長(zhǎng)期發(fā)熱的病因診斷方法

發(fā)熱待查的臨床診斷 一、概述：1、發(fā)熱的定義：發(fā)熱（fever,pyrexia）：是指病理性體溫升高，使人體對(duì)于致病因子的一種全身性反應(yīng)。當(dāng)晨起休息時(shí)體溫超過(guò)正常體溫范圍或一日之間體溫相差在1以上時(shí)稱為發(fā)熱。正常人體溫范圍：口腔溫度（舌下測(cè)量）36.337.21，直腸溫度（肛門(mén)測(cè)量）36.537.71，腋下溫度（腋窩測(cè)量）36.037.01。2、發(fā)熱待查的定義：發(fā)熱待查又稱未明熱或不明原因發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO)。（1）.發(fā)熱持續(xù)23周以上;（2）.體溫?cái)?shù)次超過(guò)38.5；（3）.經(jīng)完整的病史詢問(wèn)、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不能確診（1周內(nèi)）。3、國(guó)外對(duì)特殊人群FUO的定義：（1）、HIV抗體陽(yáng)性病人：體溫大于38.3超過(guò)4周，其中住院病人熱程超過(guò)3天仍不能明確病因者。（2）、顆粒細(xì)胞缺乏者：外周血有核細(xì)胞計(jì)數(shù)小于500106 /L,體溫大于38.3超過(guò)3天且培養(yǎng)陰性2天以上。（3）、老年患者：除病者為老年人外，其他標(biāo)準(zhǔn)同經(jīng)典FUO。（4）、住院病人：因非感染性疾病入院的病人發(fā)熱大于3天病因不能明確者。兒童FUO的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一。目前，國(guó)內(nèi)經(jīng)典的FUO定義仍是最為適用的二、發(fā)熱的機(jī)制：體溫調(diào)節(jié)的調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)：各種病源微生物及其毒素、抗原抗體復(fù)合物、炎癥或某些化學(xué)物質(zhì)等外源性致熱源，通過(guò)作用于體內(nèi)細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱因子，間接或直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)水平升高，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱增加，而散熱不能相應(yīng)地隨之增加或散熱減少，使體溫升高超過(guò)正常范圍。 三、發(fā)熱的病因（原因）：（一）、病因分類：根據(jù)致病原因不同可分為兩大類：感染性疾病和非感染性疾病。1、感染性疾病：包括病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲(chóng)等病原微生物感染。2、非感染性疾病：（1）腫瘤性疾?。貉合到y(tǒng)腫瘤如：惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等；實(shí)體性腫瘤如：原發(fā)性肝癌、肺癌、腎癌、結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌等。（2）血管-結(jié)締組織疾病：常見(jiàn)的如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、成人Still病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、混合性結(jié)締組織病；少見(jiàn)的有：皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、Wegener 肉芽腫等。（3）其他疾病：如藥物熱、脫水熱、各種壞死組織吸收熱、中暑、功能熱、偽熱等。（二）、病因的分布和構(gòu)成：FUO病因分布和構(gòu)成：1、感染性疾?。海?）、成人FUO前4位感染性病因依次為：結(jié)核、傷寒、局灶性膿腫、敗血癥，占64.7%。（2）、老年人FUO感染性病因依次為：局灶性膿腫、結(jié)核、敗血癥。2、腫瘤性疾病：（1）、成人FUO前4位腫瘤性病因依次為：惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤、急性白血病、原發(fā)性肝癌，占77.3%.（2） 老年人FUO腫瘤性病因以實(shí)體瘤占首位，其次是惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病。3、血管-結(jié)締組織疾?。海?）、成人前4位病因依次為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、成人Still病，占71.8%。（2）、老年人以巨細(xì)胞動(dòng)脈炎占首位。4、其他疾?。狠^多見(jiàn)的是藥物熱、功能性發(fā)熱。四、發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響：1、一定程度的感染性發(fā)熱能提高機(jī)體的防御能力，如單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能增強(qiáng)，抗體產(chǎn)生增多，肝臟解毒功能增高，有利于機(jī)體戰(zhàn)勝致病因子。2、發(fā)熱過(guò)高或過(guò)久對(duì)機(jī)體不利，除防御反應(yīng)減弱外，還會(huì)引起機(jī)體能量物質(zhì)及維生素過(guò)多消耗，代謝失調(diào)和組織器官功能障礙。3、非感染性發(fā)熱大多對(duì)機(jī)體有害無(wú)益，可對(duì)機(jī)體其消耗作用。五、發(fā)熱待查的診斷思路和步驟：1、判斷有無(wú)發(fā)熱2、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱3、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱4、病因診斷（一）、判斷有無(wú)發(fā)熱：1、當(dāng)口溫超過(guò)37.3、肛溫超過(guò)37.7、腋溫超過(guò)37以上，且除外生理因素和測(cè)量方法誤差時(shí)即可診斷發(fā)熱。2、生理性體溫升高的常見(jiàn)原因：進(jìn)食：可升高體溫0.20.7；運(yùn)動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)可升高體溫1.5；妊娠：妊娠前三月，可有持續(xù)低熱；月經(jīng)：經(jīng)前低熱；高溫環(huán)境；生理性應(yīng)激：心情緊張、焦慮等。原發(fā)性體溫升高：原因不明，多見(jiàn)于女性。（二）、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱：1、器質(zhì)性發(fā)熱：存在病理因素，主要是由于致熱原間接或直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)水平升高，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱增加，而散熱不能相應(yīng)地隨之增加或散熱減少，體溫升高。特點(diǎn)是：體溫一般較高，38，常伴有相應(yīng)的組織器官病變、損傷的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的異常。2、 功能性發(fā)熱：主要是由自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過(guò)程，是產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。特點(diǎn)是：多為低熱，很少超過(guò)38，常伴由自主神經(jīng)功能失調(diào)的其他表現(xiàn)。除排卵后低熱、妊娠期低熱以及在高溫環(huán)境引起的生理性低熱外，常見(jiàn)的功能性低熱有：（1）原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常；低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，熱型較規(guī)則，體溫波動(dòng)在0.5以內(nèi)。