供學(xué)習(xí)與交流附件2：入托、入學(xué)兒童補(bǔ)種/補(bǔ)證通知單（存根） 編號： 姓名： 性別： 班級： 需補(bǔ)辦接種證： 需補(bǔ)種疫苗名稱： 家長簽字： 日期： 托幼機(jī)構(gòu)/學(xué)校騎縫章入托、入學(xué)兒童補(bǔ)種/補(bǔ)證通知單 編號： 家長：經(jīng)查驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)您的孩子漏種以下疫苗（/缺預(yù)防接種證），請您帶孩子及接種證在 年 月 日之前到 進(jìn)行補(bǔ)種（/補(bǔ)證）。補(bǔ)種后將接種證交回幼兒園/學(xué)校，進(jìn)行復(fù)驗(yàn)。乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻風(fēng)疫苗麻風(fēng)腮疫苗乙腦疫苗A群流腦疫苗A+C群流腦疫苗甲肝疫苗空格中請?zhí)顚懶柩a(bǔ)種劑次數(shù)家長聯(lián)系電話：托幼機(jī)構(gòu)/學(xué)校蓋章： 年 月 日（注：此通知單由預(yù)防接種單位留存）入托、入學(xué)兒童補(bǔ)種/補(bǔ)證反饋單 編號： 兒童姓名： 該兒童已于 年 月 日在我單位補(bǔ)種疫苗/補(bǔ)辦接種證，其接種記錄（請復(fù)驗(yàn)預(yù)防接種證）符合國家免疫程序，特此證明！ 接種單位名稱（蓋章）年 月 日注：請家長妥善保存，補(bǔ)種/補(bǔ)證完成后連同接種證一起上交兒童所在的托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校復(fù)驗(yàn)。附件3入托、入學(xué)查驗(yàn)接種證統(tǒng)計匯總表（學(xué)校/托幼機(jī)構(gòu)用表）班級或單位名稱入托（學(xué)）兒童總數(shù)應(yīng)查驗(yàn)兒童接種證人數(shù)實(shí)際查驗(yàn)兒童接種證人數(shù)無證人數(shù)補(bǔ)證人數(shù)應(yīng)補(bǔ)種劑次數(shù)實(shí)際補(bǔ)種劑次數(shù)OPV脊灰DPT 百白破MV 麻疹HepB乙肝流腦乙腦甲肝OPV脊灰DPT百白破MV麻疹HepB乙肝流腦乙腦甲肝12123412合計注:DPT百白破 1,DPT百白破疫苗 2,DT白破疫苗MV 麻疹 1.MV麻疹疫苗 2.MR麻風(fēng)疫苗 3.MM麻腮疫苗 4.MMR麻腮風(fēng)疫苗流腦 1.A群流腦 2.A+C群流腦填表和已補(bǔ)劑次時間截止11月底附件4 入托、入學(xué)查驗(yàn)接種證統(tǒng)計匯總表（接種單位用表）學(xué)校（托幼機(jī)構(gòu)）名稱實(shí)際查驗(yàn)兒童接種證人數(shù)無證人數(shù)補(bǔ)證人數(shù)應(yīng)補(bǔ)種劑次數(shù)實(shí)際補(bǔ)種劑次數(shù)OPV脊灰DPT 百白破MV 麻疹HepB乙肝流腦乙腦甲肝OPVDPTMVHepB流腦乙腦甲肝12123412合計注:DPT百白破 1,DPT百白破疫苗 2,DT白破疫苗MV 麻疹 1.MV