（2）感染后低熱：由于病毒、細(xì)菌、原蟲(chóng)等病原微生物感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈，可能與體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)溫度調(diào)定點(diǎn)的功能尚未恢復(fù)有關(guān)。如傷寒治愈后的低熱。（3）夏季低熱：多見(jiàn)于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱、且多發(fā)生于營(yíng)養(yǎng)不良者或腦發(fā)育不全者。特點(diǎn)是：低熱僅發(fā)生在夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。（三）、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱1、 感染性發(fā)熱特點(diǎn)： 起病較急，伴有寒戰(zhàn)或無(wú)寒戰(zhàn)； 常有感染中毒癥狀； 常有感染的定位癥狀和體征； 常伴有外周血像異常改變，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或減低； 四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT）：如中性粒細(xì)胞還原NBT超過(guò)20%，提示有細(xì)菌性感染，有助于與病毒性感染及非感染性發(fā)熱鑒別； C-反應(yīng)蛋白（CRP）測(cè)定：陽(yáng)性提示有細(xì)菌性感染及風(fēng)濕類疾病；陰性多為病毒性感染或非感染性發(fā)熱； 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酯酶積分：正常值037，增高越多越有利于細(xì)菌性感染的診斷；2、非感染性發(fā)熱的特點(diǎn)：一般發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)，常超過(guò)2月，時(shí)間越長(zhǎng)可能性越大；長(zhǎng)期發(fā)熱但一般情況較好，無(wú)明顯感染中毒癥狀。常伴有貧血、無(wú)痛性多部位的淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。血管-結(jié)締組織疾病發(fā)熱常伴有皮疹和多器官受損的表現(xiàn)。腫瘤性發(fā)熱患者常伴有不明原因的體重明顯下降等表現(xiàn)。4、病因診斷：（1）、診斷的基本原則：“一個(gè)、常見(jiàn)、多發(fā)、可治、器質(zhì)性疾病”。（2）、診斷的方法：詳細(xì)詢問(wèn)病史、全面細(xì)致的體格檢查，選擇性的實(shí)驗(yàn)室檢查和必要的診斷性治療。六、發(fā)熱待查的診斷方法：（一）、詳細(xì)詢問(wèn)病史和全面細(xì)致的體格檢查：全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確無(wú)誤的病史是作出正確診斷的關(guān)鍵。體檢資料是比較客觀的，常能證實(shí)病史中的訴述和發(fā)現(xiàn)病史中的遺漏，準(zhǔn)確、全面、系統(tǒng)地進(jìn)行體格檢查，發(fā)現(xiàn)一些陽(yáng)性病理體征，常能為診斷提供重要線索。1、病史詢問(wèn)的要點(diǎn)：發(fā)熱待查大多是以長(zhǎng)期發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，因此，對(duì)發(fā)熱的經(jīng)過(guò)及特點(diǎn)要重點(diǎn)詳細(xì)詢問(wèn)。發(fā)熱有無(wú)誘因。有無(wú)前驅(qū)癥狀；發(fā)熱的方式，是急驟還是緩慢；發(fā)熱的程度、有無(wú)規(guī)律性（熱型）；發(fā)熱時(shí)的伴隨癥狀和自覺(jué)癥狀；發(fā)熱以來(lái)至就診時(shí)的診療經(jīng)過(guò)；解熱劑、抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用情況。此外，不能忽視對(duì)個(gè)人既往史（疾病史、手術(shù)史、外傷史、藥物過(guò)敏史、輸血史、預(yù)防接種史等），家族史（家庭成員中有無(wú)類似疾病或特殊疾?。€(gè)人生活史（生活和工作的環(huán)境情況、飲食生活習(xí)慣和嗜好、寵物侍養(yǎng)和動(dòng)物接觸情況、傳染病人或類似病人接觸史等）、旅游史和冶游史等的詳細(xì)詢問(wèn)。2、發(fā)熱待查的病史線索：表1 發(fā)熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病動(dòng)物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲(chóng)比病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲(chóng)病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)關(guān)、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱眼痛或視力異常一過(guò)性動(dòng)脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動(dòng)脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、弓形蟲(chóng)病腹痛結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過(guò)性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎3、發(fā)熱相關(guān)因素與疾病病因的關(guān)系：（1）、起病情況：一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染；典型傷寒、結(jié)核等除外。非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢。惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)（2）、熱型：稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎弛張熱：傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、風(fēng)濕熱間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病波狀熱：布魯菌病消耗熱：敗血癥馬鞍熱：登革熱回歸熱：回歸熱、何杰金病不規(guī)則熱：結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、流感、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤（3）、熱程與疾病病因的關(guān)系：一般的規(guī)律是：隨著熱程時(shí)間的延長(zhǎng)，感染性疾病的可能性逐漸減少，而腫瘤性疾病及血管-結(jié)締組織性疾病的比例相對(duì)增加，持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)，這種趨勢(shì)也愈明顯。（4）、發(fā)熱病因與年齡、性別的關(guān)系： 6歲以下患兒，感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲，結(jié)締組織-血管性疾病和小腸炎癥性疾病開(kāi)始常見(jiàn)；14歲以上成人，感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。 女性患者，泌尿性感染、血管-結(jié)締組織疾病、膽道感染及肺外結(jié)核常見(jiàn)，明顯高于男性；而惡性腫瘤、原發(fā)性肝癌、肺結(jié)核、阿米巴肝膿腫等男性明顯多于女性。4、伴隨癥狀與體征：（1）寒戰(zhàn)：寒戰(zhàn)、高熱可見(jiàn)于多種急性疾病，如反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱則多發(fā)生于細(xì)菌感染播散（病原體一時(shí)侵入血流），某種并發(fā)癥的發(fā)展階段（如局限性膿腫侵入血流），寄生蟲(chóng)的自然生物學(xué)周期（如瘧疾）或腫瘤壞死液化吸收等。臨床上以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見(jiàn)；罕見(jiàn)：結(jié)核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風(fēng)濕熱。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別（2）面容：傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等。（3）皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)等。幾種特征性皮疹：萊姆病慢性移行性紅斑皮肌炎淡紫色眼瞼結(jié)節(jié)性脂膜炎皮下結(jié)節(jié)（4）淋巴結(jié)腫大：全身性淋巴結(jié)腫大：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲(chóng)病、HIV感染，白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大：局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等5、體格檢查的幾個(gè)要點(diǎn)和要求： 養(yǎng)成全面、系統(tǒng)、反復(fù)地“從頭到腳”細(xì)致地檢查的習(xí)慣。 不放過(guò)任何可疑體征；不放過(guò)任何部位； 疑是感染性疾病時(shí)應(yīng)注意檢查具有和外界相通的部位。如外耳道、鼻道、鼻咽部、氣道、膽道、尿道和外陰等；要注意檢查容易被忽視或遺漏的淋巴結(jié)腫大、皮疹和口、咽、甲狀腺、外陰等部位；需要引起重視一些重要的體征：皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛等；（二）、選擇性的實(shí)驗(yàn)室檢查：有針對(duì)性地應(yīng)用檢測(cè)手段和準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果有助于疾病的確診。常規(guī)檢查項(xiàng)目：血、尿、便常規(guī)，血生化、胸片、腹部B超。1、疑為感染性疾?。海?）、炎癥標(biāo)志物檢查：白細(xì)胞總數(shù)及分類、血沉、C-反應(yīng)蛋白、唾液酸、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清銅藍(lán)蛋白；（2）、病原學(xué)檢查：各種病原微生物的培養(yǎng)、涂片鏡檢和分子生物學(xué)PCR技術(shù)檢測(cè)等。（3）、血清學(xué)檢查：各種病原微生物抗原、抗體的檢測(cè)。（4）、皮內(nèi)試驗(yàn)：PPD、組織胞漿菌皮內(nèi)試驗(yàn)、布氏桿菌病皮內(nèi)試驗(yàn)、肺吸蟲(chóng)病皮內(nèi)試驗(yàn)、血吸蟲(chóng)病皮內(nèi)試驗(yàn)和華枝睪吸蟲(chóng)病皮內(nèi)試驗(yàn)。（5）、影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI、X-線等。2、疑為腫瘤性疾病：（1）、影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI、X-線、PET、胃腸鋇餐、血管造影、泌尿道造影、ERCP、PTC等。（2）、內(nèi)窺鏡檢查：纖維支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、胸腔鏡、腹腔鏡等。（3）、腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白（AFP）：原發(fā)性肝癌、生殖細(xì)胞癌。癌胚抗原（CEA）：消化道癌、肺癌、乳腺癌。糖鏈抗原19-9（CA19-9）：胰腺癌、膽管癌、腺化道癌。 糖鏈抗原50(CA50)：胰腺癌、膽管癌、腺化道癌。 糖鏈抗原242(CA242)：胰腺癌、膽管癌、結(jié)腸癌。 糖鏈抗原125(CA125)：卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、胰腺癌、胸腹膜癌。 糖鏈抗原15-3(CA15-3)：乳腺癌、卵巢癌。 糖鏈抗原72-4(CA72-4)：卵巢癌、胃癌。 鱗癌相關(guān)抗原(SCC)：子宮頸癌、非鱗狀上皮癌、食管癌、喉癌。 前列腺特異性抗原（PSA）:前列腺癌。（4）、病理組織、細(xì)胞學(xué)檢查： 淋巴、皮膚、骨髓及其他臟器活檢。 免疫組化檢查。3、疑為血管-結(jié)締組織性疾?。海?）、抗核抗體檢查：ANA總抗體檢查 ds-DNA抗體：SLE 抗組蛋白抗體：藥物性SLE、SLE、RA。 抗SM抗體：SLE 抗U1-RNP抗體：MCTD、SLE 抗SS-A抗體：SS、SLE 抗SS-B抗體：SS、SLE 抗SCI-70抗體：PSS 抗PM-1抗體：PM、DM 抗JO-1抗體：PM、DM（2）、免疫學(xué)檢查： 類風(fēng)濕因子： 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）： 免疫球蛋白： 蛋白電泳： 免疫復(fù)合物： 補(bǔ)體：4、外周血“反常”改變的臨床意義：絕大多數(shù)細(xì)菌性感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多；病毒性感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞大多減少；而支原體、衣原體、立克次體等感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞大多正常。但在某些傳染病中外周血象卻“反常”改變。（1）外周血白細(xì)胞減少的細(xì)菌性感染： 傷寒； 結(jié)核； 布氏桿菌病； 某些G- 桿菌敗血癥；（2）外周血白細(xì)胞增多的病毒性感染： 傳染性單核細(xì)胞增多癥； 流行性出血熱； 傳染性淋巴細(xì)胞增多癥； 流行性乙型腦炎； 森林腦炎； 狂犬病。外周血異形淋巴細(xì)胞是某些傳染病的特征性改變。外周血異形淋巴細(xì)胞的臨床意義：主要見(jiàn)于： 流行性出血熱； 傳染性單核細(xì)胞增多癥； 病毒性肝炎； 輸血后綜合癥；也可見(jiàn)于 瘧疾； 結(jié)核； 布氏桿菌病； 對(duì)氨基水楊酸鈉、苯妥英鈉等藥物的變態(tài)反應(yīng)。（三）、診斷性治療：某些發(fā)熱待查患者雖然經(jīng)過(guò)反復(fù)考慮、細(xì)致檢查及臨床觀察，但仍不能確診，可根據(jù)最近的擬診。進(jìn)行試驗(yàn)性治療，以期達(dá)到既能驗(yàn)證診斷又能完成治療的目的。這是一種僅被列為特定條件下的一項(xiàng)診斷手段，不能濫用。1、診斷性治療的風(fēng)險(xiǎn)：（1）降低診斷性培養(yǎng)的檢出率；（2）改變感染形式而非治愈；（3）治療副反應(yīng)：激素可降低免疫學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性率，激素可誘發(fā)感染而無(wú)炎癥征象2、診斷性治療的適應(yīng)癥：嚴(yán)格來(lái)說(shuō)診斷性治療一般只限于下列情況：（1）氯喹：用于疑為瘧疾者。（2）甲硝唑或依米?。河糜谝蔀榘⒚装透文撃[者。（3）抗結(jié)核藥：用于疑為結(jié)核病者。（4）水楊酸制劑：用于疑為風(fēng)濕熱者。（5）糖皮質(zhì)激素：用于疑為變應(yīng)性亞敗血癥等變態(tài)反應(yīng)性和膠原性疾病者。（6）萬(wàn)古霉素：用于疑為耐藥G球菌感染者。（7）大環(huán)內(nèi)酯類：用于疑為支原體、衣原體感染者。（8）阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南（泰能）：用于疑為銅綠假單胞菌感染者。（9）鏈霉素、慶大霉素：用于疑為土拉倫斯菌（兔熱病）感染者。3、診斷性治療的原則：（1） 疾病的可能性是單一的。（2） 藥物治療的機(jī)理和作用環(huán)節(jié)是明確的。（3） 所選藥物是特異的。（4） 判斷疾病治愈的標(biāo)準(zhǔn)是已知的和客觀的。4、介紹兩個(gè)發(fā)熱待查的診斷試驗(yàn)：（1） 萘普生試驗(yàn)： 萘普生每日2次口服，每次350mg，連用3天，對(duì)腫瘤性發(fā)熱有退熱作用，并可降至正常以下；對(duì)血管-結(jié)締組織疾病可略退熱，但不能降至正常；對(duì)感染性疾病發(fā)熱無(wú)效。萘普生試驗(yàn)性治療對(duì)鑒別三種發(fā)熱類別有一定的參考意義。（2） 功能性低熱試驗(yàn)：先讓病人在發(fā)熱期間（如為午后發(fā)熱則可自14：0022：00）每半小時(shí)測(cè)量一次體溫，并做好記錄，連續(xù)3天，以判斷其發(fā)熱由何時(shí)開(kāi)始，持續(xù)時(shí)間多長(zhǎng)。自第四天開(kāi)始，與發(fā)熱開(kāi)始前半小時(shí)口服阿司匹林0.51.0g或消炎痛 25mg，繼續(xù)每半小時(shí)測(cè)量一次體溫，連續(xù)3天，以判定退熱劑有無(wú)退熱作用（使體溫降至37以下）。如肯定有退熱作用，則常提示為感染性發(fā)熱（以結(jié)核最為多見(jiàn)）或風(fēng)濕熱，需進(jìn)一步檢查和（或）試驗(yàn)性治療，如肯定無(wú)退熱作用，則常提示為功能性發(fā)熱。七、特別提示1、血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、異型淋巴計(jì)數(shù)等變化。2、血沉檢查特異性不強(qiáng)。3、有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查，或活檢。4、 重視病原微生的涂片檢查和培養(yǎng)。5、影像學(xué)檢查有時(shí)需要?jiǎng)討B(tài)觀察和復(fù)查。6、結(jié)核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y(jié)核）和淋巴瘤的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，是FUO病因診斷永遠(yuǎn)要考慮的兩種疾?。?、要重視久病和用藥后的真菌二重感染以及“藥物熱”的問(wèn)題；因?yàn)?，目前不合理用藥、濫用抗生素等情況，十分普遍和嚴(yán)重。8、擬診分析和臨床診斷仍應(yīng)遵循臨床診斷的基本原則：“一個(gè)、常見(jiàn)、多發(fā)、可治、器質(zhì)性疾病”，因?yàn)?，F(xiàn)UO最后確診仍以常見(jiàn)病、多發(fā)病為主。八、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄1、感染性疾病誤診舉例2、腫瘤性疾病誤診舉例：3、膠原性疾病誤診舉例4、其他：藥物熱偽熱功能性低熱等不明原因發(fā)熱 廣義不明原因發(fā)熱的概念是指所有的不明原因的發(fā)熱者。但在臨床上還采用發(fā)熱的狹義概念, 即不明原因發(fā)熱(fever of undetermined origin, fever of unknown origin, FUO)。即在1961年P(guān)etersdorf和Beeson通過(guò)對(duì)100名病人前瞻性的研究第一次提出“不明原因發(fā)熱”（FUO）的定義：反復(fù)發(fā)熱超過(guò)38.3，病程持續(xù)3周以上，并且在1周的住院檢查后仍未明確診斷的疾病。由于醫(yī)療技術(shù)和診斷流程的進(jìn)步，許多患者可在門(mén)診治療和檢查，故在1992年P(guān)etersdorf又提出，將“入院后1周仍無(wú)法明確診斷”修改為:經(jīng)“1周詳細(xì)的檢查仍無(wú)法明確診斷”。我國(guó)在1999年“全國(guó)發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)”上將定義為:發(fā)熱持續(xù)3周以上,體溫在38.5以上,經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者。目前不明原因發(fā)熱的診斷主要是采用Petersdorf 的標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱病程3周;體溫多次38.3;經(jīng)一周詳細(xì)的檢查仍未明確診斷者; 同時(shí)需滿足以上3個(gè)條件才能診斷。此概念的優(yōu)點(diǎn)主要有:剔除了可確診的某些病毒感染。剔除了病因較明確，診斷較容易的短期發(fā)熱。剔除了短期內(nèi)可自愈的原因不明的發(fā)熱。剔除了表現(xiàn)為低熱的功能性發(fā)熱。因此，實(shí)際上不明原因發(fā)熱（FUO）的概念是指真正的、較難診斷的那部分疾病群體。隨著疾病種類的不斷變化，如HIV感染的出現(xiàn)和中性粒細(xì)胞減少癥患者數(shù)量的增加，1991年DT Durrack和AC Street提出一個(gè)更加全面的FUO定義，他們根據(jù)潛在病因?qū)UO分為4種亞型-經(jīng)典型(classic FUO)、院內(nèi)型(nosocomial FUO)、免疫缺陷型(neutropenic FUO)和HIV相關(guān)型（HIV associated FUO）。每一亞型均根據(jù)癥狀和體征的差別而制定有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1經(jīng)典型滿足經(jīng)典型的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要至少3次醫(yī)院內(nèi)病情的評(píng)估，3次看門(mén)診，或在門(mén)診經(jīng)過(guò)一周的檢查而未確診。經(jīng)典型FUO最常見(jiàn)的原因是感染性疾病，惡性疾病和結(jié)締組織和炎性血管疾病。2院內(nèi)型院內(nèi)型是指住院至少24小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱而入院前無(wú)明顯感染跡象的FUO，至少3天未確診可考慮此診斷。此類疾病包括膿毒性血栓性靜脈炎，肺栓塞，艱難梭菌小腸結(jié)腸炎和藥物熱。在鼻胃插管或鼻氣管插管的患者中，鼻竇炎可能也是一個(gè)原因。3免疫缺陷型 免疫缺陷型是指中性粒細(xì)胞數(shù)500/mm3或更少的患者的反復(fù)發(fā)熱，3天后仍未確診。此類中的大多數(shù)患者，發(fā)熱原因是機(jī)會(huì)性細(xì)菌感染。通常會(huì)采用廣譜抗生素來(lái)覆蓋最可能的致病原。如白色念珠菌和曲霉菌引起的真菌感染必須要考慮。少見(jiàn)的有帶狀皰疹病毒感染。4HIV相關(guān)型包括HIV感染的門(mén)診病人持續(xù)4周的反復(fù)發(fā)熱，或住院的HIV感染病人持續(xù)3天的反復(fù)發(fā)熱。盡管急性HIV感染是經(jīng)典型FUO的一個(gè)重要原因，但是HIV病毒可導(dǎo)致患者易于發(fā)生機(jī)會(huì)感染。此類疾病包括鳥(niǎo)分支桿菌感染，卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎和巨細(xì)胞病毒感染。在HIV感染的患者中，非感染因素引起的FUO是少見(jiàn)的，此類疾病包括：淋巴瘤，Kaposis肉瘤和藥物熱。在考慮此類疾病時(shí)，患者所處的地理位置是尤其重要的信息。發(fā)表于：2010-04-17 23:31發(fā)熱原因待查體溫的生理調(diào)節(jié)調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)體溫穩(wěn)定于調(diào)定點(diǎn)水平環(huán)境溫度高于調(diào)定點(diǎn)水平-溫覺(jué)感受器興奮- 體溫調(diào)節(jié)中樞-散熱增加環(huán)境溫度低于調(diào)定點(diǎn)水平-冷覺(jué)感受器興奮- 體溫調(diào)節(jié)中樞-產(chǎn)熱增加體溫穩(wěn)定于調(diào)定點(diǎn)水平非溫度性因素也可影響下丘腦的溫度敏感神經(jīng)元。主要有滲透壓、葡萄糖濃度及血中激素（雌激素、孕酮和睪酮）水平等。調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)還認(rèn)為，調(diào)定點(diǎn)的水平是可變的。發(fā)熱即由于熱敏神經(jīng)元的閾值受致熱原的作用而升高，使調(diào)定點(diǎn)上移的結(jié)果。發(fā)熱的病理生理1、生理性：排卵后、劇烈運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激等體溫升高。2、病理性（1）發(fā)熱：調(diào)節(jié)性體溫升高（調(diào)定點(diǎn)上移，體溫調(diào)節(jié)功能正常）(2)過(guò)熱：非調(diào)節(jié)性體溫升高（調(diào)定點(diǎn)未移動(dòng)，體溫調(diào)節(jié)障礙）發(fā)熱治療的病理生理學(xué)1、發(fā)熱的評(píng)估發(fā)熱是一個(gè)重要的疾病信號(hào)，典型的熱型有診斷價(jià)值，且適度發(fā)熱有利于增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。因此，對(duì)于不明原因發(fā)熱，查明病因是醫(yī)生的首要任務(wù)，除非高熱，一般發(fā)熱不必急于退熱治療。2、發(fā)熱的干預(yù)當(dāng)發(fā)熱的不利影響占主導(dǎo)地位時(shí)，則應(yīng)及時(shí)退熱。3、關(guān)于物理降溫從發(fā)熱的機(jī)制看，物理降溫有害無(wú)益。但過(guò)高體溫將損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，頭部局部降溫可能有助于保護(hù)大腦。4、關(guān)于退熱藥物退熱藥物應(yīng)具備下列機(jī)制之一：1.抑制致熱原細(xì)胞因子生成（如糖皮質(zhì)激素可抑制腫瘤壞死因子、IL-6等的合成）；2.抑制前列腺素合成（如非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥）；3.促進(jìn)制冷原的生成（NSAID也可能通過(guò)增強(qiáng)精氨酸加壓素的釋放發(fā)揮解熱作用。不明原因發(fā)熱的定義不明原因發(fā)熱的經(jīng)典定義FUO是一個(gè)“無(wú)奈的”專用診斷名詞。目前廣為接受者仍是近半個(gè)世紀(jì)前Petersdorf和Beeson提出的定義：反復(fù)發(fā)熱超過(guò)38.3（口溫或肛溫），病程持續(xù)3周以上，并且經(jīng)過(guò)1周睿智而詳盡的檢查后病因仍不清楚的疾病。關(guān)于特殊人群不明原因發(fā)熱的定義1.院內(nèi)獲得性不明原因發(fā)熱 經(jīng)過(guò)3天的檢查發(fā)熱原因仍未明確者，檢查內(nèi)容應(yīng)該包括兩種微生物培養(yǎng)，并且已培養(yǎng)至少2天，結(jié)果為陰性。2.中性粒細(xì)胞減少的不明原因發(fā)熱 患者已有或在其后1-2天內(nèi)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少癥。同樣也要求先做3天的微生物培養(yǎng)檢查。3.合并HIV感染的不明原因發(fā)熱 經(jīng)過(guò)門(mén)診4周或住院3天的上述預(yù)先檢查仍不清楚病因的發(fā)熱。上述患者常存在嚴(yán)重的免疫缺陷，疾病更容易迅速惡化，最重要的原因是感染，應(yīng)當(dāng)首先采取迅速有效的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。不明原因的低度發(fā)熱低度發(fā)熱的定義沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，如果以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，一般將清晨靜息狀態(tài)下37.2-38.3之間的體溫視為低度發(fā)熱，肛溫和腋溫應(yīng)做相應(yīng)的增減。不明原因低度發(fā)熱面臨的問(wèn)題低度發(fā)熱至今還沒(méi)有對(duì)發(fā)熱持續(xù)時(shí)間的要求。對(duì)于低度發(fā)熱持續(xù)多久才具有臨床意義，至今尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。出于與不明發(fā)熱相似的理由，認(rèn)為暫定為持續(xù)3周（包括此間反復(fù)性發(fā)熱）的熱程較為合理，可以排除大多數(shù)常見(jiàn)的病毒感染性疾病和其他自限性疾病引起的疾病。低度發(fā)熱的可能病因一、器質(zhì)性疾病1、感染性：局限性感染，結(jié)核病，亞急性感染性心內(nèi)膜炎；2、風(fēng)濕性：壞死性淋巴結(jié)炎，亞急性甲狀腺炎，3、腫瘤性：淋巴瘤其他實(shí)體瘤；4、其他：心房粘液瘤反復(fù)靜脈血栓栓塞癥二、功能性障礙：特發(fā)性發(fā)熱，精神性發(fā)熱，感染后低熱，慢性疲勞綜合癥。不明原因發(fā)熱的目前分類發(fā)熱原因的診斷學(xué)分類一般有4種：1.微生物感染性疾??；2.非感染性炎癥性疾病；3.惡性腫瘤；4.分類不明的發(fā)熱。歐洲和北美的發(fā)達(dá)國(guó)家資料表明，感染性疾病所占比例最大，平均占30%-40%，其他3個(gè)診斷學(xué)分類所占比例基本一樣，平均各占15%-20%，除此之外，10%-20%的成人發(fā)熱原因不明。國(guó)內(nèi)成人不明原因發(fā)熱3474例病因分布：感染性疾病58.8%，腫瘤性疾病18%，血管-結(jié)締組織病14.5% 。診斷思路的建立和遵循的原則一、積極主動(dòng)的態(tài)度二、對(duì)醫(yī)生的要求（一）知識(shí)的不斷學(xué)習(xí)和積累（二）培養(yǎng)對(duì)疾病敏銳的觀察力和思辨力（三）良好的直覺(jué)思維三、遵循的原則（一）病因一元化原則（二）常見(jiàn)病原則（三）個(gè)體化原則（四）問(wèn)題導(dǎo)向性原則（五）遵循事實(shí)的原則診斷策略和步驟不明原應(yīng)發(fā)熱的診斷程序詳細(xì)的病史采集細(xì)致反復(fù)的體格檢查發(fā)熱特點(diǎn)與熱型的觀察發(fā)熱與藥物的關(guān)系基本檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查）補(bǔ)充檢查（基本檢查線索的進(jìn)一步求證）病情觀察，對(duì)證與診斷性治療不明原因發(fā)熱患者建議住院條件門(mén)診長(zhǎng)期隨診檢查或診斷性治療病因仍不清楚體質(zhì)衰弱，一般情況較差病情迅速或明顯惡化，出現(xiàn)急癥狀態(tài)存在免疫功能低下，粒細(xì)胞缺乏等相對(duì)危險(xiǎn)因素有可能發(fā)生嚴(yán)重后果的危急重癥需要進(jìn)行門(mén)診無(wú)法實(shí)施的創(chuàng)傷性檢查經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)遵循一些基本原則1.具有感染高危因素的患者（免疫抑制、免疫缺陷、中性粒細(xì)胞缺乏等），在采集有關(guān)微生物學(xué)檢查樣本后，可選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。2.超生檢查高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎，或臨床擬診結(jié)核病的患者，應(yīng)盡早開(kāi)始抗生素或抗癆治療。3.除非患者一般狀況不斷惡化或原基礎(chǔ)疾病加重，否則不應(yīng)進(jìn)行支持性或無(wú)目的性的治療措施。4.持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱，病程較長(zhǎng)，疑有風(fēng)濕性疾病而目前又無(wú)法確診時(shí)，或檢查過(guò)程中全身情況有惡化趨勢(shì)者，有必要和理由進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性糖皮質(zhì)激素治療。5.對(duì)于高熱患者，除必要的物理方法降溫外，可短時(shí)應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥，此外，Naproxen（萘普生）只降低惡性疾病的發(fā)熱，而對(duì)感染性疾病無(wú)效，可用作鑒別診斷。誤診原因1.忽視或錯(cuò)誤評(píng)價(jià)主要和伴隨癥狀2.未充分注意社會(huì)和流行病學(xué)資料3.過(guò)分依賴“經(jīng)典熱型”4.忽視或錯(cuò)誤評(píng)價(jià)輕微發(fā)熱，尤其是對(duì)老年患者5.就診前的藥物治療掩蓋了真實(shí)病情6.錯(cuò)誤評(píng)價(jià)或過(guò)分相信血清學(xué)檢查結(jié)果7.錯(cuò)誤解釋或過(guò)分依賴影像學(xué)檢查結(jié)果8.臨床表現(xiàn)不典型的常見(jiàn)發(fā)熱性疾病器官或系統(tǒng)異常發(fā)現(xiàn)與不明原因發(fā)熱的關(guān)系（伴淋巴結(jié)腫大的不明原因發(fā)熱）一、淋巴結(jié)腫大在不明原因發(fā)熱診斷中的意義 一旦發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，應(yīng)查明下列問(wèn)題：1、淋巴結(jié)腫大涉及的范圍，局限性抑或全身性？2、淋巴結(jié)腫大的發(fā)展過(guò)程，急性經(jīng)過(guò)還是慢性經(jīng)過(guò)？3、淋巴結(jié)腫大的部位，4、淋巴結(jié)腫大的特性，包括大小、質(zhì)地、融合、移動(dòng)性和疼痛或觸痛等二、不明原因發(fā)熱患者淋巴結(jié)腫大的診斷思路 盡管淋巴結(jié)腫大對(duì)提示發(fā)熱病因有一定意義，但其本身對(duì)鑒別病因的價(jià)值有限，其真正的意義在于對(duì)腫大的淋巴結(jié)進(jìn)行活檢。器官或系統(tǒng)異常發(fā)現(xiàn)與不明原因發(fā)熱的關(guān)系（伴脾腫大的不明原因發(fā)熱）一、脾腫大在不明原因發(fā)熱診斷中的意義正常脾最大長(zhǎng)經(jīng)約11cm. 不明原因發(fā)熱患者手法觸診未觸及脾臟時(shí)，均應(yīng)行超聲檢查，如仍有疑問(wèn)可行CT檢查，以免遺漏脾腫大這一重要體征。二、不明原因發(fā)熱患者脾腫大的診斷思路脾腫大的原因大體上可分為系統(tǒng)性感染和非感染性系統(tǒng)性疾病兩大類。血液系統(tǒng)疾病尤其是惡性疾病在病程中常出現(xiàn)脾腫大，盡管有發(fā)熱，但因具有典型的血液學(xué)和骨髓學(xué)表現(xiàn)，臨床上很少成為不明原因發(fā)熱的原因。器官或系統(tǒng)異常發(fā)現(xiàn)與不明原因發(fā)熱的關(guān)系（伴肝臟異常的不明原因發(fā)熱）與脾臟一樣，肝臟異常在不明原因發(fā)熱的病因診斷中無(wú)特異性。其腫大的意義不及脾腫大顯得重要。與脾腫大不同的是，肝臟異常不只限于體積的腫大，還包括黃疸和肝功的損害。多種系統(tǒng)性疾病本身就可引起肝臟異常。此外，肝臟是最重要的藥物代謝器官，而發(fā)熱患者常接受多種藥物治療，所以肝功能損害也可能是藥物毒性的結(jié)果。不明原因發(fā)熱的總體處理原則診斷確立前的處理原則一、經(jīng)驗(yàn)性治療的使用和介入治療的時(shí)機(jī)1.對(duì)屬于一般人群的不明原因發(fā)熱患者，在經(jīng)過(guò)入院初期的集中檢查和觀察期后，如仍不能最終明確診斷，則可在再次對(duì)所獲取的全部臨床資料進(jìn)行仔細(xì)的分析和專業(yè)會(huì)診的基礎(chǔ)上，考慮開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療。包括兩個(gè)方面：一是處理發(fā)熱，二是針對(duì)可能的發(fā)熱病因治療。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，不明原因發(fā)熱的病因主要包括感染、風(fēng)濕性疾病和腫瘤，其中又以感染為最常見(jiàn)。因此，對(duì)病因的治療也主要集中在引起發(fā)熱的常見(jiàn)疾病上，特別是細(xì)菌感染性疾病和風(fēng)濕性疾病上。對(duì)經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素治療不明原因發(fā)熱病人一直存在爭(zhēng)議。原則上，不提倡這種做法。但對(duì)于有細(xì)菌感染高危因素者或?qū)τ刑崾拘韵到y(tǒng)表現(xiàn)者，可審慎考慮抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療。另一個(gè)在不明原因發(fā)熱中應(yīng)用抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療的例子是結(jié)核病。反對(duì)高度懷疑結(jié)核病又無(wú)禁忌的患者宜及時(shí)進(jìn)行試驗(yàn)性抗結(jié)核治療。在有效的聯(lián)合藥物的治療下，患者體溫有望在2周左右的時(shí)間出現(xiàn)明顯的下降。對(duì)懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者，只要有影像學(xué)如超生心動(dòng)圖的可以征象，即使無(wú)細(xì)菌學(xué)證據(jù)，也可以進(jìn)行抗生素治療。對(duì)確實(shí)判斷不清發(fā)熱是細(xì)菌感染還是風(fēng)濕性疾病所致的病人，可先給予抗生素治療，觀察3天左右后，如體溫仍不能有效的控制時(shí)，則可加用糖皮質(zhì)激素；如體溫出現(xiàn)預(yù)期性的下降，則支持風(fēng)濕性疾病或自身免疫性疾病的推測(cè)，待體溫穩(wěn)定后，可考慮撤?？股亍?duì)懷疑腫瘤性發(fā)熱的患者，原則上不允許采用經(jīng)驗(yàn)性抗腫瘤治療。2.對(duì)于特殊人群的不明原因發(fā)熱患者，采用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)應(yīng)區(qū)別對(duì)待，如對(duì)粒細(xì)胞缺乏的患者，極易發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染，而且感染進(jìn)展非常迅速，延誤治療可造成不可挽回的后果。因此，在獲得微生物學(xué)證據(jù)前，應(yīng)首先根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌感染的常見(jiàn)類型及耐藥情況給予經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療。應(yīng)用廣譜抗生素治療3-7天后仍然無(wú)效者，或起初有效爾后再出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，應(yīng)在積極尋找病因的同時(shí)，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌治療。此外，在廣譜抗生素治療無(wú)效時(shí)，還應(yīng)想到結(jié)核桿菌和病毒感染的可能。對(duì)粒細(xì)胞缺乏患者采用的經(jīng)驗(yàn)性治療原則一般也適用于其他原因引起的免疫缺陷患者。3.老年不明原因發(fā)熱患者也是一個(gè)特殊的群體，具有以下特點(diǎn)：（1）器官功能差，發(fā)熱可成為誘發(fā)多臟器衰竭的誘因，從而危及生命。（2）發(fā)熱反應(yīng)差，癥狀不典型，傾向于隱性感染。（3）表現(xiàn)為單純發(fā)熱者較多，可不出現(xiàn)器官/系統(tǒng)相應(yīng)的伴隨癥狀。（4）常同時(shí)患有多種疾病，且經(jīng)常同時(shí)服用多種藥物。與年輕患者相比，在老年不明原因發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)性治療中，不應(yīng)忽視基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿。┑闹委熀椭С种委煹淖饔?。應(yīng)注意經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療的應(yīng)用。二、發(fā)熱的處理原則在臨床實(shí)踐中，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為體溫超過(guò)39時(shí)，應(yīng)采取干預(yù)措施。臨床退熱治療主要從兩方面著手：一是應(yīng)用降溫藥物調(diào)節(jié)體溫調(diào)定點(diǎn)；二是應(yīng)用物理方法促進(jìn)熱量的釋放。除退熱措施外，對(duì)發(fā)熱的處理原則還應(yīng)包括停用可疑及不必要的藥物。不明原因發(fā)熱的總體處理原則診斷確立后的處理原則抗菌藥物聯(lián)合用藥的指征病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，兩種或兩種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病等由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少聯(lián)合用藥時(shí)易選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合；聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合2001年的阿姆斯特丹會(huì)議在大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，正式提出了針對(duì)危重患者嚴(yán)重感染的降階梯治療策略。危重患者的定義為：1.已經(jīng)出現(xiàn)器官或系統(tǒng)功能不全者，2.潛在發(fā)生器官或功能不全者，3.病情呈急 性但為可逆性者。嚴(yán)重感染指重度膿毒癥。降階梯抗感染概念主要由三部分組成：1.起始階段，即用適當(dāng)?shù)膹V譜抗菌素進(jìn)行“重錘猛擊”，此屬降階梯治療的核心，選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌，不要有所保留；2.根據(jù)臨床療效和微生物檢查結(jié)果進(jìn)行再評(píng)價(jià)；3.根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果調(diào)整抗感染方案；情況允許時(shí)再降級(jí)換用窄譜抗生素。值得指出的是：降階梯治療的對(duì)象為嚴(yán)重感染的危重患者，無(wú)論對(duì)社區(qū)還是院內(nèi)感染都應(yīng)該對(duì)患者感染病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分期、分層和分級(jí)，根據(jù)不同情況制定個(gè)體化的治療方案，治療不足和治療過(guò)分均屬于不適當(dāng)治療。長(zhǎng)期發(fā)熱的病因診斷方法（一）感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱(,),其定義為發(fā)熱持續(xù)23周以上,體溫38 5,經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍未能明確診斷者。的原因復(fù)雜,但可概括為感染、結(jié)締組織病、血液病及惡性腫瘤四大類。感染仍是最常見(jiàn)、最重要的原因。根據(jù)近年我科不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱110例臨床分析顯示,感染性疾病占病因的52 7%,其中細(xì)菌性感染47例包括傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥和腹腔膿腫等,而結(jié)核病占感染性疾病的46 6%,且以肺外結(jié)核居多(占結(jié)核病的2/3);其次病毒和其它既往不常見(jiàn)的病原體如伯氏疏螺旋體和、阿米巴和真菌等引起的感染也可表現(xiàn)為,值得注意。近年來(lái)結(jié)核病有增多趨勢(shì),尤其是老年人,臨床表現(xiàn)多種多樣,很不典型。結(jié)核病,特別是肺外結(jié)核如深部淋巴結(jié)結(jié)核、肝結(jié)核、脾結(jié)核、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核、血型播散性結(jié)核及脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn)復(fù)雜,在長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱中占相當(dāng)比重,應(yīng)予重視。詳細(xì)詢問(wèn)病史和全面細(xì)致的體檢可能提供一定線索,抓住可疑陽(yáng)性線索,一追到底是明確診斷的關(guān)鍵。結(jié)核病一般起病緩慢,以長(zhǎng)期低熱為主,每于午后或傍晚開(kāi)始低熱,次晨體溫可降至正常;可伴乏力、盜汗及消瘦等癥狀。或無(wú)明顯不適,但體溫不穩(wěn),常于活動(dòng)后出現(xiàn)低熱。部分患者可有間歇性高熱,或病情進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)高熱,呈稽留熱或弛張熱型。盡管患者高熱,但一般情況相對(duì)良好,有別于一般細(xì)菌性感染或惡性病變發(fā)熱患者的消耗和極度衰弱?；颊咧車准?xì)胞計(jì)數(shù)可正常,-球蛋白比例增高,血沉常增快,結(jié)核菌素()試驗(yàn)可呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。然而,試驗(yàn)陰性并不能排除結(jié)核,特別是血行播散性肺結(jié)核。其早期線胸片可正常,李龍蕓等總結(jié)整理19531997年中華內(nèi)科雜志124例發(fā)熱病例的臨床病理討論報(bào)道,7例經(jīng)尸檢證實(shí)肺內(nèi)有血型播散性肺結(jié)核者中有4例生前胸片正常,生前作肝活檢常有助診斷。該組14例結(jié)核病患者,僅1例生前診斷與尸檢相符,余13例均誤診,值得注意。肺結(jié)核及頸淋巴結(jié)核一般不難診斷,可經(jīng)線胸相、痰查抗酸桿菌及淋巴結(jié)活檢確診。脊柱結(jié)核好發(fā)于下胸腰椎,患者常訴腰痛或髖部疼痛,活動(dòng)后加重,平臥位亦不減輕,下胸腰椎正側(cè)位相可發(fā)現(xiàn)椎體呈楔形變,若陰性,高度疑及本病者應(yīng)作下胸腰椎的掃描以助診斷。肝脾結(jié)核很難診斷,一般需要病理證實(shí),試驗(yàn)性抗癆治療很難短期奏效。臨床上遇不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱伴進(jìn)行性肝脾腫大,持續(xù)性肝區(qū)疼痛、壓痛者應(yīng)警惕肝結(jié)核的可能性,如伴貧血,球蛋白增加,堿性磷酸酶增高及血沉增快者,應(yīng)行肝穿刺活組織檢查;必要時(shí)在腹腔鏡直視下作活檢。對(duì)經(jīng)皮肝穿刺和(或)腹腔鏡檢查陰性不能確診的肝占位,且患者一般狀態(tài)較好、乙肝標(biāo)記陰性者,應(yīng)及早剖腹探查確診。脾結(jié)核可以及脾腫大為主要表現(xiàn),發(fā)熱伴左上腹不適者應(yīng)作腹部超或掃描,有時(shí)可發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)占位病變,因脾結(jié)核或脾型淋巴瘤單憑臨床表現(xiàn)和影像學(xué)鑒別有一定困難,12個(gè)月試驗(yàn)性抗結(jié)核治療亦難奏效,及時(shí)剖腹探查有幫助診斷的作用,脾腫大者尚有治療意義?？傊?并腹內(nèi)腫塊者應(yīng)及早剖腹探查。值得注意的是,結(jié)核病尚可有變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn),可有游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛及下肢結(jié)節(jié)紅斑和發(fā)熱,水楊酸制劑無(wú)效,仔細(xì)檢查或詢問(wèn)既往有無(wú)結(jié)核病史,胸片發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶或試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性提示結(jié)核,給予試驗(yàn)性抗結(jié)核治療可奏效。無(wú)反應(yīng)性結(jié)核常見(jiàn)于嚴(yán)重免疫抑制患者,可出現(xiàn)高熱、骨髓抑制或類白血病反應(yīng),應(yīng)予重視。對(duì)可疑患者應(yīng)及早行肝、脾、淋巴結(jié)活檢傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、膈下膿腫或肝膿腫也是的常見(jiàn)病因。長(zhǎng)期發(fā)熱而白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減低,特別是夏秋季節(jié)發(fā)熱、脾大伴肝功能異常和腹瀉、腹脹者應(yīng)多次作血培養(yǎng)檢查,如血、骨髓、糞便分離到傷寒桿菌可確診傷寒。病程中動(dòng)態(tài)觀察肥達(dá)反應(yīng)的“”抗體和“”抗體的凝集效價(jià),恢復(fù)期有4倍以上升高者有輔助診斷意義。感染性心內(nèi)膜炎典型者診斷多無(wú)困難。但對(duì)原無(wú)基礎(chǔ)心臟病又無(wú)明顯心臟雜音者診斷較為困難。臨床上反復(fù)短期用抗生素,反復(fù)發(fā)熱,用藥后熱退者應(yīng)警惕本病的可能性。尤其應(yīng)仔細(xì)聽(tīng)診心臟有無(wú)雜音及雜音的動(dòng)態(tài)變化,注意患者有無(wú)不能解釋的進(jìn)行性貧血、脾腫大、鏡下血尿及淤點(diǎn)淤斑等栓塞現(xiàn)象。擬診者在抗菌藥物應(yīng)用前應(yīng)多次抽血行血培養(yǎng)。及時(shí)作經(jīng)體表二維超聲心動(dòng)圖檢查,對(duì)探測(cè)贅生物的部位、大小、數(shù)目及形態(tài)均具診斷意義。必要時(shí)經(jīng)食道作二維超聲心動(dòng)圖,能檢出11 5的贅生物,且不受機(jī)械瓣回聲的影響,其檢出贅生物的陽(yáng)性率達(dá)90%95%,明顯優(yōu)于經(jīng)體表二維超聲心動(dòng)圖。腹腔內(nèi)膿腫是常見(jiàn)病因,尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見(jiàn)。肝膿腫如膿腫位于深部,肝腫大不明顯,局部體征輕微或缺如而以為主要表現(xiàn)時(shí),易誤診?；颊叨嘤醒鍓A性磷酸酶增高,肝酶異常和膽紅素增高,仔細(xì)查體仍可發(fā)現(xiàn)肝區(qū)扣壓痛。細(xì)菌性肝膿腫患者毒血癥狀重,多表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、弛張高熱,肝區(qū)脹痛等,易并發(fā)中毒性休克,周圍血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高,腹部超可見(jiàn)多發(fā)液性暗區(qū),早期可見(jiàn)低回聲區(qū)內(nèi)有點(diǎn)狀回聲增強(qiáng)。腹部掃描對(duì)肝膿腫的診斷率達(dá)90%97%。超或掃描指導(dǎo)下診斷性穿刺獲膿液可確診。此外,本病可繼發(fā)于敗血癥,血培養(yǎng)可分離到金黃色葡萄球菌或大腸桿菌及其它革蘭陰性桿菌。阿米巴肝膿腫以單發(fā)膿腫居多,毒血癥較輕,穿刺抽出巧克力色膿液和法檢測(cè)血清阿米巴抗體有助診斷。膈下膿腫往往繼發(fā)于潰瘍病或闌尾炎穿孔基礎(chǔ)上或腹腔手術(shù)后,患者有高熱等毒血癥狀,下胸或上腹部疼痛,可有胸腔積液或下葉肺不張等表現(xiàn),胸腹部聯(lián)合掃描是診斷膈下膿腫的較好診斷方法,在超或引導(dǎo)下行穿刺獲膿液可確診。病毒性疾病一般病程自限,病毒和巨細(xì)胞病毒感染可作為的病因,診斷主要依據(jù)為分離到病毒,或血清學(xué)相應(yīng)抗原或特異性抗體檢測(cè)?；颊卟l(fā)機(jī)會(huì)感染時(shí)也可表現(xiàn)為,重視病史并檢測(cè)抗體有助診斷。此外,對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者若出現(xiàn)不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱時(shí)尚應(yīng)除外深部真菌病,如合并粘膜念珠菌病時(shí)更應(yīng)注意檢查心臟和肺部,根據(jù)相關(guān)臨床癥狀采集痰、尿或血標(biāo)本作真菌培養(yǎng)以助診斷。長(zhǎng)期發(fā)熱的病因診斷方法（二）可致發(fā)熱的血液病發(fā)熱待查是臨床上常見(jiàn)且棘手的難題。某些血液病本身可致發(fā)熱,應(yīng)予重視。1溶血性貧血溶血性貧血可致低或中度發(fā)熱,罕見(jiàn)高熱。機(jī)制可能與紅細(xì)胞破壞及引起溶血的原發(fā)病(如結(jié)締組織疾患等)有關(guān)。常見(jiàn)發(fā)熱的溶血性貧血有血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合征、其它血管內(nèi)溶血及自身免疫性溶血性貧血等。溶血性貧血引起的發(fā)熱合并貧血及溶血表現(xiàn),且隨著溶血被控制體溫漸恢復(fù)正常。瘧疾引起的溶血性貧血可致高熱(39以上)、寒戰(zhàn)、大汗等。2惡性組織細(xì)胞增生癥(惡組)該病多伴高熱,可持續(xù),可不規(guī)則?？股乜刂茻o(wú)效,部分病例對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素有反應(yīng)。惡組致高熱的機(jī)制不詳。此類高熱有惡組的表現(xiàn),如肝脾淋巴結(jié)大、黃疸、消瘦、腹水、血細(xì)胞減少,骨髓出現(xiàn)惡組細(xì)胞。3反應(yīng)性噬血細(xì)胞綜合征該病致發(fā)熱與惡組類似。但在本質(zhì)上屬良性病。一般支持治療適當(dāng),疾病呈自限性,發(fā)熱可隨血象改善而消失;若是感染引起的反應(yīng)性噬血細(xì)胞增多,發(fā)熱往往與感染有關(guān)?？刂聘腥?則控制發(fā)熱。4淋巴瘤淋巴瘤可致高熱、不規(guī)則熱。也對(duì)抗生素?zé)o反應(yīng)。腎上腺皮質(zhì)激素和化療效佳。此類發(fā)熱合并淋巴瘤的表現(xiàn),如淺表或深部淋巴結(jié)腫大、縱隔增寬、肝脾大或胃腸浸潤(rùn)表現(xiàn)、皮膚浸潤(rùn)表現(xiàn),可通過(guò)病理查到淋巴瘤細(xì)胞。部分患者發(fā)展為淋巴瘤白血病期,可見(jiàn)外周血和骨髓中出現(xiàn)瘤細(xì)胞。5急性非淋巴細(xì)胞白血病7型該型白血病以原始、幼稚巨核細(xì)胞惡性增生為主,可合并急性骨髓纖維化,伴高熱,用抗生素?zé)o效,外周血及骨髓內(nèi)可出現(xiàn)大量原始幼稚巨核細(xì)胞和纖維組織,預(yù)后差,化療后,體溫可有一定程度改善。完全緩解病人,體溫可正常。6出血性疾病各類血液病合并腦出血,可致“中樞性發(fā)熱”,深部血腫可有“吸收熱”。7嗜酸粒細(xì)胞增多癥良、惡性嗜酸粒細(xì)胞增多癥均可合并發(fā)熱,機(jī)制不清。多對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)好8骨髓壞死無(wú)論何種原因?qū)е碌墓撬鑹乃?均可引起發(fā)熱,甚至高熱。原因可能與引起骨髓壞死的原發(fā)病有關(guān),也與異常免疫及壞死組織吸收熱有關(guān)。該類發(fā)熱很難控制。多預(yù)后不良。9血液病治療相關(guān)性發(fā)熱惡性血液病化療,特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治,可引起化療刺激性血管炎和腦脊膜炎,進(jìn)而發(fā)熱;輸血及血液制品、生物制品的應(yīng)用,可因熱源而致免疫性發(fā)熱。10血液病合并感染性發(fā)熱很常見(jiàn),控制感染使用抗生素也可致“抗生素?zé)帷?。總?相當(dāng)部分血液病可致發(fā)熱。掌握此類發(fā)熱的特征、可能機(jī)制、伴隨表現(xiàn),將其與其它疾病引起的發(fā)熱